Медична і соціально-трудова реабілітація хворих на рак легенів:

Проведене радикальне лікування хворого на рак легені створює умови для успішної фахової і соціальної реабілітації. Завданням фахової реабілітації є навчання пацієнтів, які втратили працездатність, новим професіям відповідно до характеру перенесеної операції і стану здоров'я. Під соціальною ре­абілітацією розуміють інтеграцію хворого до товариства онкологічних хворих і раціональне працевлаштування. Повернення хворого на роботу, у свій колек­тив, сприятливо позначається на його психіці і допомагає швидше переборо­ти наслідки перенесеної стресової ситуації.

Після радикального лікування необхідне регулярне обстеження 1 раз на 3 міс — протягом перших 2 років, 1 раз на 6 міс — на 3-й рік, а потім — 1 раз на рік.

Лікування раку легенів:

Плануючи лікування, слід дотримуватися певного алгоритму, побудовано­го на прийнятих стандартах лікування раку легені (схема 3.2).

Хірургічне лікування. Основним методом лікування локальних стадій недрібноклітинного раку легені є хірургічний метод. Застосування хірургічно­го методу є доцільним у разі Т1 або Т2 за відсутності ураження екстрапульмональних (N2 та N3) лімфатичних вузлів, можливості повного видалення пух­лини. Основними радикальними операціями в разі раку легені є пульмонектомія та лобектомія, а також їхні варіанти (розширена або комбінована пульмонектомія, лобектомія з циркулярною резекцією бронхів, білобектомія то­що). Виконання сегментектомій, крайових або клиноподібних резекцій легені можливе лише в обмеженій кількості випадків — у разі низькихфункціональ­них резервів пацієнта, технічних проблем. У лікуванні дрібноклітинного раку легені використання хірургічного мето­ду вважається недоцільним, тому що він не покращує віддалених результатів. У тих випадках, коли діагноз дрібноклітинного раку легенів морфологічно визначається після хірургічного лікування, хворі підлягають ад’ювантному хіміопроменевому лікуванню.

Основні онкологічні принципи хірургічного лікування раку легені грунту­ються на:

1) визначенні клітинної або тканинної верифікації діагнозу для за­побігання непотрібному втручанню у разі дрібноклітинного раку;

2) ради­калізмі операції;

3) дотриманні правил абластики й антибластики;

4) дотри­манні правил асептики й антисептики;

5) проведенні раціональної профілак­тики рецидивів і метастазів.

Основними умовами радикалізму операції є:

1) обов'язкове видалення єди­ним блоком ураженої ділянки органа і регіонарних лімфатичних вузлів із при­леглою клітковиною у межах здорових тканин, тобто з дотриманням прин­ципів анатомічної футлярности і зональності метастазування;

2) лінія пе­ресічення бронха повинна бути на віддалі 1,5—2 см від видимого краю пухли­ни;

3) відсутність пухлинних клітин, оцінених мікроскопічно, у краї пересіче­ного бронха.

З клінічних позицій радикалізм операції можна оцінювати лише на підставі віддалених результатів.

Абсолютними онкологічними протипоказаннями до операції на легенях у разі раку є: метастази в лімфатичні вузли (шийні, надключичні тощо) або внутрішні органи і тка­нини (плевра, печінка, нирки та ін.) — N3 та М1 за TNМ.

Серозна рідина у плевральній порожнині, поширення пухлини на пери­кард, блукаючий та діафрагмальний нерви, іноді — на стравохід, ураження го­ловного бронха, трахеї не є абсолютними протипоказаннями до оперативного втручання, оскільки розширена операція, іноді у поєднанні з променевою або медикаментозною протипухлинною терапією, у низці випадків дає задовіль­ний результат.

