46.Диагностика и лечение сарком мягких тканей
1Диагностика
-Осмотр, пальпация опухоли, регионарных лимф.узлов
-Рентгенография(интенсивная гомогенная тень)
-Ангиография(локализ., характер кровоснабжения)
-КТ, МРТ(степень распространённости)
-Лимфография
-Цитология
2Лечение
-Хирургическое (органосохраняющее операции, калечащие опер.(ампутации, экзартикуляции))
-Химиотерапия (антрациклины, препараты платины)
-Лучевая терапия
Фибросаркома, липосаркома относятся к опухолям, не чувствительным к химиотерапии и луч.тер.
47.Обязательные методы исследования при подозрении на саркомы мягких тканей и костей
Федеральные стандарты РФ
-объективный осмотр больного врачом
-цитология
-открытая биопсия опухоли
-рентгенография thorax
-УЗИ области локализ. опухоли, органов брюшной полости, регионарных л.у.
-рентгенография костей при подозрении на их вовлечение
-КТ поражённого участка
-ЭКГ
-консультации врачей разного профиля
48.Этиология,клиника,диаг-ка, и леч. рака печени
1.Этиология
-HBV(у 80% больных),HCV
-Алкоголизм-цирроз-рак
-Описторхозная инвазия
-Грибок Aspergellus flavus-обуславливает высокий уровень заб-ти в Юж. Африке, Юго-восточной Азии(50% в структуре злок. новообразований) К Киевской Руси это имеет отношение вследствие импорта продукции из этих регионов
2.Клиника
-Особенности: незаметное начало, неспецифичность субъективных симптомов, быстрое течение болезни, в рез-те диагноз почти всегда устанавл. в запущ. стадии
-похудание, анорексия, боли(пр.подреберье,эпигастрии,пояснице)
-50% сами обнаруж. опухоль в области печени – Симптом СССР
-Слабость,вялость,увеличение размеров живота(асцит у 50%),желтуха(у 50%),понос,тошнота,рвота,появление отёков,носовые кровотечения,повыш.температуры
-Гепатомегалия-у 90%, нижняя граница печени по L. medioclavicularis dextra увелич. На 5-10 см, прояв. Ощущением распирания в эпигастрии
-Паранеопластические синдромы у 10-15%(гипогликемия(чаще всего, нарастающая сонливость, слабость,спутанность сознания) ,эритроцитрз,гиперкальцемия,гиперхолестеринемия)
3.Диагностика
-Лаб.( в сыворотке – зародышевый белок альфа-фетопротеин,(+ у 80% больных)
-Радиоизотопное сканирование печени с I,Au позволяет обнаружить холодные очаги
-МРТ
-Селективная целиакография
-Пункционная биопсия под контролем УЗИ или лапароскопии
-В сложных случаях - диагностическая лапаротомия
4.Лечение
Хирургический метод явл. оновным – выполняют резекции печени
Полихимиотерапия- только адъювантная(после хир. леч.)
49.Обязательные методы обследования при подозрении на рак печени и рак pancreas
1-На рак печени см. 48 вопрос + :
-осмотр
-пальп., и перкуссия
-ЭГДС
-рентген thorax
-УЗИ печени, жёлч. пузыря, pancreas,почек,парааортальных л.у. и органов малого таза
-КТ печени и pancreas
2-На рак pancreas
-рентген thorax
-ЭКГ
-УЗИ брюшной полости
-Рентген желудка и дпк
-Дуоденография в условиях искусственной гипотонии
-Гастродуоденоскопия
-Фистулохолангиография
-Цитологическое исследование жёлчи
-Пункционная биопсия
-Ангиохолангиография
-Гепатобилисцинтиграфия
-КТ
50.Этиология,клиника,диагностика,леч. и профилактика рака жёлч. пузыря
1.Этиология
-У 90% больных возникает на фоне хр. калькулёзного холецистита
-полипоз жп – облигатный предрак
2.Клиника
-Боль в пр. подреберьи, эпигастрии, с иррадиацией в пр. лопатку
-Желтуха,водянка,эмпиема
-Астения, снижение веса, субфебрилитет
-Портал. Гипертензия
-Холангит
3.Диагностика
-Осмотр,пальпация
-Кровь(анемия,лейкоцитоз,увелич.активности щёлочной фосфотазы,трансаминаз,альфа-фетопротеина)
-КТ,МРТ
-Контрасные методы(холеграфия,холангиография(чрескожная чреспечёночная холангиография ,чрескожная холецистография,ЭРХГ))-отсутсвие изображения жп или дефект наполнения с деформациями
-Сонография
-Лапароскопия
4.Лечение
Хир.-холецистектомия с клиновидной резекцией печени в области ложа пузыря и удаление региональных лимфатических узлов гепатодуоденольной связки
Адъювантная химиотерапия(5-ФУ,лейковорин)
5.Проф-ка
Леч.хр.калькулёзного холецистита
51.Тактика при обтурационной желтухе онко- происхождения(рак pancreas, метастазы в л.у.ворот печени,рак печени)
Для диф. диаг-ки нужно сделать такие исследования:
-Контрасные методы(холеграфия,холангиография(чрескожная чреспечёночная холангиография ,чрескожная холецистография,ЭРХГ))-определят уровень обтурации
-УЗИ брюшной полости
-Рентген желудка и дпк
-Дуоденография в условиях искусственной гипотонии
-Гастродуоденоскопия
-В сложных случаях - диагностическая лапаротомия
-КТ поражённого участка
52.Предопухолевые заб. желудка, клиника и диагностика опухолей желудка
1.Предраки
-Хр. Гастрит различной этиологии
-Аденоматозные полипы желудка
-Хр. Язва желудка
-Резецированный желудок по поводу доброкач. заб.
