Передпухлинні захворювання:

Фіброаденома макроскопічно являє собою щільний округлий, добре окреслений вузол, оточений капсулою, сірувато-білого кольору. Пальпаторно вона визначається у вигляді щільного, гладенького утвору, не зв’язаного зі шкірою, що легко зміщується (т.зв. симптом «плавання» пухлини по залозі). Ні при якому іншому захворюванні молочної залози виявити цей симптом не вдається. Відмічається також позитивний симптом Кьоніга (у горизонтальному положенні вузол не зникає) та симптом «долоні» (при пальпації основою долоні – п’ястком – вузол не зникає). Частіше зустрічається у молодих осіб. Аденома зустрічається досить рідко, клінічно не відрізняється від фіброаденоми.

Листоподібна фіброаденома (філоїдна фіброаденома, цистофібросаркома тощо) – досить рідка пухлина. Уперше описав у 1938 р. Müller. Її слід відрізняти від банальних сарком, що виходять з м’яких тканин, наприклад, фасцій. Такі первинні саркоми не мають дисгормональних попередників, а також клінічної та гістологічної своєрідності, притаманних малігнізованим філоїдним фіброаденомам. Пухлина чітко відокремлена, має гладеньку або поліциклічну поверхню, щільно-еластичну або неоднорідну консистенцію, за якої щільні ділянки чергуються з осередками розм’якшення (у них визначається симптом флуктуації). Розміри можуть варіювати від невеликих до гігантських (до 20 кг). Макроскопічно пухлина складається з кількох вузлів, що зливаються, оточена псевдокапсулою, поверхня великих пухлин неоднорідна, і в деяких випадках виступаючі над розрізом щільні осередки нагадують листки закритої книги (через що пухлина і дістала свою назву). У клінічної історії пухлини немає таких ознак (розмір пухлини, темп її росту, вік хворої, біль, втягнений сосок тощо), які б вірогідно свідчили про її малігнізацію. Таким чином, неможливо визначити злоякісний потенціал філоїдної пухлини тільки клінічно.

Мастопатія (фіброаденоматоз) клінічно поділяється на дифузну та вузлову форми. Серед дифузних форм ми вважаємо за доцільне виділити:

1. дифузна мастопатія з перевагою залозистого компоненту (аденоз) – стан, на межі між нормою та патологією, морфологічна основа якого – гіперплазія залозистих часточок. Хворіють молоді жінки (до 22-25 років), пальпаторно визначається дифузна зернистість або невеликі вузлики, перед менструацією з’являється біль, набряк, ущільнення залоз. Схильна до спонтанного зворотного розвитку.

2. дифузна мастопатія з перевагою фіброзного компоненту. Зустрічається переважно в осіб віком 21-35 років, астенічної конституції, часто з ознаками вірилізації. Більш ніж у 60% менархе настає після 15-16 років, наявна схильність до скудних менструацій при короткому циклі (18-21 день) чи зі збільшеним інтервалом (35 і більше днів). Хворі відмічають тимчасову аменорею у стресових станах. Молочні залози нерідко розвинуті погано або атрофічні. Пальпаторно виявляються помірно щільні утворення дископодібної форми, різних розмірів, що нагадують плоскі грудки без чітких контурів. Розташовані вони звичайно симетрично у центральній частині чи верхньо-зовнішніх квадрантах. У патогенезі мають значення явища дефіциту естрогенів і гіперкортицизму.

З метою призначення лікування цих хворих можна поділити за етіологічними ознаками:

хворі з гіпофункцією яєчників, що розвинулася при їх первинному ураженні (тривалий хронічний аднексит, паротит, ревматизм, туберкульоз). Через розвиток інфільтратів і фіброзу порушується васкуляризація та іннервація органів зі зниженням їх чутливості до ФСГ і ЛГ, утруднюються ріст і дозрівання фолікулів. Лікування за участю гінеколога спрямовано на ліквідацію запалення та корекцію гіпоестрогенемії;

хворі з явищами гіпертиреозу (тиреотоксична мастопатія, хвороба Вельямінова). Обумовлено тим, що при підвищенні тиреоїдної активності підвищується активність кори наднирників і механізмом зворотного зв’язку гальмується діяльність яєчників. Лікування за участю ендокринолога (антитиреоїдні засоби, препарати йоду у другій фазі циклу);

