Повреждения груди отличаются разнообразием как по лока­лизации, так и по степени тяжести. При любом повреждении гру­ди возникает расстройство внешнего дыхания: нарушаются его глубина и ритм.

Закрытые

Различные по тяжести нарушения внешнего дыхания сопро­вождаются расстройством сердечно-сосудистой деятельности, причем нередко развивается тяжелый синдром легочно-сердечной

недостаточности.

Для развития тяжелых, опасных для жизни повреждений груди имеются анатомо-физиологические предпосылки: легкая ранимость плевральных листков, высокая рецепторная чувстви­тельность плевры и корня легкого, отрицательное внутриплевральное давление, развитая сосудистая сеть в самом легком и грудной стенке. Следовательно, патофизиологические нарушения внешнего дыхания при травме груди связаны с морфологи­ческими изменениями, происходящими в грудной стенке, плев­ральной полости и легких. Даже сравнительно легкая травма грудной стенки, сопровождаемая только кровоизлияниями в подкожную клетчатку, мышцы (в том числе межреберные), нарушает глубину и ритм дыхания. Болевые ощущения приводят к ограничению экскурсии грудной клетки и, следовательно, лег­ких. Более значительные расстройства дыхательной функции наблюдаются при множественных переломах ребер, когда нару­шается каркасность грудной клетки; движения ее на пораженной стороне носят парадоксальный характер, что существенно влияет на легочную вентиляцию.

Среди всех больных с травмами в мирное время постра­давшие с повреждением груди составляют около 10 % и зани­мают 3-е место в структуре травм, причем закрытые повреж­дения значительно превалируют над открытыми (1:10). Целесо­образно классифицировать закрытые и открытые повреждения

груди.

По степени тяжести закрытые повреждения груди разделяют на три группы: легкие, средней тяжести и тяжелые. Поврежде­ния, не сопровождающиеся расстройствами дыхания и сердечной деятельности (частота дыхания не превышает 25 в 1 минуту), относят к легким. Повреждения груди, которые влекут за собой функциональные расстройства дыхания и кровообращения (час­тота дыхания 25—30 в минуту, тахикардия), относят к средней тяжести. Тяжелыми считают повреждения, сопровождающиеся глубокими расстройствами дыхания и кровообращения (частота дыхания 35 и более в минуту, резкая тахикардия).

Ушиб мягких тканей относится к легким повреждениям груди. Если ушиб сопровождается обширным кровоизлиянием (так называемая расслаивающая гематома), то он может быть отне­сен к повреждениям средней тяжести и даже тяжелым. При ушибе мягких тканей груди необходимо убедиться в отсутствии каких-либо внутригрудных повреждений, в частности ушиба лег­кого (внутрилегочная гематома, гематома средостения), которые могут наблюдаться и при ушибе груди без повреждения ребер, часто не распознаются. Ушибы мягких тканей груди клинически проявляются болезненной припухлостью в области травмы. Болезненность усилива­ется при давлении на место ушиба, движении, а также глубоком вдохе вследствие кровоизлияния в межреберные мышцы.

Переломы ребер

Среди всех закрытых травм груди наблюдаются в 67 % случаев. До 15-летнего возраста перелом ребер благодаря их гибкости и эластичности встречается редко. Наиболее часто пере­ломы возникают после 40 лет, причем в более пожилом возрасте ребро может сломаться даже при легкой травме. Чаще наблю­даются переломы IV—VII ребер. Верхние ребра покрыты толстым слоем мышц и костями плечевого пояса, а нижние обладают большей эластичностью благодаря значительной длине их хря­щевой части. Наиболее частая локализация переломов ребер — задняя и средняя подмышечные линии.

При прямом механизме повреждения на участке приложения механической силы ребро или несколько ребер прогибаются внутрь, в сторону грудной полости. При этом часто происходят разрыв пристеночной плевры и повреждение легкого.

При непрямом механизме повреждения ребер грудная клетка деформируется (уплощается), а ребра ломаются по обе стороны от прямого воздействия силы. Такой механизм травмы наблюда­ется при сжатии груди между двумя плоскостями (например, между бортом автомашины и стеной, при сдавлении груди тяже­лым грузом — бревном, колесом автомашины и др.). При таком воздействии происходят множественные переломы ребер.

Чрезвычайно тяжело протекают двойные переломы ребер — так называемые окончатые (створчатые) переломы, при которых ребра ломаются на одной стороне в двух местах. Образуется флотирующий «реберный клапан» и возникает парадоксальное его движение: при вдохе, когда грудная клетка расширяется, «реберный клапан», потерявший связь с грудной клеткой, втя­гивается внутрь, как бы западая, вследствие отрицательного дав­ления в плевральной полости и, наоборот, при выдохе грудная клетка спадается, а «реберный клапан» выпячивается . Это парадоксальное движение «реберного клапана» соответ­ственно передается на легкое, нарушая его нормальную функ­цию. Чем больше размер «окна» и чем оно мобильнее, тем резче извращается вентиляционная функция и тем тяжелее состояние больного. Имеет значение и локализация «окна». Более благо­приятно протекают двойные переломы ребер на задней повер­хности грудной клетки, где мышечный слой и положение боль­ного на спине создают естественную иммобилизацию «реберного окна».

Переломы ребер с обеих сторон грудной клетки называются двусторонними. Они приводят к еще более значительной потере каркасности грудной клетки, чем при множественных и двойных

переломах ребер. При этом наступают крайне тяжелые расстрой­ства дыхания, выраженное кислородное голодание, чаще разви­вается плевропульмональный шок.

Перелом ребер нередко сопровождается повреждением плевры, легкого, а также кровеносных сосудов легкого и груд­ной стенки. Образуются пневмоторакс и гемоторакс, или гемо-

пневмоторакс.

Повреждение внутренних органов груди при переломах 1—2 ребер наблюдаются приблизительно у 12 % больных, 3—4 ре­бер — около 35 %, 6—8 — у 80 %; при переломах от 10 ребер и более внутренние органы повреждаются у 100 % больных. Клинически повреждения ребер проявляются болевыми лока­лизованными ощущениями различной интенсивности. Боли носят характер тупых в покое, острых и режущих — на высоте вдоха. Они усиливаются при глубоком дыхании, кашле, натуживании. Экскурсия грудной клетки на стороне поражения ограничена из-за болей. На месте перелома могут быть припухлость и гематома. Пальпация области перелома резко болезненна; иног­да можно определить место перелома в виде уступа. В случае повреждения пристеночной плевры и легкого в области перелома возможно возникновение кровохарканья и эмфизема мягких тка­ней в области перелома. При осторожном сжатии груди между ладонями в стороне от поврежденного участка возникают боли, отраженные от области перелома ребра. Выявлять крепитацию отломков ребра не следует. Сравнительную перкуссию выполняют для определения воздуха (тимпанит) и жидкости (притупление) в плевральной полости. Аускультативно определяют, как прово­дится дыхание, функционирует ли легкое, наличе хрипов, шума,

трения плевры.

Диагноз ушиба грудной клетки и перелома ребер, как пра­вило, не представляет особых трудностей. Сложнее установить наличие пневмоторакса, гемоторакса, ушиба лргкрго (внутри-легочная гематома) или сердца. Диагностику Перелома ребер, повреждения легкого (пневмоторакс, гемоторакс) в значительной степени облегчает рентгенологическое исследование, поэтому при травме груди оно обязательно.