Психоанализ и психиатрия

Основателем психоанализа по праву считается Зигмунд Фрейд, который вскрыл бессознательные процессы в психике человека. Он первым доказал, что бессознательные процессы имеют важное значение в поведении человека, а во многих случаях детерминируют его. Всю деятельность Фрейда можно разделить на четыре периода, два из которых пересекают друг друга.

1) Вклад в анатомию нервной системы и неврологию

2) Изучение гипнотизма и истерии

3) Обнаружение и изучение подсознательных явлений и разработка метода психоанализа, как лечебного фактора

5) Систематическое изучение человеческой личности и структуры общества.

Вскоре после совместной работы с Брейером Фрейд понял, что, несмотря на всю полезность гипноза, он все же имеет ограничения как лечебный метод. С одной стороны, не всякий человек поддается гипнозу. С другой — Фрейд убедился, что терапевтический эффект зачастую бывает преходящим: на месте исчезнувшего симптома появляется другой. Причина в том, что во время гипноза субъект временно теряет функции своего «Я», в особенности функции критического анализа, и полностью вверяет себя гипнотизеру. Таким образом, он может вспоминать травмирующие события, которые в обычных условиях его «Я» вытесняет из памяти; но подсознательные воспоминания не становятся частью его сознательной личности, и при пробуждении субъект обычно не помнит, что произошло во время гипноза. Следовательно, гипнотические воспоминания не устраняют причины забытия — сопротивления сознательной личности невыносимым, подавляемым мыслям. Отсюда и выплеск под гипнозом подавленных эмоций — обозначаемый термином «отреагирование», — не приводящий к излечению, а дающий лишь временный эффект облегчения от накопившегося напряжения.

Фрейд начал экспериментировать с другими психотерапевтическими приемами. Лишь позднее он осознал об ограниченности действия гипноза. Следующий логический шаг, предпринятый Фрейдом — попытаться преодолеть, а не обойти при помощи гипноза порог сопротивляемости сознательной личности подавляемому материалу; то есть попытаться побудить пациентов сознательно взглянуть в лицо невыносимому, заставить пациентов сознательно вспомнить забытые, болезненные моменты своей жизни. Исходя из теории Бернгейма, что внушение есть сущность гипноза, Фрейд попытался сначала применить внушение, побуждая своих пациентов, находясь в полном сознании, вспоминать травмирующие события жизни, связанные с симптомами их болезни. После недолгого периода безуспешного экспериментирования с применением различных приемов в 1895 г. Фрейд открыл метод свободной ассоциации.

Новая техника Фрейда состояла в том, что он предлагал своим пациентам отбросить сознательный контроль над своими мыслями и говорить первое, что придет в голову. Свободная ассоциация способствует невольному выходу подсознательного материала, который ищет этого выхода, но подавляется репрессивным противодействием. Когда пациент перестает направлять свои умственные процессы, спонтанными ассоциациями руководит скорее подавляемый материал, нежели сознательные мотивации; неконтролируемый поток мысли, таким образом, выявляет взаимодействие двух противоборствующих тенденций — выразить или подавить подсознательное. Свободная ассоциация, как выяснил Фрейд, через достаточно длительное время подводила пациента к забытым событиям, которые он не только вспоминал, но и вновь проживал эмоционально. Эмоциональное реагирование при свободной ассоциации, в сущности, подобно тому состоянию, которое пациент испытывает во время гипноза, но оно не столь внезапно и бурно выражено; и поскольку реагирование идет порциями, при полном сознании, сознательное «Я» способно справиться с эмоциями, постепенно «прорубая путь» сквозь подсознательные конфликты. Именно этот процесс Фрейд и назвал «психоанализом», впервые употребив этот термин в 1896 г.

Подсознательный материал не сразу проявляется при свободной ассоциации; скорее он направляет поток мыслей в определенное русло, которое не всегда осознается. Слушая свободное течение, Фрейд научился читать между строк и постепенно понял значение символов, которыми пациенты выражали глубоко спрятанное. Он назвал перевод этого языка подсознательных процессов на язык повседневности «искусством толкования». Однако по-настоящему все это было осознано и понято лишь после того, как Фрейд раскрыл значение сновидений.

