
Хірургія книжки / Гульман М.И., Винник Ю.С., Миллер С.В. - Атлас дренирования в хирургии
.pdf
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
КРАСНОЯРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
М.И. Гульман, Ю.С Винник, СВ. Миллер, СВ. Якимов, Г.Э. Карапетян, О.В. Анишина, Д.В. Попов, Мешкова О.С
Атлас дренирования в хирургии
УДК - 089.48(084.4)
Рецензенты:
доктор медицинских наук, профессор, академик РАЕН, заведу ющий кафедрой хирургии Российского университета дружбы народов В.И. Малярчук
доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней №1 КрасГМА Е.А. Селезов
М.И. Гульман, Ю.С. Винник, СВ. Миллер, СВ. Якимов, Г.Э. Карапетян, О.В. Анишина, Д.В. Попов, Мешкова О.С
Атлас дренирования в хирургии. - Красноярск, 2004. - 76 с:50
рис.
- J L S H &еъ -
ч
Печатается по решению Президиума Российской академии естественных наук
Атлас посвящен вопросам дренирования, применяемого в гной ной хирургии, мягких тканей, брюшной полости и полых орга нов. В нем представлены показания к дренированию, основ ные характеристики дренажей, и рассмотрены наиболее рас пространенные и оригинальные методики и способы дрениро вания.
Атлас предназначен для студентов, клинических ординаторов и врачей хирурго!
©М.И. Гульман, Ю.С. Винник, СВ. Миллер, СВ. Якимов, Г.Э. Карапетян, О.В. Анишина, Д.В. Попов, Мешкова О.С, 2004г.
Светлой памяти Константина Порфирьевича Замбржицкого
посвящается
Авторы глубоко признательны генеральному директору 0 0 0 «Знак» Ларисе Владимировне Замбржицкой за огромную помощь в издании монографии.
ВВЕДЕНИЕ
Эффективность лечения хирургических больных во мно гом обусловлена адекватностью и полноценностью дрениро вания ран и полостей [1,3,17,29,32,44,82,83,121,143].
Вопросы, связанные с методиками дренирования, приме нением различных видов дренажей в медицине с давних вре мен привлекали внимание ученых и практических врачей [13,21,23,54,62,150].
Сравнительно недавно (около ста лет тому назад) единствен ным методом лечения осложненных форм аппендицита было вскрытие и дренирование брюшной полости [83]. С этой целью использовали различного рода трубки — полые стебли растений, трахеи птиц и мелких животных, а в последующем - стеклянные и каучуковые трубочки. Применяли также дренажи из гигроскопи ческих материалов (лен, пенька, мох, хлопок, корпия, морская губ ка), а позже широкое распространение получили асбест, гипс, марля, вата и лигнин. Исследования, проведенные рядом авторов, показали, что заживление ран протекает тем лучше, чем менее они подвергаются механическим повреждениям, которые вызва ны частой сменой повязок [2,5,22,81,84,98,111,123]. В 1912 г. Н. Н. Петров в эксперименте на животных убедительно доказал, что уже через 6 часов марлевые тампоны превращаются в пропитан ные гноем пробки, препятствующие оттоку экссудата [44].
Благодаря дальнейшим разработкам ряда авторов было ус тановлено, что широкое дренирование гнойной раны и введе ние дренажей из резины обеспечивают хороший отток ранево го экссудата [9,12,40,43,57]. Эвакуация раневого отделяемого должна быть постоянной и надежной, что дает возможность производить перевязки значительно реже и, следовательно, уменьшить травмирование раны [17,20,55,73].
Таким образом, успех в лечении инфицированных ран в целом зависит от своевременного хирургического вмеша тельства, правильного выбора дренажно-ирригационной сис темы, оксигенации тканей [54,56,78,115,119].
6
Показания к дренированию
Дренирование осуществляют с целью оттока серозно-гной- ного экссудата при воспалительных процессах, декомпрессии полых органов, введения жидкостей, антибактериальных и дру гих химиопрепаратов, диагностики, контроля и профилактики возможных осложнений в послеоперационном периоде [27,28,35,38,46,64,93,124]. Занимая прочное место в лечении гнойных ограниченных полостей, дренажи и тампоны находят широкое применение в торакальной хирургии [39].
Значительные трудности возникают у хирургов при реше нии вопроса о дренировании и тампонаде брюшной полости, так как в каждом конкретном случае необходимо определить степень компенсаторных возможностей больного [52,65,66,70,80,120]. Большинство авторов приходят к выводу, что если ярко выражена иммунная реакция организма на вне дрение инфекции, отсутствуют признаки бактериальной токсе мии, ликвидирован очаг воспаления и устранены предпосыл ки для его возникновения (удалены девитализированные тка ни), то показания для установки дренажа самые минимальные [67,71,99,137]. И, наоборот, если поражение органов брюшной полости характеризуется обильным истечением экссудата, пе реходом его в гнойный, сроки операции по тем или иным при чинам пролонгированы — следует широко дренировать раны и серозные полости [79,88,114].
