ревматоидный артрит

БАЗИСНАЯ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ Базисная противовоспалительная терапия РА позволяет замедлить рентгенологическое прогрессирование РА, снизить потребность в НПВП и глюкокортикоидах, улучшить качество и продолжительность жизни. Следует руководствоваться следующими принципами назначения терапии. ■ Раннее начало лечения базисными противовоспалительными препаратами (не позднее 3 мес от момента появления симптомов или немедленно после постановки достоверного диагноза РА). ■ Активная терапия базисными противовоспалительными препаратами. При неэффективности лечения заменяют ЛС или дополнительно назначают ещё один базисный противовоспалительный препарат (комбинированная терапия). Эффективность лечения препаратами оценивают индивидуально, желательно в течение 1,5–3 мес. ■ Подтверждение диагноза и назначение базисных противовоспалительных препаратов проводит ревматолог. Динамическое наблюдение за эффективностью и безопасностью лечения может осуществлять врач общей практики. ■ Один из принципов базисной терапии РА — неопределённо длительное (часто практически постоянное) применение данных ЛС при условии развития клинического эффекта и отсутствии побочных реакций.

БАЗИСНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ ■ МетотрексатA. Доза составляет 7,5–20 мг 1 раз в неделю. Эффект обычно развивается в течение первого месяца лечения. При отсутствии эффекта дозу можно постепенно повысить до 20 мг/нед. Для профилактики побочных реакцийA назначают фолиевую кислоту. Контрольные лабораторные исследования: определяют концентрацию гемоглобина, количество лейкоцитов и тромбоцитов, активность АЛТ и АСТ в крови 1 раз в 2 нед в течение первых 2 мес, затем — каждый месяц. Исследование содержания креатинина в крови проводят каждые 6 мес. Рентгенография грудной клетки показана перед началом лечения или при появлении кашля или одышки. Обязательна временная отмена ЛС при интеркуррентной инфекции. ■ ЛефлуномидB. В первые 3 дня доза составляет 100 мг/сут, затем — 20 мг/сут. Эффект развивается через 4–12 нед. Контрольные лабораторные исследования: определение концентрации гемоглобина, количества лейкоцитов и тромбоцитов в крови, активности АЛТ и АСТ в крови проводят каждый месяц в течение 6 мес, затем — 1 раз в 4–8 нед. По эффективности и безопасности не уступает метотрексату. ■ СульфасалазинA. Эффект обычно развивается в первые 2 мес лечения. Начальная доза — 500 мг 2 раза в сутки. Через 1 нед суточную дозу повышают до 1,5 г, ещё через неделю — до 2 г/сут. При появлении побочных эффектов дозу следует повышать более медленно или оставить прежней. Контрольные лабораторные исследования: определяют концентрацию гемоглобина, количество лейкоцитов и тромбоцитов, активность АЛТ и АСТ в крови каждые 2 нед в первые 3 мес, затем с интервалом 1 мес. ■ Парентеральные препараты золота (в РФ не зарегистрированы). ■ Противомалярийные препаратыA. Применяют гидроксихлорохин в дозе 5–6 мг/(кг•сут), хлорохин в дозе 3 мг/(кг•сут). Эффект может развиться через 2–3 мес. Обязательно офтальмологическое обследование 1 раз в 6 мес. Необходимости в контрольных лабораторных исследованиях нет. ■ ЦиклоспоринC. Доза составляет 3–5 мг/кг массы тела в сутки. Эффект обычно начинает развиваться через 1–3 мес и достигает максимума в течение 6 месB. Следует проводить мониторинг уровня креатинина в крови и АД каждые 2 нед в течение первых 2 мес, а затем — ежемесячно. Другие ЛС (пероральные препараты золота, азатиоприн, циклофосфамид, хлорамбуцил, пеницилламин) в настоящее время применяются крайне редко из-за высокой токсичности или плохой переносимости. К биологическим агентам относят химерные моноклональные АТ к фактору некроза опухоли-αB (инфликсимаб). Стандартная доза инфликсимаба равна 3 мг/кг (одна инфузия) в/в. Повторные инфузии проводят через 2 и 6 нед, затем — каждые 8 нед. Отмечают быстрый клинический и лабораторный эффект, замедление прогрессирования деструкции суставов. Препарат следует назначать больным, резистентным к терапии базисными противовоспалительными препаратами, но широкое использование ограничено высокой стоимостью. Лабораторный мониторинг переносимости не предусмотрен. До назначения препарата обязательно исключают латентную туберкулёзную инфекцию (реакция Манту, рентгенологическое исследование лёгких). ЛС необходимо с осторожностью использовать при наличии инфекционного заболевания. Лечение инфликсимабом проводят только в специализированных центрах.