хворі з нейро- та психогенною естрогенною недостатністю після захворювань ЦНС (енцефаліти, ЧМТ), реактивних станів чи неврозів. Має місце високий рівень АКТГ та ТТГ (стресові гормони) з порушенням циклічності виділення гонадотропних гормонів гіпофізу та вторинними порушеннями дозрівання фолікулів. Лікування спільно з невропатологом і психіатром (седативні засоби, транквілізатори, мікстура Кватера).

У всіх випадках застосовується вітамінотерапія токоферолом, фолієвою та аскорбіновою кислотами.

3. дифузна мастопатія з перевагою кістозного компоненту. Хворі характеризуються жіночністю будови тіла, конституція нормостенічна чи пікнічна. Вік більше 30 років. Менструальний цикл регулярний, але є ознаки недостатності лютеїнової функції – затяжний цикл з тривалою кровотечею (до 7-10 днів), ановуляторні цикли, синдром передменструальної напруги, в анамнезі – викидні. Хворі скаржаться на почуття розпирання, переповнення у залозах, що іррадіюють у плече, лопатку. Пальпаторно визначаються помірно виражене дифузне ущільнення, на фоні якого існують гладенькі еластичні утвори, що сплощуються при натисненні, не спаяні з оточуючими тканинами. Часто виявляються і великі кісти 2-5 см у діаметрі, може бути симптом флуктуації, виділення з сосків. У гормональному профілі – підвищена секреція естрогенів при зниженні кортикостероїдів. Аналогічно виділяють такі групи хворих:

хворі з захворюваннями печінки та жовчовивідних шляхів. Лікування традиційне;

хворі з недостатністю тиреоїдної функції, викликаною ендемічним зобом або наслідками хірургічного чи фармакологічного впливу. Має місце персистенція фолікулів, відсутність овуляції та зниження лютеїнової функції через гіперестрогенемію та дефіцит прогестинів і кортикостероїдів. Лікування тироксином, вітамінами, прогестинами та стимуляторами овуляції;

хворі з кістоутворенням у яєчниках при наявності підвищення рівня гонадотропінів мають збільшення фолікулінової фази та ановуляцію. Лікування за участю гінеколога-ендокринолога.

Слід зауважити, що призначення гормонотерапії є дуже серйозним кроком, особливо у молодих жінок, який має бути ретельно обґрунтованим. Останнім часом показання для їх призначення значно звужуються. Перед лікуванням бажано, щоб жінка пройшла обстеження на гормональну насиченість організму (кольпоцитологія, симптом зіниці, натягнення шийкового слизу, екскреція гормонів з сечею та їх концентрація в крові) з постійним контролем цих показників під час лікування.

Вузлові форми характеризуються наявністю вогнищ ущільнення з досить чіткою межею, їх поверхня може бути зернистою, гладенькою чи нерівною. Як правило, вони безболісні. У лікуванні більшість авторів дотримується активної хірургічної тактики, що обумовлено не стільки принципами терапії вузлової мастопатії, скільки небезпекою діагностичної помилки. Але секторальною резекцією з цього приводу обмежитись не можна, потрібно провести весь комплекс терапевтичних заходів, як при відповідній формі дифузного фіброаденоматозу.

Досить часто виражений біль і дискомфорт у молочних залозах транзиторного характеру викликає не наявність мастопатії, а більше чи менше виражений передменструальний синдром. Через широку розповсюдженість та значний вплив на здоров’я та працездатність жінок стисло наведемо дані про цю патологію.

Передменструальний синдром(синдром передменструальної напруги, передменструальна хвороба, циклічна хвороба, оваріальний циклічний синдром) – патологічний симптомокомплекс, що проявляється нейропсихічними, вегетативно-судинними й обмінно-ендокринними порушеннями у другій фазі менструального циклу.

28. Клінічні форми раку молочної залози (рмз). Особливості клініки, діагностики та лікування дифузних форм рмз.

