aids_today_and_around

ВИЧ/СПИД СЕГОДНЯ И РЯДОМ

ляется без ведома обследуемого, является неправильной, а действия вра чей — незаконными, так как нарушают права граждан и могут быть обжа лованы в суде.

Тестирование на ВИЧ должно сопровождаться консультированием как до, так и после тестирования.

Грамотное до и послетестовое консультирование — основа эф фективных программ профилактики в области ВИЧ/СПИДа.

Консультирование при ВИЧ инфекции — это конфиденциальный диа лог между обратившимся лицом и консультантом, дающий обратившемуся возможность преодолеть стресс, а также принять решение относительно ВИЧ инфекции, т. е. непосредственная профилактика заболевания или его распространения.

Является неприемлемым, если медицинский работник рекомендовал ВИЧ тестирование и консультирование, а затем намеренно скрыл или не нашел возможности сообщить результаты пациенту. Пациенты могут отка заться от получения или пренебречь результатами любого диагностическо го исследования, но все же медицинским работникам следует стремиться к тому, чтобы с соблюдением конфиденциальности и тактичности довести результаты тестирования до сведения пациента.

Учет и диспансеризация людей, живущих с ВИЧ

Скрининговым (отборочным) тестом на ВИЧ инфекцию служит имму ноферментный анализ. Он выявляет суммарные антитела к вирусу имму нодефицита человека. Если ИФА на наличие антител положительный, то образец крови поступает в референс лабораторию для окончательного подтверждения результата, где осуществляется постановка иммуноблота. Иммуноблот позволяет выявить спектр антител к каждому белку вируса. Если диагноз ВИЧ инфекции подтверждается, то данные о больном пере даются референс лабораторией в эпидемиологический отдел Центра по профилактике и борьбе со СПИДом. Таким образом, в Центре имеется ба за данных на всех ВИЧ инфицированных пациентов.

Частоту выявления ВИЧ в разных возрастных группах и распределение по полу необходимо сопоставлять с числом обследуемых. Широкий и дос тупный скрининг (обследование) не только «групп риска», но и населения в целом может дать истинное представление о распространенности ВИЧ,

29

ВИЧ/СПИД СЕГОДНЯ И РЯДОМ

поможет своевременно устанавливать диагноз и назначать антиретровиру сную терапию для предупреждения прогрессирования болезни и ее профи лактики у окружающих.

По существующим правилам, каждому пациенту при обследовании на ВИЧ инфекцию, должно быть проведено дотестовое и послетестовое кон сультирование. На практике данные виды консультирования, к сожале нию, проводятся далеко не всегда. В некоторых лечебных учреждениях па циенту даже не сообщают, на какие виды анализов была взята кровь. Час то пациент выписывается из стационара раньше, чем получен результат его анализа на ВИЧ инфекцию. Если лечебное учреждение выявляет па циента с ВИЧ инфекцией, то оно обязано направить в Центр по профила ктике и борьбе со СПИДом для окончательного подтверждения диагноза. Лицам, у которых подтвержден диагноз ВИЧ инфекции, предлагается встать на диспансерный учет.

Диспансеризация людей, живущих с ВИЧ, чрезвычайно важна. Цель диспансерного наблюдения — увеличение продолжитель ности и сохранение качества жизни инфицированных.

Основные задачи: раннее выявление показаний к назначению противо ретровирусной терапии, химиопрофилактике вторичных заболеваний, а также оказание своевременной медицинской помощи, в том числе психо логической поддержки.

Отказ беременных от обследования на ВИЧ инфекцию, от химиопро филактики передачи ВИЧ от матери ребенку следует рассматривать как заведомое постановление в опасность заражения ВИЧ инфекцией, что уголовно наказуемо.

Своевременное применение препаратов, подавляющих размножение ВИЧ, в сочетании с профилактикой и лечением оппортунистических забо леваний позволяет восстановить иммунную систему, предупредить разви тие оппортунистических заболеваний (или привести к их исчезновению, если они уже появились), сохранить трудоспособность и улучшить качест во жизни ВИЧ инфицированных людей.

Лечение ВИЧ#инфекции

До появления высокоактивной антиретровирусной терапии продолжитель ность жизни больных с ВИЧ инфекцией в среднем составляла 10–11 лет.

