Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

Хірургія книжки / Гульман М.И., Винник Ю.С., Миллер С.В. - Атлас дренирования в хирургии

.pdf
Скачиваний:
97
Добавлен:
20.03.2015
Размер:
3.83 Mб
Скачать

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

КРАСНОЯРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

М.И. Гульман, Ю.С Винник, СВ. Миллер, СВ. Якимов, Г.Э. Карапетян, О.В. Анишина, Д.В. Попов, Мешкова О.С

Атлас дренирования в хирургии

УДК - 089.48(084.4)

Рецензенты:

доктор медицинских наук, профессор, академик РАЕН, заведу­ ющий кафедрой хирургии Российского университета дружбы народов В.И. Малярчук

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней №1 КрасГМА Е.А. Селезов

М.И. Гульман, Ю.С. Винник, СВ. Миллер, СВ. Якимов, Г.Э. Карапетян, О.В. Анишина, Д.В. Попов, Мешкова О.С

Атлас дренирования в хирургии. - Красноярск, 2004. - 76 с:50

рис.

- J L S H &еъ -

ч

Печатается по решению Президиума Российской академии естественных наук

Атлас посвящен вопросам дренирования, применяемого в гной­ ной хирургии, мягких тканей, брюшной полости и полых орга­ нов. В нем представлены показания к дренированию, основ­ ные характеристики дренажей, и рассмотрены наиболее рас­ пространенные и оригинальные методики и способы дрениро­ вания.

Атлас предназначен для студентов, клинических ординаторов и врачей хирурго!

©М.И. Гульман, Ю.С. Винник, СВ. Миллер, СВ. Якимов, Г.Э. Карапетян, О.В. Анишина, Д.В. Попов, Мешкова О.С, 2004г.

Светлой памяти Константина Порфирьевича Замбржицкого

посвящается

Авторы глубоко признательны генеральному директору 0 0 0 «Знак» Ларисе Владимировне Замбржицкой за огромную помощь в издании монографии.

ВВЕДЕНИЕ

Эффективность лечения хирургических больных во мно­ гом обусловлена адекватностью и полноценностью дрениро­ вания ран и полостей [1,3,17,29,32,44,82,83,121,143].

Вопросы, связанные с методиками дренирования, приме­ нением различных видов дренажей в медицине с давних вре­ мен привлекали внимание ученых и практических врачей [13,21,23,54,62,150].

Сравнительно недавно (около ста лет тому назад) единствен­ ным методом лечения осложненных форм аппендицита было вскрытие и дренирование брюшной полости [83]. С этой целью использовали различного рода трубки — полые стебли растений, трахеи птиц и мелких животных, а в последующем - стеклянные и каучуковые трубочки. Применяли также дренажи из гигроскопи­ ческих материалов (лен, пенька, мох, хлопок, корпия, морская губ­ ка), а позже широкое распространение получили асбест, гипс, марля, вата и лигнин. Исследования, проведенные рядом авторов, показали, что заживление ран протекает тем лучше, чем менее они подвергаются механическим повреждениям, которые вызва­ ны частой сменой повязок [2,5,22,81,84,98,111,123]. В 1912 г. Н. Н. Петров в эксперименте на животных убедительно доказал, что уже через 6 часов марлевые тампоны превращаются в пропитан­ ные гноем пробки, препятствующие оттоку экссудата [44].

Благодаря дальнейшим разработкам ряда авторов было ус­ тановлено, что широкое дренирование гнойной раны и введе­ ние дренажей из резины обеспечивают хороший отток ранево­ го экссудата [9,12,40,43,57]. Эвакуация раневого отделяемого должна быть постоянной и надежной, что дает возможность производить перевязки значительно реже и, следовательно, уменьшить травмирование раны [17,20,55,73].

Таким образом, успех в лечении инфицированных ран в целом зависит от своевременного хирургического вмеша­ тельства, правильного выбора дренажно-ирригационной сис­ темы, оксигенации тканей [54,56,78,115,119].

6

Показания к дренированию

Дренирование осуществляют с целью оттока серозно-гной- ного экссудата при воспалительных процессах, декомпрессии полых органов, введения жидкостей, антибактериальных и дру­ гих химиопрепаратов, диагностики, контроля и профилактики возможных осложнений в послеоперационном периоде [27,28,35,38,46,64,93,124]. Занимая прочное место в лечении гнойных ограниченных полостей, дренажи и тампоны находят широкое применение в торакальной хирургии [39].

Значительные трудности возникают у хирургов при реше­ нии вопроса о дренировании и тампонаде брюшной полости, так как в каждом конкретном случае необходимо определить степень компенсаторных возможностей больного [52,65,66,70,80,120]. Большинство авторов приходят к выводу, что если ярко выражена иммунная реакция организма на вне­ дрение инфекции, отсутствуют признаки бактериальной токсе­ мии, ликвидирован очаг воспаления и устранены предпосыл­ ки для его возникновения (удалены девитализированные тка­ ни), то показания для установки дренажа самые минимальные [67,71,99,137]. И, наоборот, если поражение органов брюшной полости характеризуется обильным истечением экссудата, пе­ реходом его в гнойный, сроки операции по тем или иным при­ чинам пролонгированы — следует широко дренировать раны и серозные полости [79,88,114].

