1 Чувствительная и двигательная иннервация глаза.
Двигательная иннервация– 3 (глазодвигательный), 4 (блоковый нерв), 6 (отводящий), 7 (лицевой) пары черепных нервов.
Чувствительная– n. ophthalmicus, n. maxillaries.
Глазодвигательный н- верхняя, внутренняя и нижняя прямые глазодвигательные мышцы, нижняя косая глазодвигательная мышца, мышца поднимающая верхнее веко.
иннервируют мышцу сфинктера зрачка. ресничная мышца.
Через верхнюю глазничную щель глазодвигательный нерв проходит в глазницу, где делится на верхнюю и нижнюю ветвь.
Блоковый нерв: Двигательное ядро. На дне сильвиева водопровода. В глазницу проникает через верхнюю глазничную щель. Иннервирует – верхнюю косую мышцу.
Отводящий нерв: ядро в варолиевом мосту на дне ромбовидной ямки. Через верхнюю глазничную щель. Иннервирует наружную прямую мышцу.
Лицевой нерв: смешанный. Двигательное ядро на дне 4 желудочка. Входит в лицевой канал височной кости. Круговая мышца глаза. Промежуточный нерв – слезная железа.
Тройничный нерв: смешанный. Чувствительная и трофическая иннервация ресничного тела и роговицы и перилимбальной конъюнктивы. Симпатическая иннервация – дилататор зрачка.
Слезный нерв – слезная железа и конъюнктива.
Отслойка сетчатки (этиология, диагностика, принципы лечения).
отделение слоя палочек и колбочек, т. е. нейроэпителия, от пигментного эпителия сетчатки, обусловленное скоплением жидкости между ними.
Нарушается питание наружных слоев сетчатки, что приводит к быстрой потере зрения.
Различают дистрофическую, травматическую и вторичную отслойку сетчатки.
Дистрофическая возникает в связи с разрывом сетчатки, через который под нее проникает жидкость из стекловидного тела.
Травматическая развивается вследствие прямой травмы глазного яблока — контузии или проникающего ранения.
Вторичная является следствием различных заболеваний глаза: новообразований хориоидеи и сетчатки, увеитов и ретинитов, цистицеркоза, сосудистых поражений, кровоизлияний, диабетической и почечной ретинопатии, тромбозов центральной вены сетчатки и ее ветвей, ретинопатии недоношенных и при серповидно-клеточной анемии, ангиоматоза Гиппеля — Линдау, ретинита Коатса и др.
Формы:
Решетчатая дистрофия.
Разрывы сетчатки. Дырчатые разрывы чаще всего сочетаются с решетчатой и кистевидной дистрофией, а разрывы с крышечкой и клапанные, как правило, обусловлены витреоретинальной тракцией, задней отслойкой стекловидного тела, его ретракцией и кровоизлияниями и являются второй после решетчатой дистрофии причиной возникновения отслойки сетчатки.
Патологическая гиперпигментация
Кистевидная дистрофия сетчатки
Офтальмоскопически кисты
Ретиношизис — расслоение сетчатки — возникает как следствие пороков ее развития или дистрофических процессов.
Хориоретинальная атрофия имеет вид атрофических фокусов с пигментированной каймой.
Смешанные формы обусловлены сочетанием перечисленных выше видов дистрофий.
Диагностика:
бинокулярная офтальмоскопия, биомикроскопию с помощью положительных линз и трехзеркальной линзы Гольдмана, при необходимости в сочетании с поддавливанием склеры (склерокомпрессия).
Клиническая картина при отслойке сетчатки складывается из субъективных и объективных симптомов.
появление скотом, т. е. выпадений в поле зрения
ощущения "вспышек и молний" (фотопсии), искривления предметов (метаморфопсии), плавающие помутнения.
Должны быть проведены периметрия, биомикроскопия стекловидного тела и сетчатки, непрямая
(лучше бинокулярная) офтальмоскопия. При затруднениях в диагностике и выборе оптимального метода лечения полезна оценка энтоптических феноменов, склерокомпрессия, использование ультразвукового и электрофизиологического исследований.
Офтальмоскопически отслойка сетчатки проявляется исчезновением на том или ином протяжении глазного дна нормального красного рефлекса, который в зоне отслойки становится серовато-беловатым, а сосуды сетчатки — более темными и извитыми, чем обычно.
