функциональная анатомия, нижняя конечность

При развитии деформаций подошвенного свода рав-

новесие передней арки может нарушиться на уровне опор и вследствие изменений ее кривизны.

Этот дисбаланс обычно бывает вторичным по отношению к переднему типу полой стопы. Эквинусная деформация переднего отдела стопы увеличивает нагрузку на переднюю арку тремя путями.

•Эквинусная деформация переднего отдела стопы является симметричной (рис. 86, срез на уровне костей плюсны), т.е. без пронации или супинации стопы; дуга арки сохраняется. При этом обе опоры оказываются перегруженными, и под головками первой и пятой плюсневых костей (стрелки) появляются натоптыши.

•Эквинусная деформация сочетается с пронацией стопы (рис. 87) из-за большего опущения внутренней арки (контрактура задней большеберцовой или длинной малоберцовой мышц). Если изгиб арки сохраняется, то внутренняя опора арки принимает основной груз на себя, и под головкой первой плюсневой кости (стрелка) появляется натоптыш.

•Эквинусная деформация сопровождается супинацией стопы (рис. 88): передняя арка стремится сохранить свою высоту, и ее наружная опора испытывает перегрузку (натоптыш появляется под головкой пятой плюсневой кости).

При определенных типах передней полой стопы дуга передней арки может меняться следующим образом:

•быть частично уплощенной или выпрямленной,

так бывает при переднем типе плоскостопия (рис. 89), когда перегружаются головки всех плюсневых костей, и под всеми имеются натоптыши (стрелки);

•поменять выпуклость на вогнутость (рис. 90); это стопа с круглой передней частью, или передний тип вогнутой стопы, при котором перегрузку испытывают головки трех средних плюсневых костей с появлением болезненных натоптышей под ними.

Эти натоптыши являются роговыми уплотнениями, появляющимися вследствие точечной перегрузки, когда в поверхностном слое кожи разрастаются роговые клетки. Такие разрастания часто продолжаются в глубину, что вызывает острую боль при малейшем наступании на натоптыш. Натоптыши служат бесперебойным заработком специалистов по болезням стоп, которые иссекают их специальными скальпелями и срезают лезвиями. Однако пациенты чаще всего остаются недовольны, поскольку срезание и отшелушивание натоптыша не является удалением причины, его породившей, - перегрузки. Единственный способ избавиться от натоптышей навсегда заключается в восстановлении нормальной анатомии переднего свода стопы, что повлечет за собой и нормальное распределение нагрузок.

У современного человека сложилось самое плохое отношение к стопам, как у мужчин, так - и особенно - у женщин. На природе стопы человека были счастливы и свободны от всяких неудобств.

Древняя (атавистическая) стопа (рис. 91, вид на кости), которую ученые также называют «pes anticus», напоминает стопы доисторических людей с большим хватательным пальцем, способные широко контактировать с плоскостью опоры благодаря своим плюсневым костям и широко расставленным пальцам. Когда цивилизация заключила стопы в более или менее удобную обувь, они были вынуждены адаптироваться. Вмешивающаяся мода, особенно это касается женской обуви на острых и узких каблуках, просто катастрофична (рис. 92, кости стопы в туфлях на высоком каблуке). Тут появляется факт, известный под варварским названием «hallux valgus» (вальгизированный большой палец стопы):

•первая плюсневая кость, далеко отстоящая от второй плюсневой кости (metatarsus varus или adductus), оттеснена кнутри (в сторону пятки) так, что большой палец направлен косо кпереди и кнутри а;

•за этим следует ненормальное выстояние головки первой плюсневой кости, на уровне которой туфли, натирая, приводят к образованию экзостоза b, а затем и натоптыша, в народе называемого «луковицей», который может инфицироваться;

•вторая плюсневая кость отчетливо длиннее остальных, поэтому на нее приходится основная нагрузка в конечную фазу шага, что ведет к перегрузке и к появлению болей в области ее основания; иногда встречаются усталостные переломы;

•пятая плюсневая кость сильно отставлена кнаружи, приводит к вальгусной деформации пятой плюсневой кости. Она сама сильно оттеснена кнутри с (в сторону пятки) вместе с мизинцем;

•этот дисбаланс вскоре становится постоянным в результате укорочения капсульной связки суставов, латерального вывиха сесамовидных костей d и сухожилий мышц-сгибателей е, что усиливает дисбаланс;

•большой палец смещает промежуточные пальцы (рис. 93) и даже устанавливается над вторым пальцем;

•пятый палец претерпевает обратную деформацию - «quintus varus», что еще более уменьшает место

для средних пальцев и усиливает их молотообразную деформацию (рис. 94) с формированием натоптышей на подошвенной стороне межфаланговых проксимальных суставов;

• когтеобразные средние пальцы стопы придавливают книзу головки плюсневых костей и опускают их, вследствие чего передняя арка становится выпуклой - передняя выпуклость стопы.