При наличии признаков воспаления забрюшинной клет чатки необходимо осуществлять ее дренирование, так как вос палительный процесс быстро распространяется по боковым каналам, в сторону средостения, нередко с прорывом гнойного экссудата в плевральную полость и перикард. Наиболее часто при разлитом перитоните возникают поддиафрагмальные абс цессы, что дает основание некоторым авторам рекомендовать дренаж поддиафрагмального пространства с профилактичес кой целью [39,70,87,142].
Дренирование забрюшинного пространства целесообраз
7
но осуществлять внебрюшинно через дополнительные разрезы в поясничной области [29,46,91].
Спустя 3—4 суток после дренирования брюшной полости вокруг дренажа образуется канал, отграниченный гра нуляционной тканью, которая способна противостоять инфек ции [18,58,94].
При соответствующих показаниях с учетом возможного распространения инфекции показано дренирование с профи лактической целью сальниковой сумки, подпеченочной облас ти, полости малого таза, ложа удаленных или резецированных органов, участков вблизи наложенных анастомозов. [3,83,85,114].
При перитонитах дренаж полых органов (илео-, аппендико- и цекостомия, гастростомия, холедохо- и холецистостомия) являются не только обязательным элементом операции, но под час и определяющим фактором в исходе лечения [74].
При отсутствии активной аспирации просвет трубки не редко заполняется фибрином, некротическими тканями, сгуст ками крови. Поэтому периодически необходимо проверять про ходимость дренажа. Этот контроль осуществляют сдавливани ем трубки или путем введения небольшого количества анти септической жидкости, раствора антибиотиков [48,50,105].
Эффективность дренирования во многом зависит от по ложения больного. При наличии гнойного поражения конеч ностей должна быть обеспечена иммобилизация [68,102,106].
Если дренаж находится в плевральной или брюшной по лостях, больным обычно придают фовлеровское положение (по лусидя), при котором скапливающийся экссудат оттекает по дре нажным системам. При таком положении создаются лучшие условия для работы сердца и легких [83].
По мнению ряда авторов, при глубоком дыхании и, осо бенно, при достаточной экскурсии диафрагмы, создается бо лее выраженный отток лимфы по d. thoracicus, благодаря чему из брюшной полости удаляется большое количество токсичес ких продуктов и микроорганизмов. Это обстоятельство дало
8
основание некоторым хирургам рекомендовать лимфатикостомию грудного лимфатического протока для лечения разлитого перитонита [3,88,114].
Виды дренажей и способы дренирования
Различают три механизма действия дренажей.
Первый заключается в оттоке отделяемого в силу тяже сти, если дренаж находится в самой низкой точке гнойной полости при соответствующем положении тела больного в постели. Второй механизм рассчитан на капиллярные вса сывающие свойства дренажа. Третий механизм действия — активное дренирование гнойной раны. Принцип современ ного активного антибактериального дренажа заключается в длительном промывании раны антибактериальными раство рами, что обеспечивает механическое удаление гнойного эк ссудата, детрита и создает условия для непосредственного действия антибактериального препарата [54]. Другой разно видностью активного дренажа является аспирационный (или сифонный) дренаж, осуществляемый при помощи приспо соблений, создающих отрицательное давление в дренажной системе. Наиболее эффективно активное дренирование, сов мещающее длительное промывание раны с постоянной ва куум-аспирацией [50,75].
Для обеспечения эффективного дренирования имеют зна чение характер дренажа, выбор оптимального для каждого случая способа дренирования, положение дренажа в ране, использование определенных медикаментозных средств для промывания раны (соответственно чувствительности микро флоры), поддержание дренажной системы в рабочем состоя нии с соблюдением правил асептики [6, 16,26,30,49,72,77,117].
В настоящее время для дренирования гнойных ран приме няют резиновые и полихлорвиниловые трубки различного раз мера и диаметра, а также резиновые (перчаточные) выпускни ки и марлевые тампоны [47,54].
9

Сроки дренирования зависят от результатов конкретного клинического наблюдения. При лечении гнойной раны дрени рование показано в течение всей фазы воспаления; очищение
рапы и перелид ь фазу регенерации иочсриьшаил ciu нсиилиди-
мость [56,108]. Удаление или смена дренажа показаны при по явлении вокруг него воспалительных изменений. Замечено, что гораздо реже такие изменения развиваются в тех случаях, ког да дренаж выводится из раны через здоровые ткани [89,96,118,122].
Калибр дренажа избирают в зависимости от размеров по лости раны [4,73,83,110,128,130]. При небольших ранах, напри мер на кисти, удобны трубки небольшого диаметра (2 - 5 мм). При глубоких обширных ранах показано использование дрена жей большого калибра (10-20 мм) (рис.1, 2, 3, 4). Отверстия на боковых поверхностях дренажа наносят во время операции в соответствии с размером и конфигурацией полости раны.
Рис. 1. Схематическое изображение дренажных силиконо вых трубок различных диаметров.
10

Рис.2. Схематическое изображение пластмассовых пере ходников для сбора дренажных систем.
Рис.3. Схематическое изображение многоканальной элас тичной дренажной полоски.
и