Клінічні форми РМЗ:

1. Вузлова форма

2. Дифузна форма

• набряково-інфільтративна

• запальна (маститоподібна, бешихоподібна)

• панцирна

3. Рак Педжета

• екземоподібна

• псоріатична

• виразкова

Особливості клініки дифузних форм РМЗ:

Набряково-інфільтративний рак хар-ться наявністю інфільтрату в молочній залозі, який не має чітких контурів. Молочна залоза набрякла, збільшена – як наслідок блокади лімфовідтоку, розташована нижче від здорової, шкіра має вигляд лимонної шкірки.

Запальні форми хар-ться формуванням в молочній залозі твердого дифузного інфільтрату. Залоза збільшена, шкіра гіперемована, розтягнута, блискуча. Температура м'яких тканин підвищена у місці розташування пухлини. Пухлина швидко інфільтрує усі тканини залози і поширюється на шкіру. Виникають ділянки розпаду, приєднується вторинна інфекція.

При панцирній формі пухлина інфільтрує тканину молочної залози, шкіру та підшкірножирову клітковину. Залоза деформується і стає значно меншою, ніж здорова; вона тверда, горбиста, зі втягнутим соском. У подальшому пухлинна інфільтрація поширюється на грудну стінку, на іншу молочну залозу. На шкірі передньої грудної стінки з'являються численні білі вузлики, що зливаються між собою й охоплюють грудну клітку твердим інфільтратом, як панциром.

Особливості діагностики дифузних форм РМЗ:

1. Мамографія безконтрастна у 2х проекціях (прямій та боковій чи косій): при дифузних формах знаходять потовщення шкіри, підвищення загальної щільності з дифузним затемненням залози, перебудовою її структурного малюнку з утворенням тіней, гіперваскуляризації.

2. УЗД при дифузних формах мало інформативна.

3. Термографія: наявність загальної дифузної гіпертермії, асиметрії структури зображення та ін.

4. Пункційна біопсія з цитологічним дослідженням аспирату або для патогістологічної верифікації – трепан-біопсія.

Особливості лікування дифузних форм РМЗ:

Лікування починається з хіміопроменевої терапії, проводять традиційне фракціонування дози по 2 Гр щодобово до СВД в 40 Гр, а операція виконується при наявності ефекту від лікування не раніше 3-4 тижнів після його завершення. Передопераційна променева терапія дозволяє перевести пухлину у резектабельний стан, підвищити абластичність втручання, досягнути девіталізації пухлинних клітин. У випадку протипоказань до оперативного лікування, відмові хворої від втручання застосовують променеву терапію як самостійний метод лікування (60-70Гр на пухлину та 50 Гр на шляхи метастазування).

+ хіміотерапія, хірургічне та гормональне лікування – традиційне.

29. Обов'язкові методи діагностики при підозрі на рмз(Сучасні стандарти діагностики рака молочної залози)

Обов'язковими методами є:

1. Клінічні - збір анамнезу, огляд, пальпація залоз та регіонарних лімфовузлів (проводять у вертикальному та горизонтальному положеннях, з піднятими та опущеними руками).

2. Інструментальні -

• безконтрасна мамографія у двох проекціях (прямій та боковій чи косій) при дозованій компресії органа;

• УЗД молочних залоз (сонографічний метод);

• Пункційна біопсія з цитологічним дослідженням аспирату.

Епідеміологія РМЗ:

При аналізі захворюваності на РМЗ чітко прослідковуються наступні тенденції:

• рівень захворюваності прямо пропорційний збільшенню віку жінок (закономірність зберігається до 60 років);

• існування двох максимумів захворюваності: вік 45-50 років і після 55 років; період ранньої менопаузи розмежовує їх;

• «омолодження» РМЗ – на сьогоднішній день молоді жінки (до 40 років) хворіють удвічі частіше, ніж 30 років тому;

• жінки, які живуть у містах, хворіють частіше, ніж сільські мешканки;

• захворюваність прямо корелює з кількістю факторів ризику в популяції (раннє менархе, пізня менопауза, пізній вік першої вагітності та пологів, відсутність пологів, відсутність лактації, часте штучне переривання вагітності, надлишок ваги тіла, часті важкі стресові стани тощо).