Фрейд заинтересовался сновидениями, заметив, что многие из его пациентов в процессе свободной ассоциации вдруг начинали рассказывать о своих снах. Тогда он стал задавать вопросы о том, какие мысли приходили им в связи с тем или иным элементом сновидения. И заметил, что часто эти ассоциации раскрывали тайный смысл сновидения. Затем он попытался, пользуясь внешним содержанием этих ассоциаций, реконструировать тайный смысл сновидения — его латентное содержание — и таким путем обнаружил особый язык подсознательных умственных процессов. Он опубликовал свои находки в работе «Толкование сновидений» в 1900 г.; эта книга по праву может считаться самым существенным его вкладом в науку.

Ядром фрейдовской теории сновидений является мысль о том, что сны — это попытка разрядить эмоциональное напряжение, мешающее ощущению полного покоя. Эти напряжения накапливаются в течение дня из-за нереализованных стремлений, желаний, и спящий освобождается от них, рисуя в воображении картину удовлетворения своих стремлений. Наиболее ясным примером этого процесса могут служить детские сны «исполнения желаний», где все не реализованные за день желания и мечты представляются выполненными. У взрослых процесс удовлетворения стремлений через посредство сновидения значительно сложнее. Очень многие взрослые желания в отличие от детских бывают подавлены не столько внешними препятствиями, сколько внутренними конфликтами. Весьма часто эти внутренние конфликты являются результатом нереализованных стремлений подросткового возраста из-за негативного отношения к ним родителей. Это так называемое «чуждое Я» или «Оно». В своих сновидениях взрослые выражают желания своего «чуждого Я» в искаженном виде. Это является защитой против внутренних конфликтов, которые неизбежно возникли бы, если бы склонности «Оно» проявились открыто. Взрослые сновидения являются компромиссом: они удовлетворяют желания «Оно» в завуалированной, символической форме, выраженной инфантильным языком неосознаваемых процессов, в выражениях, уже недоступных взрослому. Таким путем внутренний конфликт бывает обойден, и сновидение выполняет свою функцию охранителя сна.

Изучение сновидений дало необходимый ключ к пониманию психопатологических явлений. Методика свободной ассоциации и толкования открыла широкую дорогу в подсознание и предложила путь к пониманию психопатологических явлений, потому что эти явления, как и сновидения, представляют собой продукт неосознанных стремлений «Сверх-Я». Психопатологические симптомы и сновидения являются продуктами примитивного мышления — Фрейд называл это «первичными процессами» — и они не подвластны привычным ограничениям, налагаемым социальной средой. Изучение сновидений открыло Фрейду ряд психологических механизмов. Один из них — «сгущение», сведение различных мыслей, имеющих некий общий знаменатель, в единый символ. Например, человек может увидеть во сне лицо с бровями своего отца, носом учителя, ртом брата, ушами жены, при этом с первого взгляда лицо не будет похоже ни на одного из упомянутых людей. Если индивид с таким лицом во сне убит, то подсознательно люди, которые представлены в этом лице, — это именно те, против кого у спящего есть недобрые чувства.

Следующий механизм можно представить как «смещение». Во сне пациент может перенести ненависть или любовь с одного лица на другое, на то, к которому он может питать эти чувства, не испытывая внутреннего конфликта. Фрейд также обнаружил еще несколько различных характеристик неосознаваемых процессов. Среди них можно упомянуть использование аллегорий, символов, аллюзий, части вместо целого и «выражение чего-либо путем противоположности». «Выражение через противоположное» означает отрицание желаемого, которое по какой-либо причине неприемлемо. Например, человек, испытывающий неосознанную вражду к брату, хочет обойти его, скажем, в поисках работы. Но внутреннее неприятие этого враждебного желания приводит к тому, что во сне он уступает брату эту работу. Сущностью этих сложных механизмов сновидений состоит в том, чтобы скрыть, замаскировать неприемлемое подсознательное желание.