Хирургическое лечение отслойки сетчатки имеет цель блокировать разрывы сетчатки и устранить витреоретинальные сращения, оттягивающие сетчатку в полость стекловидного тела.
Поражения глаз радиацией (виды, диагностика, прогноз).
Ионизирующее излучение (гамма, бета, альфа). Тепловое излучение – ЭМ.
Наиболее уязвимой для радиации частью глаза является хрусталик. Погибшие клетки становятся непрозрачными, а разрастание помутневших участков приводит сначала к катаракте, а затем и к полной слепоте. Чем больше доза, тем больше потеря зрения.
Помутневшие участки могут образоваться при дозах облучения 2 Гр и менее.
Более тяжелая форма поражения глаза – прогрессирующая катаракта – наблюдается при дозах около 5 Гр.
Дозы от 0,5 до 2 Гр, полученные в течение 10-20 лет, приводят к увеличению плотности и помутнению хрусталика.
Билет 24
Костные стенки глазницы и соседствующие с ней образования.
Имеет форму усеченной четырехгранной пирамиды, обращенной вершиной в сторону черепа под углом 45° к сагиттальной плоскости.
Наружная стенка образована скуловой, отчасти лобной костью и большим крылом клиновидной кости. Эта стенка отделяет содержимое глазницы от височной ямки.
Верхняя стенка глазницы - лобной костью, в толще которой, как правило, имеется пазуха, и отчасти (в заднем отделе) — малым крылом клиновидной кости; граничит с передней черепной ямкой, и этим обстоятельством определяется тяжесть возможных осложнений при се повреждениях.
На внутренней поверхности глазничной части лобной кости, у ее нижнего края, имеется небольшой костный выступ, к которому крепится сухожильная петля. Через нее проходит сухожилие верхней косой мышцы, которая после этого резко меняет направление своего хода. В верхненаружной части лобной кости имеется ямка слезной железы.
Внутренняя стенка образована очень тонкой костной пластинкой — решетчатой кости. Спереди к ней примыкают слезная кость с задним слезным гребнем и лобный отросток верхней челюсти с передним слезным гребнем, сзади — тело клиновидной кости, сверху — часть лобной кости, а снизу — часть верхней челюсти и небной кости.
Между гребнями слезной кости и лобного отростка верхней челюсти имеется углубление — слезная ямка, в которой находится слезный мешок. Внизу эта ямка переходит в носослезный канал, находящийся в стенке верхнечелюстной кости. Он содержит носослезный проток. Вследствие своей хрупкости медиальная стенка глазницы легко повреждается даже при тупых травмах с развитием эмфиземы век (чаще) и самой глазницы (реже).
Нижняя стенка глазницы является одновременно и верхней стенкой верхнечелюстной пазухи. Эта стенка образована главным образом глазничной поверхностью верхней челюсти, отчасти также скуловой костью и глазничным отростком небной кости.
Начинается же нижняя стенка глазницы от костной стенки, чуть латеральное входа в носослезный канал.
У вершины в стенках глазницы имеется несколько отверстий и щелей, через которые в ее полость проходит ряд крупных нервов и кровеносных сосудов.
1. Костный канал зрительного нерва - соединяет ее полость со средней черепной ямкой. Через этот канал в глазницу входят зрительный нерв и глазпая артерия.
2. Верхняя глазничная щель. Образована телом клиновидной кости и ее крыльями, соединяет глазницу со средней черепной ямкой. В глазницу проходят три основные ветви глазного нерва — слезный, носоресничный и лобный нервы, а также стволы блокового, отводящего и глазодвигательного нервов. Через эту же щель ее покидает верхняя глазная вена.
При повреждениях этой области развивается характерный симптомокомплекс: полная офтальмоплегия, т. е. обездвиженпость глазного яблока, опущение (птоз) верхнего века, мидриаз, снижение тактильной чувствительности роговицы и кожи век, расширение вен сетчатки и небольшого экзофтальма. Однако "синдром верхней глазничной щели" может быть выражен не полностью, когда повреждены не все, а лишь отдельные нервные стволы, проходящие через эту щель.
