55. Предопухолевые заболевания пищевода. Клиника и диагностика рака пищевода.

К предопухолевым заболеваниям пищевода относят лейкоплакию, хронический эзофагит и пищевод Барретта, ожоги горячей пищей и химические ожоги, полипы, папилломы, язвы, кальциноз лимфатических узлов со сдавлением пищевода и др.

Повышает риск развития рака пищевода злоупотребление копченостями, горячей пищей, «крепким» алкоголем, курение (особенно в сочетании с алкоголем), жевание табака, хронические микротравмы пищевода плохо пережеванной и грубой пищей и др.

Рак пищевода чаще встречается в так называемом "пищеводном поясе" – полоса на географической карте, простирающаяся по странам Азии. Также отмечается высокая заболеваемость раком пищевода среди жителей прибрежных районов, употребляющих в пищу рыбу.

Вышеописанные заболевания сопровождаются развитием гиперплазии слизистой, что может привести к образованию опухоли.

Клиника рака пищевода: нарушение пассажа пищи – дисфагия, гиперсаливация за счет раздражения нервов опухолью и пищей что постоянно имеется в просвете пищевода, боль (за грудиной, в области позвоночника, эпигастрии, шеи и др.), алиментарная дистрофия за счет влияния опухоли и недостаточного питания.

Дисфагия по классификации В. П. Клещевниковой (1950) делится на 5 степеней:

1 степень — проходит любая пища, но при глотании твердой пищи возникают неприятные ощущения (жжение, царапание, иногда боль);

2 степень — твердая пища задерживается в пищеводе и проходит с трудом. Больные часто запивают твердую пищу водой;

3 степень — твердая пища не проходит. При попытке проглотить ее возникает срыгивание. Больные питаются жидкой и полужидкой пищей;

4 степень — по пищеводу проходит только жидкость;

5 степень — полная непроходимость пищевода; больные не в состоянии проглотить глоток воды, не проходит даже слюна.

Другие симптомы: кашель, кровохарканье, осиплость голоса, рвота кровью, отдышка, пальпируемые лимфатические узлы и др.

Диагностика. Клиническое исследование малоинформативное потому как невозможно пальпировать опухоль, лишь пораженные лимфатические узлы, если таковые имеются.

Основные инструментальные методы: рентгенологический (эзофагография и –скопия) и эндоскопическое исследование с биопсией. Их комбинация позволяет поставить правильный диагноз почти в 100% случаев даже на ранних стадиях.

Признаки карциномы пищевода на рентгенограмме: дефект наполнения, асимметрия и зазубренность контуров того дефекта, сужение пищевода с узкой полоской контраста, расширение над сужением, изменения рельефа слизистой, утолщение стенки пищевода и др.

Для выявления метастазов, возможных осложнений и др. применяют бронхоскопию, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, рентгенографию, сцинтиграфию с Р³², КТ, ПЭТ с ¹⁸FDG и т.п.

56. Лечение рака пищевода. Осложнения рака пищевода.

Тактика лечения зависит от локализации, распространенности процесса, возраста пациента, сопутствующих состояний и др.. Используют хирургический и лучевой методы.

В хирургии рака пищевода на сегодняшний день наибольшее распространение получили трансторакальная и трансхиатальная резекция пищевода. Трансторакальный доступ справа включает лапаротомию и торакотомию справа с формированием пищеводно-желудочного анастомоза в куполе плевральной полости или на шее. При трансхиатальной резекции пищевода, выполняется слепое выделение грудного отдела пищевода, а анастомоз формируется на шее.

При локализации опухоли в нижнем отделе пищевода выполняют его резекцию и наложение гастроэзофагоанастомоза подходя левым трансплевральным торакоабдоминальным доступом (операция Гарлока).

Более подробно о кардиоэзофагеальном раке см. вопрос 61.

При опухолях шейного и грудного отделов пищевода выполняют операцию Добромыслова – Торека: радикальное удаление грудного и нижнего шейного отделов пищевода доступом через правую плевральную полость.

При невозможности выполнить операцию, выраженной дисфагии накладывают гастростому по Топроверу, Витцелю и др.

Лучевая терапия может использоваться как самостоятельный метод или в комбинации с хирургией. При операбельных опухолях средней и нижней трети пищевода проводят предоперационное облучение на стационарных и подвижных гамма-терапевтических аппаратах. Вмешательство выполняют через 2 недели после завершения терапии.

При раке верхней трети пищевода и неоперабельных формах лучевую терапию применяют как самостоятельный метод.

При достаточной проходимости пищевода возможно проведение сочетанной радиотерапии: внутриполостное облучение Со⁶⁰ + дистанционная терапия.

Рак пищевода является химиорезистентной опухолью, ввиду чего химиотерапия неэффективна. Однако, есть данные, что сочетание химиотерапии (особенно селективной внутриартериальной) с лучевой терапией эффективно в ряде случаев.

Осложнениями рака пищевода являются: паралич мышц иннервируемых гортанными нервами, пищеводно-бронхиальные свищи, кровотечение, сдавление трахеи и др.