55. Недостатність печінки: визначення поняття, види, етіологія. Клінічні прояви.

Общей закономерностью для заболеваний и синдромов поражения печени является развитие печеночной недостаточности, которая характеризуется частичным или полным нарушением основных функций печени

Печеночная недостаточность — состояние, при котором функциональная деятельность печени не обеспечивает гомеостаз.

Классификация. Печеночная недостаточность может быть абсолютной, если снижение функции печени обусловлено ее поражением, и относительной, когда она вызвана несоответствием функциональной активности печени повышенным потребностям организма в ее функции.

В зависимости от основных патогенетических механизмов возникновения выделяют следующие разновидности печеночной недостаточности:

• печеночно-клеточную (при дистрофических и некротических поражениях гепатоцитов);

• экскреторную или холестатическую (в результате нарушения желчеобразовательной и желчевыделительной функции печени);

• сосудистую (при нарушении кровообращения в печени). Однако, как правило, отмечается сочетание нескольких механизмов при развитии функциональной неполноценности печени. Так, холестаз сопровождается печеночно-клеточной и сосудистой формой печеночной недостаточности.

55. Патогенез порушень вуглеводного, білкового, ліпідного обмінів при недостатності печінки.

Нарушение углеводного обмена при поражении печени заключается в приобретенных и наследственных изменениях:

1)  распада и синтеза гликогена;

2)  окисления глюкозы;

3)  гликонеогенеза;

4)  превращения галактозы и фруктозы в глюкозу;

5)  образования глюкуроновой кислоты.

Основным механизмом возникновения этих нарушений является понижение активности ферментов, катализирующих различные звенья углеводного обмена в результате уменьшения их синтеза при белковом голодании, дефиците энергии при гипоксии, повреждении митохондрий гепатоцитов, наследственных энзимопатиях, нарушении нейрогуморальной регуляции углеводного обмена.

Нарушение углеводного обмена проявляется в развитии гепатогенной гипогликемии, наследственных заболеваниях. Гипогликемия при поражении печени обусловлена уменьшением содержания гликогена в печени, снижением гликогенолиза и гликонеогенеза. Снижение в патологически измененной печени содержания гликогена приводит к ослаблению ее обезвреживающей функции, в которой гликоген участвует, превращаясь в глюкуроновую кислоту.

Нарушение жирового обмена при заболеваниях печени проявляется:

1)  изменением расщепления и всасывания жиров пищи в кишечнике;

2)  нарушением синтеза и окисления триглицеридов, фосфолипидов, липопротеидов, холестерина;

3)  увеличением образования кетоновых тел.

Расстройство жирового обмена в печени приводит к развитию жирового гепатоза, при котором в гепатоцитах накапливается жир и происходит диффузное или очаговое ожирение печени. Причинами возникновения жирового гепатоза являются алиментарные факторы, токсические вещества, эндокринные и метаболические нарушения, гипоксия. В патогенезе жировой дистрофии печени можно выделить следующие основные механизмы возникновения:

1)  увеличение поступления жира в печень;

2)  уменьшение синтеза фосфолипидов и повышение образования триглицеридов из жирных кислот;

3)  снижение окисления жирных кислот и липолиза;

4)  нарушение выхода жира из печени как следствие пониженного образования липопротеидов очень низкой плотности или дефицита липокаина в поджелудочной железе.

Нарушение белкового обмена при патологии печени проявляется в изменении:

1)  синтеза белков;

2)  расщепления белков — до аминокислот, пуриновых и пиримидиновых оснований;

3)  дезаминирования, трансаминирования и декарбоксилирования аминокислот;

4)  образования мочевины, мочевой кислоты, аммиака, глютамина, креатина — продуктов конечных этапов белкового обмена.

Можно выделить следующие механизмы нарушения белкового обмена в печени:

• повреждение при патологических процессах печеночных клеток как структурного субстрата анаболизма и катаболизма белка;

• нарушение генетической регуляции синтеза белка при повреждении структурных генов, рибосом цитоплазмы и гранулярного эндоплазматического ретикулума гепатоцитов, дефиците РНК, в результате чего изменяется количество продуцируемых белков, образуются аномальные по своей структуре белки;

• дефицит аминокислот;

• дефицит энергии;

• нарушение нейрогуморальной регуляции белкового обмена.

Следствием нарушения белкового обмена в печени является:

1)  гипопротеинемия — уменьшение образования сывороточных альбуминов, α- и β-глобулинов, что обусловливает снижение онкотического давления крови и развитие отека;

2)  геморрагический синдром при уменьшении в печени синтеза протромбина, фибриногена, проконвертина, проакцелерина и нарушении свертывания крови;

3)  гипер-γ-глобулинемия — повышенный синтез γ-глобулина в купферовских клетках печени и плазматических клетках, что наблюдается при аллергическом процессе в печени;

4)  диспротеинемия — при синтезе в печени качественно измененных γ-глобулинов;

5)  повышение уровня свободных аминокислот в крови и моче, изменение качественного аминокислотного состава сыворотки крови при диффузных и особенно некротических поражениях печени, когда нарушается окислительное дезаминирование и трансаминирование аминокислот в печени;

6)  увеличение остаточного азота в крови и аммиака при нарушении синтеза мочевины;

7)  повышение содержания в крови некоторых ферментов, что связано с разрушением гепатоцитов при гепатите, циррозе, опухоли.