3. Нижняя глазничная щель. Образована нижним краем большого крыла клиновидной кости и телом верхней челюсти, обеспечивает сообщение глазницы с крылонебной (в задней половине) и височной ямками. Через нее глазницу покидает одна из двух ветвей нижней глазной вены (другая впадает в верхнюю глазную вену), анастомозируюшая затем с крыловидным венозным сплетением, а входят нижнеглазничные нерв и артерия, скуловой нерв Первая ветвь тройничного нерва и глазничные ветви крылонебного узла.
4. Круглое отверстие находится в большом крыле клиновидной кости. Оно связывает среднюю черепную ямку с крылонебной. Через это отверстие проходит вторая ветвь тройничного нерва, от которой в крылонебной ямке отходит подглазничный нерв, а в нижневисочной — скуловой нерв. Оба нерва затем проникают в полость глазницы (первый поднадкостничио) через нижнюю глазнич-ную щель.
5. Решетчатыс отверстия на медиальной стенке глазницы, через которые проходят одноименные нервы (ветви носореспичного нерва), артерии и вены.
Кроме того, в большом крыле клиновидной кости имеется еще одно отверстие — овальное, соединяющее среднюю черепную ямку с подвисочной. Через него проходит третья ветвь тройничного нерва, но она не принимает участия в иннервации органа зрения.
Кератиты (классификация, общая симптоматология, диагностика, принципы лечения).
Воспалительные заболевания роговицы.
Классификация кератитов.
К экзогенным относят:
• бактериальные, в том числе посттравматические и связанные с заболеваниями придатков глаза (конъюнктивы, век и слезных органов);
• вирусные (аденовирусный эпидемический кератоконъюнктивит, трахоматозный паннус;
• грибковые (актиномикоз, аспергиллез).
эндогенные:
• инфекционные, вызванные специфическими инфекциями (сифилис, туберкулез, бруцеллез, малярия, лепра и др.);
• вирусные (герпетические, эпидемический кератоконъюнктивит, коревые, оспенные);
• нейрогенные (нейропаралитический, рецидивирующая эрозия роговицы);
• авитаминозные и гиповитаминозные;
• невыясненной этиологии (розацеа-кератит, рецидивирующая эрозия, нитчатый кератит).
Клиника. Роговичный синдром – светобоязнь, блефороспазм, слезотечение.
Периконеальная инъекция (покраснение глаза), воспалительная инфильтрация.
Некроз тканей в центральной части инфильтрата, эрозирование (до передней мембраны), изъязвление ( с поражение передней мембраны).
Края язвы сглаживаются, дно заполняется белесной рубцовой тканью.
Исходы: помутнения
– облачко – токое полупрозрачное ограниченное помутнение сероватого цвета;
- пятно – более плотное ограниченное помутнение беловатого цвета;
- бельмо – плотный толстый непрозрачный рубец роговицы белого цвета.
Диагностика. Роговица доступна осмотру, поэтому не требуются сложные исследования, к тому же при кератите имеются характерные субъективные и объективные симптомы.
Перикорнеальная инъекция сосудов в сочетании с роговичным синдромом всегда указывает на наличие воспаления в переднем отрезке глаза.
Необходимо провести дифференциальную диагностику между кератитом и иридоциклитом. Если в роговице нет помутнений, она гладкая, блестящая, сферичная и не нарушена ее чувствительность, кератит исключают. Труднее разобраться, если в этом глазу уже был кератит. Старое помутнение отличается от свежего очага воспаления тем, что оно имеет четкие границы, не выбухает, а, наоборот, может быть тоньше окружающих участков роговицы, имеет гладкую, блестящую поверхность, пронизано вялыми, полузапустевшими сосудами, отсутствует перикорнеалъная инъекция сосудов.
При поверхностных кератитах с открытой, эрозированной поверхностью всегда требуется экстренная помощь.
Лечение: ИК-лазер среднего диапазона, УФ-лазер. Фторхинолоны.
Контактная линза (силикон гидрогеновая), чтобы снять роговичный синдром.
Билет 25
Методы исследования цвето- и светоощущения. Их анатомический субстрат.
Методы исследования цветоощущения:
Таблицы Рабкина. Нормальный трихромат прочитает все 25 таблиц, аномальный трихромат типа С — более 12, дихромат — 7-9.
Пороговые таблицы Юстовской – для определения порогов цветоразличия (цветосилы), позволяет способность определить минимальные различия в тонах двух цветов.