30

ВИЧ/СПИД СЕГОДНЯ И РЯДОМ

В настоящее время Всемирная организация здравоохранения ха рактеризует ВИЧ инфекцию как хроническую управляемую ин фекцию.

Благодаря противовирусным препаратам появилась возможность контро лировать течение заболевания, и если терапия начата своевременно, то ста дия СПИДа может никогда не наступить. Продолжительность жизни ВИЧ инфицированных людей может быть такой же, как в среднем в популяции.

Высокоактивная антиретровирусная терапия (ВААРТ) — метод лече ния ВИЧ инфекции, когда больной принимает три или четыре препарата (раньше применялась монотерапия — использовался один препарат). Препараты блокируют ферменты вируса и не дают ему размножаться, в результате количество вируса резко уменьшается, а так как вирус пере стает поражать новые клетки, иммунитет начинает восстанавливаться.

Цель терапии — предотвратить размножение вируса и не допустить снижения иммунитета, развития вторичных заболеваний, а также вследст вие снижения концентрации вируса в крови уменьшить число случаев пе редачи ВИЧ. Чем больше пациентов с ВИЧ инфекцией будут получать противовирусную терапию, тем меньше будет новых случаев заражений.

Медикаментозное лечение, подавляющее размножение ВИЧ, по зволяет улучшить течение заболевания, ограничить присоеди нение вторичных инфекций, повысить качество и продолжи тельность жизни.

Для того чтобы препараты работали, необходимо чтобы в течение всех суток в крови поддерживалась лечебная концентрация лекарств. Этого мо жно добиться лишь тогда, когда пациент аккуратно принимает препараты в назначенное время и при соблюдении определенных условий (с едой, на тощак и т. д.). Если пациент пропускает прием таблеток или не соблюдает интервал приема, то концентрация препаратов в крови снижается, ее не хватает для полного подавления вируса.

Арсенал противовирусных препаратов достаточно ограничен, и при не соблюдении режима приема можно выработать резистентный штамм ви руса ко всем имеющимся противовирусным препаратам за несколько лет. В этом случае у пациента не остается шансов для продления жизни. ВИЧ инфекция будет неуклонно прогрессировать.

31

ВИЧ/СПИД СЕГОДНЯ И РЯДОМ

Одна из важнейших задач диспансерной службы — формирование у пациентов приверженности к лечению. Больной должен знать о течении ВИЧ инфекции, об основных лабораторных показателях, понимать суть антиретровирусной терапии. Приверженность к терапии означает, что па циент готов вовремя принимать лекарство, принимать в предписанной врачом дозе и соблюдать рекомендации по диете.

Сегодня ВААРТ назначается пациентам, имеющим медицинские пока зания и выразившим желание лечиться.

Успех лечения ВИЧ инфекции должен определяться не столько клини ческими и лабораторными показателями в тщательно отобранных группах пациентов, сколько способностью существующей системы оказания меди цинской помощи обеспечить лечение ВИЧ инфекции всем нуждающимся. На решение о проведении антиретровирусной терапии не должны влиять ни политические, ни социальные факторы. Лечение необходимо предоста влять всем пациентам, нуждающимся в нем по медицинским показаниям

ивыразившим желание лечиться, в том числе потребителям инъекцион ных наркотиков, работникам секс бизнеса и другим группам населения.

Формирование приверженности к лечению у пациентов должно осуще ствляться медицинскими работниками лечебных учреждений при участии

исодействии со стороны специалистов немедицинских учреждений, обще ственных и религиозных организаций, средств массовой информации.

Воснове стратегии стимулирования приверженности лежит консульти рование — профессиональное общение, диалог на темы, связанные с ле чением ВИЧ инфекции.

Важной задачей в работе по формированию приверженности является создание реабилитационного пространства, в котором каждый специалист несет терапевтическую нагрузку, создавая у пациента чувство уверенности в возможности получения долговременной бесперебойной помощи. Зада ча эта может быть выполнена на основании командного подхода — рабо ты специалистов в междисциплинарной команде. Мультипрофессиональ ный подход обеспечивает разностороннюю диагностику проблем пациента в медицинской, социальной, психологической и духовной сферах и согла сованность действий при решении проблем.

Рекомендуемый состав мультипрофессиональной команды: врач ин фекционист, врач нарколог, психолог, специалист по социальной работе, медицинская сестра, равный консультант.