Прийняті раніше критерії неоперабельності (проростання пухлини у трахею, пери­кард тої ио) нині не є перешкодою для резекції. Пневмонектомія можлива навіть у разі вростання пухлини безпосередню в передсердя. Фактично тільки різноманітні прояви пухли і іної дисемінації є безумовним і незаперечним протипоказанням до хірургічного втручання (А.Х. Грахтенберг, 1987).

Схема 3.2. Алгоритм лікування раку легенів

Променеве лікування. Променева терапія раку легенів здійснюється за ра­дикальною програмою або з паліативною метою. Радикальне променеве ліку­вання передбачає отримання тривалого і стійкого ефекту в результаті загибелі всієї пухлини, тоді як у разі паліативного опромінювання досягають часткової регресії, стабілізації чи ремісії.

Показання до променевої терапії за радикальною програмою (сумарна вогни­щева доза не менша ніж 60—70 Гр): центральний та периферійний рак легені І-ІІІ стадії (за відсутності або наявності збільшених регіонарних лімфатичних вузлів) у хворих, яким хірургічне лікування протипоказане або які відмовили­ся від операції.

Показання до паліативної променевої терапії раку легенів (сумарна вогнище­ва доза не перевищує 45 Гр): 1) центральний або периферійний рак легені з ме­тастазами у всі групи лімфатичних вузлів середостіння; 2) значне поширення пухлини на грудну стінку, здавлення магістральних судин середостіння, про­ростання у перикард, діафрагму; 3) метастази в надключичних лімфатичних вузлах; 4) рецидив.

У разі паліативної терапії щоденна вогнищева доза складає 1,8—2 Гр, а тиж­нева — 8—10 Гр. За досягнення половини або 2/3 загальної сумарної дози (45 Гр) опромінювання продовжують через зменшене поле відповідно до обся­гу первинної пухлини і сумарну вогнищеву дозу доводять до 60—80 Гр (за ра­дикальною програмою).

Паліативна променева терапія здійснюється у сумарній вогнищевій дозі 40-50 Гр. За наявності метастазів у надключичних лімфатичних вузлах добав­ляють відповідні поля із сумарною дозою 40—50 Гр.

У разі виявлення у плевральній порожнині пухлинних клітин, тобто ди­семінації пухлини по вісцеральній плеврі, променева терапія недоцільна.

За наявності медіастинальної форми раку легені, а також за будь-якої іншої форми з масивним метастазуванням у лімфатичні вузли середостіння, у разі синдрому верхньої порожнистої вени променеве лікування є найбільш доціль­ним, тому що дозволяє досягти зменшення компресійного синдрому.

Хіміотерапія раку легенів. Хіміотерапія може бути призначена хворому на рак легені в неоад'ювантному, ад'ювантному та паліативному режимі.

Обов'язковим принципом медикаментозного лікування є насамперед мор­фологічне підтвердження діагнозу, визначення гістологічного типу пухлини, уточнення поширеності процесу, оцінка загального стану хворого і наявність супутніх захворювань.

Хіміотерапія недрібноклітинного раку легенів. Найефективнішими комбінаціями протипухлинних препаратів для недрібноклітинного раку ле­гені вважаються:

Монохіміотерапія є менш ефективною, але в деяких випадках, наприклад, и ослаблених хворих, може застосовуватися. Найбільш активними препарата­ми і і емцитабін та навельбін. За наявності метастазів у головний мозок засто­совують ломустин (ССМи) або темозоламід (темодал).

Крім наведених вище препаратів у клінічній практиці для паліативного лікування раку легені можна з успіхом застосувати такі цитостатики: вінкрис- тип, ирокарбазин, блеоміцин, 5-флюороурацил.

Крім основного шляху введення хіміопрепаратів — внутрішньовенного для ряду цитостатичних засобів (циклофосфамід, етопозид, блеоміцин, циспла­тин, тіофосфамід) застосовується ендоплевральний (за наявності ексудату).