Диагностические таблицы построены по принципу уравнения кружочков разного цвета по яркости и насыщенности. С их помощью обозначены геометрические фигуры и цифры ("ловушки"), которые видят и читают цветоаномалы. В то же время они не замечают цифру или фигурку, выведенную кружочками одного цвета. Следовательно, это и есть тот цвет, который не воспринимает обследуемый. Во время исследования пациент должен сидеть спиной к окну. Врач держит таблицу на уровне его глаз на расстоянии 0,5—1 м. Каждая таблица экспонируется 5 с. Дольше можно демонстрировать только наиболее сложные таблицы.
Выявленные нарушения цветоощущения оценивают по таблице как цветослабость 1, II или III степени.
Протодефицит – красный
Дейтеродефицит – зеленый
Тритодефицит – синий
Дихромазия – цветослепота.
Иридоциклиты (этиология, клиника, диагностика, принципы лечения).
Воспалительный процесс в переднем отделе сосудистого тракта может начаться с радужки (ирит) или с ресничного тела (циклит). В связи с общностью кровоснабжения и иннервации этих отделов заболевание переходит с радужки на ресничное тело и наоборот — развивается иридоциклит.
Эндогенные иридоциклиты. Разделяют на
инфекционные,
инфекционно-аллергические,
аллергические,
аутоиммунные
развивающиеся при других патологических состояниях организма, в том числе при нарушениях обмена.
Грибковые паразитарные
Экзогенные иридоциклиты. Причины – контузии, ожоги, травмы, которые нередко сопровождаются внедрением инфекции.
По клинической картине воспаления различают серозные, экссудативные, фибринозные, гнойные и геморрагические иридоциклиты, по характеру течения — острые и хронические, по морфологической картине — очаговые (гранулематозные) и диффузные (негранулематозные) формы воспаления. Очаговая картина воспаления характерна для гематогенного метастатического внедрения инфекции.
Из-за медленного кровотока
Клиника. Основные проявления — нарушение микроциркуляции с образованием фибриноидного набухания сосудистой стенки. В очаге гиперергической реакции отмечаются
отек,
фибринозная экссудация радужки и ресничного тела,
плазматическая лимфоидная или полинуклеарная инфильтрация.
Острые иридоциклиты. Заболевание начинается внезапно.
резкая боль в глазу, иррадиируюшая в соответствующую половину головы, и боль, возникающая при пальпации в зоне проекции цилиарного тела.
Ночью боли усиливаются вследствие застоя крови и сдавления нервных окончаний.
Светобоязнь, слезотечение, затруднения при открывании глаз. (блефароспазм)
Легкий отек век.
Перикорнеальная инъекция сосудов.
В передней камере глаза – гипопион, гифема – кровь, фибрин.
Наличиие преципитатов на задней поверхности роговицы.
Радужка меняет цвет и рисунок, бомбаж радужки,
Зрачок сужен.
Снижена острота зрения.
Основные принципы лечения.
первая помощь направлена на максимальное расширение зрачка. Закапывают 1 % раствор атропина сульфата 3—6 раз в день. При воспалении продолжительность действия мидриатиков во много раз меньше, чем в здоровом глазу.
Для усиления эффекта за веко закладывают узкую полоску ваты, пропитанную мидриатиками.
Нестероидные противовоспалительные препараты в виде капель (наклоф, диклоф, индометацин) усиливают действие мидриатиков.
Следующая мера скорой помощи — субконъюнктивальная инъекция стероидных препаратов (0,5 мл дексаметазона).
При гнойном воспалении под конъюнктиву и в/м вводят АБ широкого спектра действия.
Анальгетики,
После уточнения этиологии иридоциклита проводят санацию выявленных очагов инфекции, разрабатывают схему общего лечения, назначая средства, воздействующие на источник инфекции или токсико-аллергического влияния.
Проводят коррекцию иммунного статуса. По мере необходимости используют анальгетики и антигистаминные средства.
На стадии успокоения глаза можно использовать магнитотерапию, гелий-неоновый лазер, электро- и онофорез с лекарственными препаратами для более быстрого рассасывания оставшегося экссудата и синехий.
Лечение хронических иридоциклитов длительное. Тактику проведения специфической этиологической терапии и общеукрепляющего лечения вырабатывают совместно с терапевтом или фтизиатром.
Трахома и паратрахома (этиология, клиника, диагностика, профилактика и принципы лечения).