32

ВИЧ/СПИД СЕГОДНЯ И РЯДОМ

«Равное консультирование», или консультирование по принципу «равный равному»,— конфиденциальный диалог между двумя ВИЧ положительными людьми, один из которых выступает в ка честве консультанта, а другой — в качестве клиента. Равный консультант должен иметь успешный опыт жизни с ВИЧ и вла деть необходимыми для консультирования знаниями и навыками. Равное консультирование помогает преодолевать стресс и при нимать информированные решения относительно жизни с ВИЧ.

Члены мультипрофессиональной команды могут проводить разнооб разные мероприятия по формированию приверженности к лечению у па циентов:

—обучающие мероприятия — повышение уровня информированно сти пациентов в области профилактики и лечения ВИЧ инфекции путем проведения лекций, семинаров, тренингов, индивидуального консультиро вания, ведения «школы пациента»;

—организационные мероприятия — напоминания, приглашения на прием и др.;

—психологические мероприятия — консультирование, поддержка;

—технологические — специальные пеналы с напоминаниями, тайме рами (электронные таблетницы);

—экономические — немонетарные стимулы (продуктовые наборы и др.).

«Школа пациентов с ВИЧ инфекцией» — система информацион но просветительных мероприятий, направленная на повышение эффективности лечебно профилактических мер и развитие приверженности у пациентов путем проведения специалистами регулярных групповых занятий, а также организации индивиду ального консультирования по медико социальным вопросам.

Социальная и жилищная устроенность ВИЧ#инфицированных людей

Социальное обслуживание — это деятельность социальных служб по социальной поддержке, оказанию социально бытовых, социально меди цинских, психолого педагогических, социально правовых услуг и матери

33

ВИЧ/СПИД СЕГОДНЯ И РЯДОМ

альной помощи, проведению социальной адаптации и реабилитации граж дан, находящихся в трудной жизненной ситуации.

Законодательные акты, регулирующие правоотношения в сфере социаль ной защиты населения, социальной помощи и социального обслуживания, не обеспечивают социальную защиту и социальную поддержку всем наиболее уязвимым категориям граждан, в том числе и ВИЧ инфицированным.

При оказании поддержки этим людям необходимо учитывать реалии их существования в условиях крупного города, в их жизнеустройстве, которое включает семейную ситуацию, трудоустройство, жилищные и, конечно, медицинские проблемы.

ВФедеральном законе от 10 декабря 1995 г. № 195 ФЗ «Об основах социального обслуживания населения в Российской Федерации» в опре делении понятия «трудная жизненная ситуация» не приводится выделения

вотдельную группу людей, затронутых ВИЧ инфекцией. А опыт развития социального обслуживания населения в различных регионах страны пока зывает, что данная категория людей и семей нуждается в качественно но вом и систематическом, а не разовом обслуживании.

Вгородах России социальное сопровождение семей, затронутых ВИЧ инфекцией, только начинает развиваться. Пока еще не разработаны реги ональные нормативы социального обслуживания семей, затронутых проб лемой ВИЧ, не опробованы методики такой работы.

Уже есть понимание того, какие задачи должна решать социальная служба, что надо изменить в законодательстве, какие разрабатывать про граммы по созданию и развитию специальных центров, кабинетов, отделе ний, приближенных к месту проживания данной категории клиентов и их семей. И, главное, есть понимание необходимости изменить вектор оказа ния социальной помощи: не для них, а вместе с ними.

Только при активном включении самих пациентов в процесс медико со циальной помощи можно получить ожидаемый результат.

Профессиональная переориентация ВИЧ#инфицированных людей

Профессиональная деятельность не должна усугублять имеющиеся за болевания, требовать повышенных физических и умственных затрат. Больных с хроническими заболеваниями необходимо ориентировать на специальности, которые не возлагают ответственность за безопасность окружающих. Не всякие даже массовые профессии и профессии неквали фицированного труда подходят ВИЧ инфицированному человеку.

34

ВИЧ/СПИД СЕГОДНЯ И РЯДОМ

Развитие ВИЧ инфекции может периодически снижать физическую ра ботоспособность, приводить к истощаемости психических процессов (приту пление внимания, колебания умственной деятельности). Лечение противо вирусными препаратами, в особенности, если антиретровирусная терапия сочетается с приемом противотуберкулезных препаратов, может приводить к заторможенности, т. е. к снижению скорости реакции. Если профессия па циента предполагает повышенный уровень ответственности за жизнь и здо ровье людей, в том числе и за свою собственную, с сочетании с физически ми нагрузками (водитель автотранспорта, машинист подвижного состава и т. п.), необходимо переориентировать его на другую профессию.