Однією із проблем терапії раку легені є резистентність до хіміопрепаратів, яка збільшується у процесі прогресування пухлини. Під час проведення хіміотерапії необхідний контроль за станом пери­ферійної крові, функції печінки, нирок і серцево-судинної діяльності. Клінічні аналізи крові проводять не рідше ніж 1 раз на тиждень, а в разі погіршення показників — частіше. Гематологічний контроль продовжують та­кож протягом 7-12 днів після завершення курсу хіміотерапії.

Хіміотерапія дрібноклітинного раку легенів. Доцільним вважається застосу­вання таких хіміотерапевтичних режимів (у лікуванні як локальних, так і поширених стадій дрібноклітинного раку легені):

4. Іфосфамід* 1500мг/м²— 1, 3, 5-й дні

Етопозид 100 мг/м²—1,3, 5-й дні

Карбоплатин 350 мг/м² — 1 день Кожних 3 тиж

* Іфосфамід — потребує додаткового призначення Уромітексану (Месни)

4. Ірінотекан (Кампто) 50 мг/м² — 1, 8, 15-й дні

Цисплатин 75 мг/м² — 1 день Кожних 4 тиж

4. Паклітаксел 175 мг/м² — 1 день

Цисплатин 80 мг/м² — 2 день

Етопозид 125 мг/м² — 2-4-й дні Кожних 4 тиж

Вивчається можливість застосування гемцитабіну у лікуванні дрібно­клітинного раку легенів.

Диференційна діагностика раку легень і туберкульозу:

1. Начало заболевания: постепенное или неосознанное - при раке и туберкулезе.

2. Кашель: сухой - при туберкулезе, со слизистой мокротой - при раке

3. Изменения на архивных флюорограммах: выраженное прогрессирование - при раке, умеренное прогрессирование или стабильность - при туберкулезе.

4. Динамика процесса в период между выявлением заболевания и госпитализацией: прогрессирование - при раке, стабильность - при туберкулезе.

5. Чувствительность к туберкулину по пробе Манту с 2 ТЕ: выраженная при туберкулезе, отрицательная или нормергическая при раке

6. Серологические реакции с тубантигеном: положительные - при туберкулезе, отрицательные - при раке

7. Уровень фибриногена в сыворотке крови: нормальный - при туберкулезе, стойко повышен или нарастает - при раке

8. Контуры патологической тени: резкие - при туберкулезе, нерезкие при тубинфильтрате, вырезка и нерезкость медиального контура - при раке. Ровные - при туберкулезе и низкодифференцированном раке, волнистые - при туберкулеме, лучистые - при плоскоклеточном и железистом раке.

9. Структура патологической тени: гомогенная - при низкодифференцированном раке, мультицентрическая - при плоскоклеточном и железистом раке, хаотическая - при воспалении, беспорядочная и особенно с кальцинациями - при туберкулезе.

Cкринінг раку легень:

Активне виявлення раку легенів нерозривне з поняттям „ранній рак", 5- річна виживаність у разі якого після хірургічного лікування досягає 60—80%. Раннім раком легенів доцільно вважати неінвазивний патологічний процес без ураження базальної мембрани, тобто carcinoma in situ. З клінічних позицій об'єктом ранньої діагностики повинний бути також рак у межах T1N0M0.

Практично під ранньою діагностикою розуміють діагностику раку легенів на стадії Т1NоМо. По-перше, така пухлина виявляється сучасними методами, по-друге — у цій стадії можна домогтися стійкого видужання більшості хворих (О.Х. Трахтенберг, 1987).

Серед організаційних питань основне значення мають: диспансеризація населення, щорічне флюорографічне обстеження легенів, виявлення груп підвищеного ризику й проведення рентгенологічного дослідження легенів у цього контингента хворих 2 рази на рік, цитологічне дослідження мокротин­ня, бронхологічне обстеження уразі затяжних або повторних пневмоній (А.Х. Трахтенберг, В.Ш. Чиссов, 2000).