Трахома — хронический инфекционный кератоконъюнктивит, характеризующийся появлением
фолликулов с последующим их рубцеванием на конъюнктиве, воспалением роговицы (паннусом), а в поздних стадиях — деформацией век.
Трахома возникает в результате заноса возбудителей инфекции на конъюнктиву глаза. Поражение обычно двустороннее.
стадии.
1 стадия - острое нарастание воспалительных р-ций, диффузная инфильтрация, отек конъюнктивы с развитием в ней единичных фолликулов, которые имеют вид мутных серых зерен, расположенных беспорядочно и глубоко.
Во 2 стадии на фоне усиления инфильтрации и развития фолликулов начинается их распад, образуются рубцы, выражено поражение роговицы. При тяжелой форме и длительном течении трахомы может возникнуть паннус(воспаление) роговицы — распространяющаяся на верхний сегмент роговицы инфильтрация с врастающими в нее сосудами.
В 3 стадии преобладают процессы рубцевания при наличии фолликулов и инфильтрации. Именно образование рубцов на конъюнктиве позволяет отличить трахому от хламидийного конъюнктивита и других фолликулярных конъюнктивитов.
В 4 стадии происходит разлитое рубцевание пораженной слизистой оболочки.
В период рубцевания на месте паннуса возникает интенсивное помутнение роговицы в верхней половине с понижением зрения.
Тяжелым осложнением является воспаление слезной железы, слезных канальцев и слезного мешка.
язвы могут приводить к перфорации роговины с развитием воспаления в полости глаза, в связи с чем существует угроза гибели глаза.
В процессе рубцевания возникают тяжелые последствия трахомы: укорочение конъюнктивальных сводов, образование сращений века с глазным яблоком (симблефарон), перерождение слезных и мейбомиевых желез, вызывающее ксероз роговицы. Рубцевание обусловливает искривление хряща, заворот век, неправильное положение ресниц (трихиаз).
Лабораторная диаг-ка включает цитологическое исследование соскобов с конъюнктивы с целью обнаружения внутриклеточных включений, выделение возбудителей, определение антител в сыворотке крови.
Лечение. АБ (фторхинолоны, мазь тетрациклина или эритромицина).
Трихиаз и заворот век устраняют хирургически.
Возможны рецидивы, поэтому после завершения курса лечения больной должен находиться под наблюдением в течение длительного периода времени.
Паратрахома - Чаще поражается один глаз. Отмечаются гиперемия, хемоз (отёк) конъюнктивы, гнойные выделения из конъюнктивальной полости, крупные фолликулы в нижнем своде; микропаннус(воспаления) на верхнем лимбе; точечные эпителиальные инфильтраты на роговице; предужная безболезненная аденопатия.
Эндофтальмит (диагностика, принципы лечения).
Эндофтальмит — гнойное воспаление в стекловидном теле — наиболее тяжелое осложнение проникающих ранений глаза.
Смешанная инъекция глаза, отек, выраженный хемоз (отечная конъюнктива выпячивается за пределы глазничной щели), в передней камере гипопиум, снижена острота зрения.
Диагностика: Щелевая лампа, острота зрения, УЗИ, пальпация цилиарного тела.
Лечение: ванкомицин – в стекловидное тело, амикоцин – парабульбарно, офлоксоцин, дексаметацин, метранидозол – в/в. Хирургическое лечение.
Отверстия глазницы и образования, входящие или выходящие через них. Синдром верхней глазничной щели.
У вершины в стенках глазницы имеется несколько отверстий и щелей, через которые в ее полость проходит ряд крупных нервов и кровеносных сосудов.
1. Костный канал зрительного нерва - соединяет ее полость со средней черепной ямкой. Через этот канал в глазницу входят зрительный нерв и глазпая артерия.
2. Верхняя глазничная щель. Образована телом клиновидной кости и ее крыльями, соединяет глазницу со средней черепной ямкой. В глазницу проходят три основные ветви глазного нерва — слезный, носоресничный и лобный нервы, а также стволы блокового, отводящего и глазодвигательного нервов. Через эту же щель ее покидает верхняя глазная вена.