При наличии признаков воспаления забрюшинной клет­ чатки необходимо осуществлять ее дренирование, так как вос­ палительный процесс быстро распространяется по боковым каналам, в сторону средостения, нередко с прорывом гнойного экссудата в плевральную полость и перикард. Наиболее часто при разлитом перитоните возникают поддиафрагмальные абс­ цессы, что дает основание некоторым авторам рекомендовать дренаж поддиафрагмального пространства с профилактичес­ кой целью [39,70,87,142].

Дренирование забрюшинного пространства целесообраз

7

но осуществлять внебрюшинно через дополнительные разрезы в поясничной области [29,46,91].

Спустя 3—4 суток после дренирования брюшной полости вокруг дренажа образуется канал, отграниченный гра­ нуляционной тканью, которая способна противостоять инфек­ ции [18,58,94].

При соответствующих показаниях с учетом возможного распространения инфекции показано дренирование с профи­ лактической целью сальниковой сумки, подпеченочной облас­ ти, полости малого таза, ложа удаленных или резецированных органов, участков вблизи наложенных анастомозов. [3,83,85,114].

При перитонитах дренаж полых органов (илео-, аппендико- и цекостомия, гастростомия, холедохо- и холецистостомия) являются не только обязательным элементом операции, но под­ час и определяющим фактором в исходе лечения [74].

При отсутствии активной аспирации просвет трубки не­ редко заполняется фибрином, некротическими тканями, сгуст­ ками крови. Поэтому периодически необходимо проверять про­ ходимость дренажа. Этот контроль осуществляют сдавливани­ ем трубки или путем введения небольшого количества анти­ септической жидкости, раствора антибиотиков [48,50,105].

Эффективность дренирования во многом зависит от по­ ложения больного. При наличии гнойного поражения конеч­ ностей должна быть обеспечена иммобилизация [68,102,106].

Если дренаж находится в плевральной или брюшной по­ лостях, больным обычно придают фовлеровское положение (по­ лусидя), при котором скапливающийся экссудат оттекает по дре­ нажным системам. При таком положении создаются лучшие условия для работы сердца и легких [83].

По мнению ряда авторов, при глубоком дыхании и, осо­ бенно, при достаточной экскурсии диафрагмы, создается бо­ лее выраженный отток лимфы по d. thoracicus, благодаря чему из брюшной полости удаляется большое количество токсичес­ ких продуктов и микроорганизмов. Это обстоятельство дало

8

основание некоторым хирургам рекомендовать лимфатикостомию грудного лимфатического протока для лечения разлитого перитонита [3,88,114].

Виды дренажей и способы дренирования

Различают три механизма действия дренажей.

Первый заключается в оттоке отделяемого в силу тяже­ сти, если дренаж находится в самой низкой точке гнойной полости при соответствующем положении тела больного в постели. Второй механизм рассчитан на капиллярные вса­ сывающие свойства дренажа. Третий механизм действия — активное дренирование гнойной раны. Принцип современ­ ного активного антибактериального дренажа заключается в длительном промывании раны антибактериальными раство­ рами, что обеспечивает механическое удаление гнойного эк­ ссудата, детрита и создает условия для непосредственного действия антибактериального препарата [54]. Другой разно­ видностью активного дренажа является аспирационный (или сифонный) дренаж, осуществляемый при помощи приспо­ соблений, создающих отрицательное давление в дренажной системе. Наиболее эффективно активное дренирование, сов­ мещающее длительное промывание раны с постоянной ва­ куум-аспирацией [50,75].

Для обеспечения эффективного дренирования имеют зна­ чение характер дренажа, выбор оптимального для каждого случая способа дренирования, положение дренажа в ране, использование определенных медикаментозных средств для промывания раны (соответственно чувствительности микро­ флоры), поддержание дренажной системы в рабочем состоя­ нии с соблюдением правил асептики [6, 16,26,30,49,72,77,117].

В настоящее время для дренирования гнойных ран приме­ няют резиновые и полихлорвиниловые трубки различного раз­ мера и диаметра, а также резиновые (перчаточные) выпускни­ ки и марлевые тампоны [47,54].

9

Сроки дренирования зависят от результатов конкретного клинического наблюдения. При лечении гнойной раны дрени­ рование показано в течение всей фазы воспаления; очищение

рапы и перелид ь фазу регенерации иочсриьшаил ciu нсиилиди-

мость [56,108]. Удаление или смена дренажа показаны при по­ явлении вокруг него воспалительных изменений. Замечено, что гораздо реже такие изменения развиваются в тех случаях, ког­ да дренаж выводится из раны через здоровые ткани [89,96,118,122].

Калибр дренажа избирают в зависимости от размеров по­ лости раны [4,73,83,110,128,130]. При небольших ранах, напри­ мер на кисти, удобны трубки небольшого диаметра (2 - 5 мм). При глубоких обширных ранах показано использование дрена­ жей большого калибра (10-20 мм) (рис.1, 2, 3, 4). Отверстия на боковых поверхностях дренажа наносят во время операции в соответствии с размером и конфигурацией полости раны.

Рис. 1. Схематическое изображение дренажных силиконо­ вых трубок различных диаметров.

10

Рис.2. Схематическое изображение пластмассовых пере­ ходников для сбора дренажных систем.

Рис.3. Схематическое изображение многоканальной элас­ тичной дренажной полоски.

и

Соседние файлы в папке Хірургія книжки