Анестезіологічне забезпечення при чмт

Перед проведенням наркозу слід пам'ятати основні принципи оптимальної анестезії при черепно-мозковій травмі.

1. Забезпечення оптимальної перфузії мозку.

2. Запобігання ішемії мозку.

3. Відмова від препаратів, що підвищують внутрішньочерепний тиск.

4. Швидке пробудження пацієнта після операції.

З причини того, що існує високий ризик аспірації шлункового вмісту, для попередження аспірації потрібно використовувати краш-індукцію - індукцію в наркоз швидкій послідовності (rapid seguence induction) і прийом Селіка. Виконання краш-індукції включає:

- Преоксігенацію 100% киснем протягом 3-5 хвилин (при збережені самостійного дихання);

- Індукцію в анестезію - наркотичний анальгетик (5 мкг / кг фентанілу), внутрішньовенний анестетик (5-6 мг / кг тіопенталу натрію або 2 мг / кг пропофолу). Дози анестетиків залежать від глибини порушення свідомості і стану гемодинаміки. Чим більш виражені порушення свідомості та гемодинаміки, тим менші дози використовують. У хворих з нестабільною гемодинамікою перевагу слід віддавати етомідат (0,2-0,3 мг / кг). Тіопентал натрію і пропофол не показані пацієнтам з гіповолемією;

- Прекурарізації ардуаном (10% розрахункової дози) за 5 хвилин до введення міорелаксанта з швидким початком дії. Підвищення внутрішньочерепного тиску, викликане дитиліном, короткочасне, одноразове введення цього препарату не впливає на результат. У хворих з парезом кінцівок (не раніше, ніж через добу після черепно-мозкової травми) може виникати індукована дитиліном гіперкаліємія, в таких випадках слід використовувати релаксант недеполяризуючого типу дії;

- Прийом Селіка (натиснення на щитовидний хрящ);

- Інтубацію трахеї (ларингоскопия тривалістю менше 15 секунд).Положення хворого на операційному столі з піднятим головним кінцем на 30 градусів покращує венозний відтік крові від головного мозку.

Питання вентиляційної підтримки під час анестезії досить проблематичне. Слід сказати, що гіпервентиляція давно стала рутинним методом лікування хворих з черепно-мозковою травмою завдяки тому, що викликає вазоконстрикцію артеріол мозку і м'якої мозкової оболонки. Вона сприяє зниженню церебрального кровотоку і об'єму, а також внутрішньочерепного тиску.

Найбільш оптимальним методом анестезіологічної підтримки у пацієнтів з черепно-мозковою травмою слід вважати інфузію тіопенталу натрію зі швидкістю 4-5 мг / кг / год. Цей метод особливо доцільний для пацієнтів при тяжкій черепно-мозковій травмі та комі.

У пацієнтів з легкою черепно-мозковою травмою для підтримки анестезії можна призначати низькі дози ізофлюрана або десфлюрана. Слід лише пам'ятати про необхідність помірної гіпервентиляції при використанні цих інгаляційних анестетиків. Ізофлюран і десфлюран в концентрації 1-1,5 МАК (мінімальна альвеолярна концентація - альвеолярна концентрація інгаляційного анестетика, яка запобігає мимовільним рухам кінцівок у 50% хворих у відповідь на стандартизований стимул (наприклад, розріз шкіри) і не викликає помітного підвищення внутрішньочерепного тиску.) Енфлюран і десфлюран при тривалому використанні можуть порушувати реабсорбцію цереброспинальной рідини.

Закис азоту збільшує мозковий кровотік і кількість повітря в порожнині черепа, тому її застосування в чистому вигляді при таких операціях обмежена, хоча в ряді клінік використовують N₂О в поєднанні з інфузією тіопенталу натрію. Це дозволяє знизити швидкість інфузії останнього і, таким чином, забезпечити швидке пробудження пацієнта. При роботі з N₂О у даної категорії хворих слід проводити вентиляцію в режимі помірної гіпервентиляції (РаСО₂ = 32 мм рт. ст.), і вимикати її перед закриттям твердої мозкової оболонки.