При повреждениях этой области развивается характерный симптомокомплекс: полная офтальмоплегия, т. е. обездвиженпость глазного яблока, опущение (птоз) верхнего века, мидриаз, снижение тактильной чувствительности роговицы и кожи век, расширение вен сетчатки и небольшого экзофтальма. Однако "синдром верхней глазничной щели" может быть выражен не полностью, когда повреждены не все, а лишь отдельные нервные стволы, проходящие через эту щель.
3. Нижняя глазничная щель. Образована нижним краем большого крыла клиновидной кости и телом верхней челюсти, обеспечивает сообщение глазницы с крылонебной (в задней половине) и височной ямками. Через нее глазницу покидает одна из двух ветвей нижней глазной вены (другая впадает в верхнюю глазную вену), анастомозируюшая затем с крыловидным венозным сплетением, а входят нижнеглазничные нерв и артерия, скуловой нерв Первая ветвь тройничного нерва и глазничные ветви крылонебного узла.
4. Круглое отверстие находится в большом крыле клиновидной кости. Оно связывает среднюю черепную ямку с крылонебной. Через это отверстие проходит вторая ветвь тройничного нерва, от которой в крылонебной ямке отходит подглазничный нерв, а в нижневисочной — скуловой нерв. Оба нерва затем проникают в полость глазницы (первый поднадкостничио) через нижнюю глазнич-ную щель.
5. Решетчатыс отверстия на медиальной стенке глазницы, через которые проходят одноименные нервы (ветви носореспичного нерва), артерии и вены.
Кроме того, в большом крыле клиновидной кости имеется еще одно отверстие — овальное, соединяющее среднюю черепную ямку с подвисочной. Через него проходит третья ветвь тройничного нерва, но она не принимает участия в иннервации органа зрения.
Патология слезных точек и канальцев (причины, диагностика, принципы лечения).
Сужение нижней слезной точки — одна из частых причин упорного слезотечения. О сужении слезной точки можно говорить при ее диаметре ≤0,1 мм. Если не удается расширить диаметр слезной точки введением конических зондов, то возможна операция — увеличение ее просвета иссечением небольшого треугольного или квадратного лоскута из задней стенки начальной части канальца.
Выворот нижней слезной точки бывает врожденным или приобретенным, может возникнуть при хроническом блефароконъюнктивите, старческой атонии век и т. д.
Слезная точка не погружена в слезное озеро, а повернута кнаружи. В легких случаях выворот можно устранить за счет иссечения лоскутов слизистой оболочки конъюнктивы под нижней слезной точкой с последующим наложением стягивающих швов. В тяжелых случаях проводят пластические операции, одновременно устраняющие выворот нижнего века.
Непроходимость слезных канальцев – вследствие воспаления слизистой оболочки век и канальцев при конъюнктивитах. Небольшие по протяженности (1—1,5мм) облитерации можно устранить зондированием с последующим введением с помощью зонда Алексеева в просвет канальца на несколько недель бужирующих нитей и трубочек.
При неустранимом нарушении функции нижнего слезного канальца показана операция — активация верхнего слезного канальца.
Воспаление канальца (дакриоканаликулит) – вторично на фоне воспалительных процессов глаз, конъюнктивы.
Кожа в области канальцев воспаляется. Отмечаются выраженное слезотечение, слизистогнойное отделяемое из слезных точек.
Для грибковых каналикулитов характерно сильное расширение канальца, заполненного гноем и грибковыми конкрементами.
Лечение каналикулитов консервативное в зависимости от вызвавших причин.
Грибковые каналикулиты лечат расщеплением канальца и удалением конкрементов с последующим смазыванием стенок вскрытого канальца настойкой йода и назначением нистатина.
Повреждения слезных канальцев – при травме внутренней части век.
Необходима своевременная хирургическая обработка, иначе возникнет не только косметический дефект, но и слезотечение. Во время первичной хирургической обработки раны сопоставляют края поврежденного нижнего слезного канальца, для чего проводят зонд Алексеева через нижнюю слезную точку и каналец, устье слезных канальцев, верхний слезный каналец и выводят его конец из верхней слезной точки. После введения в ушко зонда силиконового капилляра зонд извлекают обратным движением и его место в слезоотводящих путях занимает капилляр. Кососрезанные концы капилляра фиксируют одним швом — образуется кольцевая лигатура. На мягкие ткани в месте их разрыва накладывают кожные швы. Кожные швы снимают через 10—15 дней, кольцевую лигатуру удаляют через несколько недель.