Фрейд уделял много внимания демонстрации «динамического подсознательного» в его различных появлениях — оговорках, остротах, забываний. В "блестящей работе «Психопатология обыденной жизни» он показал, что случайные на первый взгляд оговорки, внешне беспричинное забывание слов (или действий, намерений и т.д.) — все это есть результат подавленных стремлений.

При анализе сновидений своих пациентов, Фрейд обнаружил, что в возникновении неврозов очень существенную роль играют сексуальные импульсы. Он выяснил, что содержание «Чуждого Я» («Оно»), которое вытеснено в подсознание и впоследствии проявляется в сновидениях, в невротических симптомах, имеет неизменно сексуальную подоплеку. Фрейд исключительно глубоко и тщательно докапывался до сути явления, но, раз убедившись в результатах своих наблюдений, он бесстрашно и твердо отстаивал их. Его собственный самоанализ, толкование собственных сновидений дали Фрейду первый намек на эдипов комплекс — сексуальное влечение ребенка к родителю противоположного пола и чувство соперничества с родителем своего пола. Его выводы, подкрепленные наблюдениями за пациентами, были опубликованы в работе «Три очерка по теории сексуальности» (1905). Его теоретические выводы относительно сексуальной природы человека стали известны под названием «теория либидо», и эта теория вместе с открытием детской сексуальности явилась одной из главных причин того, что Фрейд был, отвергнут своими собратьями по профессии и широкой публикой.

Теория либидо ревизовала традиционные взгляды на сексуальный инстинкт как на инстинкт продолжения рода. Фрейд пришел к заключению, что многие аспекты поведения ребенка, как, например, сосание пальца или телесные отправления, являются источником чувственного (сексуального) удовольствия, не имея никакого отношения к продолжению рода. Таким образом, это заключение вывело представление о сексуальности за рамки концепции воспроизводства. Фрейдовская теория либидо заменила прежнее узкое определение сексуальности на всестороннюю теорию развития личности, где биологическое (включая сексуальное) и психологическое развитие тесно переплетаются. Младенец, все еще полностью зависящий от матери в получении удовольствия, которое он испытывает во рту, пребывает в оральной фазе и в биологической стадии, характеризующейся быстрым ростом. В его психологии господствует стремление поглотить пищу. На этом этапе развития младенец обнаруживает рецептивную зависимость: когда он расстроен, он становится требовательным и агрессивным. За оральным периодом следует «анальная фаза», во время которой он впервые начинает контролировать свои телесные функции. Эта фаза начинается приблизительно в возрасте восемнадцати месяцев. Обучение туалетным привычкам мешает ребенку получать удовольствие, которое он испытывает от удержания или выделения экскрементов, и в психологии его в этот период преобладает агрессия, зависть, упрямство, собственнические чувства. У него развиваются защитные реакции против копрофилических тенденций (желание потрогать испражнения), такие, как отвращение и чистоплотность.

Эти фазы и психосексуальное развитие проходят неравномерно, накладываясь друг на друга и смешиваясь. Следующая фаза начинается примерно в три года. Она характеризуется детской мастурбацией, сексуальным любопытством, соревновательным и честолюбивым чувствами и более всего эдиповым комплексом. Эти годы обозначаются как «фаллическая фаза». Где-то к шести годам наступает «латентный» период, когда прежнее любопытство ребенка по отношению к сексуальным проявлениям уступает любопытству по отношению ко всему окружающему миру. Он идет в школу, и большая часть его энергии уходит в учение.

Приблизительно в возрасте двенадцати лет, с началом подросткового периода, когда созревает репродуктивная система, вновь проявляется сексуальный интерес. Центральной психологической характеристикой, этого бурного периода является неуверенность, неустойчивость, объясняемые тем, что полностью развитым телом управляет еще неопытный мозг. Стремление проверить себя и утвердится, выражается в излишней соревновательности и неловких попытках показать свою зрелость и независимость, хотя эти попытки подтачиваются внутренними сомнениями. В эти годы может возникнуть возрождение эдипова комплекса.