Для підтримки міоплегії застосовують міорелаксант антидеполяризуючих дії (переважніше векуроніум, але широко використовується ардуан). З метою знеболення під час операції вводять опіоїди. Встановлено, що фентаніл та суфентаніл можуть підвищувати внутрішньочерепний тиск при черепно-мозковій травмі. Підтримання АТ на достатньому рівні при застосуванні опіоїдів попереджає підвищення внутрішньочерепного тиску.

Важливим моментом під час операції до неї і після неї є інфузійна терапія, яка у пацієнтів з набряком головного мозку дещо відрізняється від прийнятої в загальній анестезіології та інтенсивної терапії, хоча загальні принципи зберігаються. Інфузійна терапія повинна забезпечити не тільки гемодинамичну стабільність, а й адекватний ЦПТ, запобігти підвищенню венозного тиску в порожнині черепа, підтримувати стабільну осмолярність плазми крові в межах 300-310 мосм/кг Н₂О і не допустити розвитку як гіперглікемії, так і гіпоглікемії. Перфузійний тиск мозку повинен підтримуватися на рівні 80-90 мм рт. ст.

При операціях з приводу видалення гострих епідуральних і субдуральних гематом, особливо при швидкій декомпресії, відбувається значне зниження артеріального тиску, яке може посилюватися вихідною гіповолемією і кровотечею. При системних ушкодженнях пацієнти часто гіповолемічні, і зусилля лікарів мають бути спрямовані на нормалізацію ОЦК.

Гіповолемія може бути замаскована гіпоксією - симпатичної активацією у відповідь на підвищення внутрішньочерепного тиску. Для корекції вихідної гіповолемії переливають ізотонічний розчин NaCl до нормалізації артеріального тиску, ЧСС та діурезу. Гематокрит слід підтримувати на рівні не нижче 30%, щоб уникнути ішемії мозку. Ізотонічний розчин NaCl є основним і в більшості випадків єдиним препаратом для пацієнтів з патологією порожнини черепа. У той же час важливо пам'ятати, що гіперволемія може посилити набряк головного мозку і сприяти підвищенню внутрішньочерепного тиску.

Анестезіолог повинен прагнути до раннього пробудження хворого після оперативного втручання, що дозволяє провести раннє неврологічне обстеження. Наявність свідомості в післяопераційному періоді значно полегшує контроль за пацієнтом і дозволяє раніше виявити розвиток ускладнень. Свідомість - найкращий критерій для оцінки стану пацієнта в ранньому післяопераційному періоді, проте раннє пробудження хворого не повинно бути самоціллю. Якщо дозволяє стан пацієнта, екстубацію проводять по закінченні операції. Поряд зі стабільною гемодинамікою, нормальною температурою тіла і адекватним диханням обов'язковим критерієм для ранньої екстубації є відновлення свідомості пацієнта. Якщо ж очікуються наростання набряку мозку, підвищення внутрішньочерепного тиску і передбачається використовувати гіпервентиляцію для його зниження, поспішати з екстубацією не слід.

Виділяють п'ять категорій результату черепно-мозкової травми: смерть, постійний вегетативний стан, важка інвалідність, інвалідність середнього ступеня тяжкості і хороше відновлення.

Оцінку результату черепно-мозкової травми можна проводити не раніше, ніж через 6 місяців після перенесеної травми. Згідно з даними Traumatik Coma Data Bank, з пацієнтів, які поступили в стаціонари з важкою черепно-мозковою травмою, виживають 67% (виключаючи вогнепальні ушкодження голови). З цієї групи пацієнтів тільки у 7% спостерігається хороше одужання при виписці зі стаціонару. Таким чином, майже всі пацієнти з тяжкою черепно-мозковою травмою мають різні неврологічні порушення.

Прогноз при черепно-мозковій травмі. При струсі мозку переважна більшість хворих повністю одужують. Результат удару мозку і відкритих пошкоджень черепа залежить від тяжкості ушкодження мозку. У більшості випадків у людей, що вижили зберігаються ті чи інші залишкові церебральні симптоми. Своєчасне видалення гематоми рятує хворим життя; в багатьох подібних випадках не залишається істотних резидуальних симптомів. При важких ушкодженнях мозку смертність може досягти 40-50%.

Миколаїв 2014 р.