Люди с ВИЧ нередко объясняют появляющуюся физическую утомляе мость и психическую истощаемость чем угодно, но только не болезнью, и сопротивляются снижению работоспособности до последнего.

Предрасположенность ВИЧ инфицированных к онкологическим забо леваниям, туберкулезу вызывает обеспокоенность, в первую очередь, в от ношении специалистов, занятых на вредных производствах. Возможность развития энцефалопатии заставляет задуматься о смене условий труда специалистов, чья деятельность требует повышенного контроля поведе ния, четкой координации движений.

Процесс профессиональной переориентации происходит болезненно, в отличие от профориентации, особенно если человек профессионал в сво ем деле. Начинать обсуждение о смене профессии надо заранее, когда здо ровье еще стабильно, так как человеку необходимо время на осмысление меняющейся ситуации. Даже с формальной стороны, профессиональная переориентация — длительный и сложный процесс.

В службах занятости профессиональная переориентация осуще ствляется по сложившемуся сценарию, проводимая там психо диагностика не имеет целью решение психологических проблем человека. Видимо, функции переориентации людей с ВИЧ инфек цией должны взять на себя специалисты по социальной работе и психологи центра по профилактике и борьбе со СПИДом.

Вопрос профессиональной ориентации и переориентации людей, живу щих с ВИЧ инфекцией, профессионального обучения и переобучения, вы бора профессии с учетом ограничений, вызываемых заболеванием, и тру доустройства требует дальнейшей разработки.

35

ВИЧ/СПИД СЕГОДНЯ И РЯДОМ

Налицо необходимость организации сообществ людей, живущих с ВИЧ инфекцией, в условиях широкого универсального доступа к антире тровирусной терапии. Это позволит им вести полноценную и длительную жизнь и даст возможность их трудоустройства наравне с другими.

Профилактика ВИЧ#инфекции

Вмедицине понятие профилактического вмешательства (от греч. pro phylaktikos — предохранительный) характеризует усилия, которые пред принимаются для предупреждения возникновения болезни и дальнейших осложнений.

Профилактику разделяют на первичную, вторичную и третичную. Перви чная профилактика направлена на собственно предупреждение болезней, обычно за счет влияния на факторы, способствующие их возникновению. Вторичная профилактика применяется уже при наличии заболевания с це лью сдерживания темпа его развития и предупреждения осложнений. Трети чная профилактика представляет собой комплекс реабилитационных воз действий на больных и/или мероприятий по предотвращению инвалидности.

Вотношении ВИЧ данные термины определяются следующим образом. Первичная профилактика — ограничение числа случаев СПИДа

иВИЧ инфицирования путем воздействия на специфические причинные факторы, способствующие повышению риска заболевания. На этом этапе профилактики проводят пропаганду безопасного секса, информирование населения о возможных рисках заражения, мотивирование людей на под держание здорового образа жизни, массовый скрининг с использованием ИФА тест систем и пр. Основные усилия по первичной профилактике в контексте эпидемии ВИЧ направлены на молодежь. Тем не менее, взро слое население, в том числе из числа представителей групп высокого рис ка заражения, также становится объектом специфичных программ профи лактических вмешательств.

Вторичная профилактика — снижение риска передачи вируса от ВИЧ инфицированных к здоровым людям посредством раннего выявления забо левших и их специфического лечения с применением ВААРТ. Согласно не давно опубликованному исследованию результатов клинических испыта ний (HPTN Study 052, май 2011), ВААРТ позволяет снизить риск переда чи ВИЧ половым путем в дискордантных парах на 96%. Значительных ус пехов специалисты добились в предупреждении передачи вируса от мате ри к ребенку.

36

ВИЧ/СПИД СЕГОДНЯ И РЯДОМ

Третичная профилактика — лечение и реабилитация ВИЧ инфициро ванных, улучшение качества и продление их жизни, создание условий для их продуктивного социального функционирования.

В качестве основы для профилактики распространения ВИЧ половым путем используют понятия ядерных, связующих, мостовых и перифериче ских популяций. Основаниями для их выделения служат уровень распро страненности ВИЧ инфекции в популяции и практикуемое сексуальное поведение.