Зрелость, или так называемая генитальная фаза, характеризуется в основном самосознанием, ощущением уверенности в себе и способностью к зрелой любви. Такая форма, манера поведения возможна лишь тогда, когда сосредоточение на собственной личности снижается. Все прегенитальные фазы в основном центростремительны, нарциссичны, т.к. индивид озабочен собственным развитием, изучением своей физической и умственной среды. Только после того, как развитие достигает определенного предела и человек осознает себя как данность, он может обратить свою любовь на другие объекты.

Из множества концепций Фрейда именно «закрепление» и «регрессия» помогли объяснить сущность невротических и психотических симптомов. 3акрепление есть склонность индивида к сохранению навыков поведения, чувств и мыслей, которые удачно послужили ему в прошлом. Регрессия — это тенденция возвращаться к наиболее удачным навыкам, выработанным в прошлом, в случаях, когда возникает ситуация, требующая каких-либо других навыков, приспособления и обучения, к чему собственное «Я» еще не готово. Невротики имеют особую тенденцию к регрессии, и невротические симптомы суть замаскированное выражение прежних привычек «Оно», которые в настоящей ситуации неприменимы. Например, ребенок выясняет, что криком он может добиться того, чего ему не разрешают. Позднее, когда он идет в школу, учитель может запретить ему играть с чем-то. И тогда он «регрессирует», пытаясь криком добиться разрешения, вместо того чтобы принять условия учителя или добиться разрешения каким-либо иным, менее агрессивным способом.

«Я» пользуется защитными механизмами, чтобы помешать отжившим тенденциям «Оно» прорваться на поверхность, в сознание. Среди этих механизмов самыми важными являются «сверхкомпенсация», или «обратное действие» (скажем, когда слабый человек ведет себя как очень сильный, иногда вплоть до хулиганства), «рационализация», «направление враждебных импульсов «Оно» против себя» (в случаях саморазрушающих действий или мыслей) и «проекция», то есть приписывание неприемлемых намерений другим людям. Существуют другие защитные механизмы, например «сублимация» (направление запретных импульсов в русло приемлемого поведения, скажем вуаеристические тенденции превращаются в занятие фотографией) и «перенесение» неприязни или любви с неподходящего объекта на приемлемый (перенесение любви к матери на любовь к девушке). Все эти защитные механизмы служат тому, чтобы избежать конфликта между общественной сущностью индивида и его внутренними, примитивными стремлениями. Они служат снижению беспокойства, возникающего, когда подавленные импульсы «чуждого Я» («Оно») угрожают пробиться в сферу сознания.

Невротические симптомы, если рассматривать их в таком свете, можно определить как неудачные попытки самолечения. Неудачны они потому, что сама защита становится источником заболевания. Например, человек, разозлившийся на отца, готов закричать на него. Это желание противоречит его морали, отвергающей возможность выражения гнева в отношении родителей. Как результат, он лишается голоса. Теперь он не может работать, ибо работа требует разговора. То, что первоначально было защитным механизмом против оскорбления отца (потеря голоса), стало болезнью. Пример следующий человек чувствует, что он слаб. Никто не любит слабых, поэтому он пытается добиться любви, стараясь действовать как сильный человек. Но он может перестараться (сверхкомпенсация) и станет выглядеть хулиганом. Однако хулиганов тоже никто не любит. Так защитное действие (сильное поведение) само превращается в недостаток.

Важным моментом в психоаналитическом лечении является «перенесение». Оно основано на том, что во время лечения пациент не только вспоминает события своего прошлого, но, что более важно, переносит на врача те чувства, которые он испытывал к людям из своего прошлого, много значившим для него, — чаще всего к родителям. Он ведет себя с врачом так, как он вел себя с родителями. Переживание и воспроизведение первоначальных невротических реакций дают пациенту возможность коррегировать их. Вновь проживая прошлые события, взрослый пациент имеет возможность преодолеть какие-то травмирующие события или эмоции детства: его взрослый опыт помогает ему разрешить те эмоциональные трудности, которые в детстве оказались для него непреодолимыми. Главный тезис Фрейда был в том, что для того, чтобы излечить, необходимо, чтобы состоялось воспоминание о прошлых событиях и проникновение в смысл этих событий.