-Болезнь Менетрие-соответствует картине гипертрофического гастрита (Этиология и патогенез неизвестны)
2.Клиника
-Синдром малых признаков(слабость,анорексия,ощущение переполнения желудка,тяжесть,похудание,депрессия,апатия, при о. кардии – дисфагия,боль за грудиной)
-Боль возник. после еды локал. в эпигастрии, длительная, иногда весь день)
-Атипичные формы:Лихорадочная,Гипогликемическая,Желтушная(гемолиз+токсич.гепатоз),Тетаническая(элетролит.дисбаланс),Кахектическая,Диспепсическая)
3.Диагностика
-Гипо- и анацидное состояние(у 70%), молочная кислота и высокое содержание белка в жел. соке, кровь в кале
-Анемия, гиперкоагуляция,снижение содержания общего белка
-Рентген с контрастом(дефект наполнения,наличие аперестальтических зон,обрыв складок,стеноз,
-Гастроскопия с биопсией
-Лапароскопия-выяв. метастазов и размеров опухоли
-Сканирование печени
-Лимфография
53.Хирургическое лечение рака желудка
Радикальные:
1.Субтотальная дистальная резекция
Показания
-рак нижней трети желудка с пораж. пилороантрал. отдела 1 и 2 стадий
Объём
-Удаление дистальных ¾ желудка вместе со связочным аппаратом и заключёнными в нём л.у.,удал. вся малая кривизна, культя дпк ушивается,анастомоз между желудком и тощей кишкой накладывается бок в бок
2.Субтотальная проксимальная резекция
Показания
-рак кардии 1и 2 стадии
Объём
-Удаляется вся малая кривизна с малым сальником и параэзофагальными л.у. и частью большого сальника,между пищеводом и оставшейся частью желудка наклад. Анастомоз
3.Гастрэктомия
Показания
-рак прокс. отдела жел. 3ст. или инфильтративные формы
-рак средней трети с переходом на тело и дно
-тотальное поражение жел.
Объём
-весь жел. С сальниками и связочным аппаратом со всеми зонами регионал метастазир., культя дпк ушивается а между петлёй тонк. кишки и пищеводом анастомоз конец в бок
Паллиативные операции 2 типа
1-ый Очаг не устраняют, цель улучшить питание о общее состояние больного(1.Гастроэнтеростомия(наложение гастроэнтеростомоза)-заднюю или переднюю стенку желудка соединяют с тонкой кишкой, 2.Гастростомия,3.Энтеростомия)
2-ой Удаляется первичный очаг опухоли или метастазы (Паллиативные резекции,паллиативные гастрэктомии и удаление метастазов)
Симптоматические операции – Щепотин к ним относит- формирования обходных анастомозов и питательные стомы, в Ганцеве они в разделе паллиативных
54.Предопухолевые заболевания молочной железы,лечение диффузного фиброаденоматоза, кистозной мастопатии
1.Фиброаденома,Аденома- редко озлакачествляются, имеют вид узла,который легко перемещается по железе - симптом плавания опухоли по железе,позитивные симптомы Кёнига и ладони
2.Листовидная фиброаденома- несколько слившихся узлов окружённых псевдокапсулой
Мастопатия(фиброаденоматоз)- 2 формы, Диффузная и Узловая
Диффузные Фомы
1.Диффузная мастопатия с преимуществом железистого компонента
Женщины 22-25лет,пальпаторно диффузная мелкая зернистость или небольшие узелки, пере менструацией появляется боль ,отёк, уплотнение желёз, возможно спонтанное обратное развитие
2. Диффузная мастопатия с преимуществом фиброзного компонента
Возраст 21-35,астеники,с признаками вирилизации, менструации скудные,цикл короткий,временная аменорея в стрессовых состояниях,м.ж. развиты слабо,пальпир. Плотнве образования дископодобной формы (лепёшки),патогенез-дефицит эстрогенов и гиперкортицизм . Лечение
-б. с гипофункцией яичников- коррекция гипоэстрогенемии
-б.с гипертиреозом- антитиреоидные препараты
-б.с нейро- и психоген. эстроген. недостаточностью(после заб ЦНС,психозов, неврозов)
Леч. Седативные,транквилизаторы
3. Диффузная мастопатия с преимуществом кистозного компонента
Менструал цикл регуляр.,длительные кровотечения, в анамнезе выкидыши, жалобы на ощущения распирания,переполнения в железах, выявл. большие кисты 2-5см в диаметре,повыш экскреция эстрогенов, 3группы больных
1.Б. с заб. Печени и жёлчевывод. Путей
2.Б. с недостаточностью тиреоидной функции-леч. тироксином
3.Б. с кистообразованием в яичниках Леч.- прогестины,андрогены,витамины,антиретикулярная цитотоксическая сыроватка-стимуляция соединительной ткани
Узловая форма-беэболезненны,леч.-хир