ПРИНЦИПЫ ВЫБОРА ЛЕКАРСТВЕННОГО СРЕДСТВА ■ Препарат выбора — метотрексатA. ■ На ранних стадиях РА комбинированная лекарственная терапия (в качестве одного из её компонентов обязательно применяют метотрексат) эффективнее монотерапииB. Тем не менее преимущества комбинированной терапии перед монотерапией строго не доказаны. Поэтому начинать лечение РА с комбинированной терапии в настоящее время не рекомендуют. ■ При эффективности назначенного ЛС лечение следует продолжать в течение нескольких лет. Возможно снижение дозы, если при этом не наступает ухудшения. ■ Выбор ЛС для начальной терапии зависит от клинической картины. ✧Полиартикулярный РА: метотрексат, лефлуномид, сульфасалазин, в/м препараты золота. ✧Олигоартикулярный РА: сульфасалазин. ✧РА с системными проявлениями (васкулит): глюкокортикоиды и циклофосфамид. ■ При наличии противопоказаний для назначения НПВП, развитии побочных эффектов или недостаточной эффективности ЛС терапию базисными противовоспалительными препаратами можно сочетать с назначением низких доз глюкокортикоидов.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ Показания к экстренной или неотложной операции: ■ сдавление нерва вследствие синовита или тендосиновита; ■ угрожающий или совершившийся разрыв сухожилия; ■ подвывих в атлантоосевом суставе, сопровождающийся неврологической симптоматикой; ■ деформации, затрудняющие выполнение простейших повседневных действий; ■ тяжёлые анкилозы или дислокации нижней челюсти; ■ наличие бурситов, нарушающих работоспособность больного, а также ревматических узелков, имеющих тенденцию к изъязвлению. Относительные показания к операции: ■ резистентные к лекарственной терапии синовиты, тендосиновиты или бурситы; ■ выраженный болевой синдром; ■ значительное ограничение движений, тяжёлая деформация суставов. Основными видами оперативного лечения считают протезирование суставов, синовэктомию и артродез.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИЯМ СПЕЦИАЛИСТОВ ПО ПОВОДУ ЛЕЧЕНИЯ ■ Ревматолог: ✧отсутствие эффекта назначенного лечения; ✧выявление в ходе клинико-лабораторного мониторинга побочных эффектов ЛС. ■ Ортопед: смена ортезов в ходе исправления деформаций. ■ Хирург: выявление показаний к оперативному лечению.

ПРИМЕРНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ При РА I–II степени активности срок временной нетрудоспособности составляет 30–45 сут, при РА III степени активности — 65–100 сут.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНОГО В амбулаторных условиях больных РА ведут врачи общей практики в тесном контакте с ревматологом. ■ Следует регулярно оценивать активность заболевания и эффективность проводимого лечения. При назначении базисной терапии ежемесячно проводят осмотр, оценку суставного статуса, общий анализ крови, общий анализ мочи, определяют концентрацию CРБ, креатинина, активность АЛТ, АСТ сыворотки крови. В последующем такое обследование показано 1 раз в 3 мес. ■ У больных, получающих глюкокортикоиды, 1 раз в 3 мес оценивают содержание сахара в крови. Концентрацию холестерина и триглицеридов в крови исследуют 1 раз в год. ■ ФЭГДС целесообразно провести в первые 2–3 мес лечения НПВП, так как именно в эти сроки развиваются первые признаки НПВП-ассоциированной гастропатии. На любых сроках лечения ФЭГДС проводят при выявлении сниженного содержания гемоглобина в крови. ■ Рентгенография суставов кистей и стоп показана 1 раз в год для контроля динамики изменений. У больных с признаками поражения тазобедренных суставов рентгенографию таза проводят с интервалом 1 год. Рентгенография шейного отдела позвоночника в положении сгибания и разгибания необходима при подозрении на подвывих в атлантоосевом суставе. ■ ЭКГ проводят 1 раз в год, если клиническая ситуация (наличие признаков ишемии миокарда, аритмии и другие симптомы) не диктует необходимости более частого контроля. ■ ЭхоКГ, денситометрия и другие дополнительные методы исследования применяют в ходе длительного наблюдения либо по мере возникновения показаний к ним, либо для целей текущего контроля в случае предшествующего выявления патологии. ■ По возможности следует стремиться к улучшению функциональных возможностей больного (путём применения физиотерапии, ортезов, социальной и психологической поддержки).

ОБУЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ Больным следует знать особенности режима, двигательной активности и диеты при РА. Они должны чётко понимать необходимость длительного непрерывного комбинированного лечения и быть детально информированы о побочных эффектах противовоспалительных ЛС, а при появлении соответствующих симптомов немедленно прекратить приём ЛС и обратиться к врачу.

ПРОГНОЗ Ожидаемая продолжительность жизни у больных РА на 3 года ниже у женщин и на 7 лет — у мужчин. Причины смерти не отличаются от таковых в общей популяции. У больных РА по сравнению с общей популяцией выше смертность от заболеваний ССС, инфекций, поражения почек, ЖКТ и респираторных заболеваний. Одна из причин снижения продолжительности жизни у больных РА — субклинический васкулит, приводящий к раннему развитию атеросклероза. Наиболее неблагоприятный прогноз у больных с ревматоидным васкулитом, при котором 5-летняя выживаемость составляет 28–40%.