Ядерные популяции характеризуются высоким уровнем распростра ненности ВИЧ инфекции и преимущественным выбором сексуальных парт неров из той же среды, что обеспечивает достаточно ограниченную циркуля цию ВИЧ в рамках этой популяции. Примерами таким популяций могут вы ступать группы ПИН и МСМ в случае их высокой пораженности ВИЧ ин фекцией, и вступающие в сексуальные контакты только с представителями своей субпопуляции. Однако даже в этом случае не все ПИН и МСМ могут быть отнесены к представителям ядерной популяции: исследования показы вают, что значительная часть МСМ (17,2–44,8%) имели сексуальных парт неров женщин за последний год. Ядерные популяции характеризуются спе цифическим доминирующим видом рискованного поведения, приведшего

квысокой распространенности ВИЧ (употребление инъекционных наркоти ков, незащищенные анальные сексуальные контакты).

Связующие популяции включают лиц, являющихся представителями популяций с высокой распространенностью ВИЧ, вступающих в половые контакты только с представителями популяций, имеющих низкий уровень распространенности ВИЧ, либо, наоборот представители популяций с ни зкой распространенностью ВИЧ, вступающие в половые контакты только

спредставителями популяций с высокой распространенностью инфекции. В качестве примера такой популяции могут выступать: половые партнеры потребителей инъекционных наркотиков, которые сами не употребляют наркотики и не имеют других половых партнеров.

Мостовые популяции, как и связующие, могут иметь высокий или низ кий уровень распространенности ВИЧ, однако вступают в половые контакты одновременно с представителями популяций с низкой и высокой распростра ненностью ВИЧ. В качестве примера таких популяций можно привести ра ботников коммерческого секса (РКС), которые вступают в половые контакты

сПИН (высоко пораженная ВИЧ популяция, сутенер, сожитель могут быть ПИН) и с клиентами; сами клиенты РКС — вступают в половые контакты

37

ВИЧ/СПИД СЕГОДНЯ И РЯДОМ

с РКС (в некоторых городах высокопораженная ВИЧ популяция, часто хара ктеризующаяся инъекционным наркопотреблением) и с другими половыми партнерами женщинами. Мостовые популяции, таким образом, выступают звеном передачи ВИЧ от ядерных в периферическую, или общую популяцию.

 Общая популяция (периферические популяции) — популяция с дос таточно низкой распространенностью ВИЧ, характеризующаяся вступлени ем в половые контакты только с представителями популяции с низкой рас пространенностью ВИЧ. К общей популяции можно отнести половых парт неров клиентов РКС, половых партнеров лиц, сожительствующих с ПИН.

Распространение ВИЧ от ядерных популяций в общую популяцию про исходит поэтапно. На первой волне ВИЧ инфекция поражает половых партнеров представителей ядерных групп (связующие и мостовые популя ции). Представители мостовых популяций передают инфекцию другим своим половым партнерам (в общую популяцию).

Распространение ВИЧ от ядерных популяций в общую популяцию про исходит поэтапно. На первой волне ВИЧ инфекция поражает половых партнеров представителей ядерных групп (связующие и мостовые популя ции). Представители мостовых популяций передают инфекцию другим своим половым партнерам (в периферическую, или общую популяцию).

Факторы, определяющие динамику распространения ВИЧ половым пу тем от ядерных в общую популяцию: уровень распространенности вируса в ядерной популяции, численность ядерной популяции на территории, по ловое поведение: вступление мужчин в гомосексуальные контакты, нали чие одновременно нескольких сексуальных партнеров, частая смена сексу альных партнеров; здоровьесберегающее поведение (использование пре зервативов, регулярное обследование на ВИЧ), характеристики социаль ных сетей, в которых реализуется сексуальное поведение.

Половое поведение индивида формируется под воздействием целого ряда факторов социального, социально психологического и индивидуаль но психологического характера. Эти факторы включают социальные нор мы различных уровней: от социокультурного до уровня норм значимой группы индивида. Индивидуально психологические особенности также оказывают влияние на интенсивность и характер полового поведения.

Значимость профилактики для предупреждения распространения соци ально обусловленных заболеваний очевидна. Однако практическая сторона такой работы по прежнему сопряжена с множеством индивидуально психо логических, культурных, социальных, экономических, политических барьеров.

38