В итоге такая распространенная деформация стопы с «hallux valgus», молотообразными пальцами и передней выпуклостью стопы, ставит серьезные проблемы при выборе обуви и может быть скорректирована только хирургическим путем.

Морфологический тип стопы играет важную роль в развитии описанных деформаций. С художественных позиций можно выделить три типа стоп:

•Греческая стопа (рис. 95) характерна для классических греческих статуй. Второй палец самый длинный, за ним следуют первый и третий пальцы, имеющие почти одинаковую длину, а затем четвертый и пятый пальцы. При таком типе стопы нагрузки наилучшим образом распределяются по ее переднему отделу.

•Стопа египтянина (рис. 96), как мы ее видим на статуях фараонов, отличается наличием наиболее длинного большого пальца; длина всех остальных пальцев последовательно уменьшается. Это тип стопы наиболее склонен к проблемам. В обуви сравнительно длинный большой палец отодвигается латерально (hallux valgus) и из-за нагрузки в переднюю фазу ведет к остеоартрозу плюснефалангового сустава, создавая hallux rigidus.

•Стопа полинезийца (рис. 97), или квадратная стопа, изображаемая на полотнах Гогена: пальцы (по крайней мере, первые три) имеют одинаковую длину. Такая стопа не причиняет никаких проблем.

Из всего сказанного можно сделать вывод - особенно это касается женщин - следует избегать слишком узких туфель и высоких каблуков. Потому что в подобной обуви пальцы накладываются один на другой и складываются (рис. 93). Так собираются вместе все факторы для развития hallux valgus.

Если мы хотим извлечь мораль из всего вышеописанного, то можно перефразировать известное выражение: «Обувь сделана для человека, а не человек для

обуви».

Как речь и письменность, ходьба на двух ногах присуща только человеку («Давид», созданный Микеланджело находится в «состоянии ходьбы»: он несет свою повязку в левой руке).

Некоторые животные могут вставать на задние лапы и даже делать несколько шагов в таком положении, но для них это не является нормальным способом передвижения, даже для высших приматов.

Хождение на двух ногах позволило человеку расселиться по всей планете благодаря способности покидать исторические места проживания предков - то, чего не умеют делать обезьяны.

В отличие от новорожденной газели, способной сразу после рождения самостоятельно следовать за матерью, ребенок человека проживает долгий период становления на ноги и обучения хождению на двух ногах, сопровождающийся множественными падениями (к счастью, обычно несерьезными). Ему нужно контролировать свое неустойчивое равновесие на двух ногах и в итоге принимать падения, сопровождающие каждый шаг.

Ходить - значит перейти из неустойчивого статичного положения на двух ногах в еще более неустойчивое динамичное положение, компенсируемое только в последний момент шага. Это постоянно повторяющееся чудо обязано своим существованием четко скоординированной нервной системе.

Передвижение на двух ногах является для человека условием и залогом его личной свободы - без этой способности он теряет автономность и становится зависимым от других людей.

Передвижение на двух ногах позволило человеку покорить различные местности, в том числе и наиболее высокие вершины гор. Благодаря своему уму и смекалке человек изобрел дополнительные средства передвижения: по земле, например, колесо, не существующее в природе, по морю и в воде и даже по воздуху, копируя птиц. Он даже стремится покорить космос, но его преимущественным и незаменимым способом передвижения остается ходьба. Именно теперь мы можем понять глубокий смысл загадки Сфинкса, поставленной Эдипу: «Кто по утрам ходит на четырех ногах, днем на двух, а вечером на трех».

Дальние предки человека, триста миллионов лет назад вышедшие из воды на сушу, были четвероногими. Все позвоночные созданы по одной с человеком схеме, включая кости конечностей, и они передвигаются в горизонтальной плоскости на четырех лапах. Даже высшие приматы передвигаются по земле на четырех конечностях, хотя обитание на деревьях заставило их использовать передние конечности для лазанья, что являет собой обязательную ступень на пути к прямохождению.

Этот переход был сложен и труден и требовал глубокой перестройки строения всего тела в целом.

Из четвероногого положения (рис. I), когда позвоночник является выпуклым кверху, поднятие тела (рис. 2) обуславливается выпрямлением поясничного отдела позвоночника (стрелка 1) и вертикализацией крестца (стрелка 2). В то же время изменение положения головы для сохранения горизонтального направления взгляда приводит к передвижению кпереди затылочного отверстия (стрелка 3).

Вертикализация крестца требует наклона таза кзади (рис. 4 и 5), что приводит к разгибанию тазобедренного сустава. Это влечет за собой натяжение передних связок сустава и соответствующее изменение конгруэнтности суставных поверхностей: головка

бедренной кости становится непрекрытой спереди

(см. рис. 71, стр. 41).

Если передние связки тазобедренного сустава I растягиваются недостаточно (рис. 4), наклон таза кзади будет неполным 2 и крестец останется наклоненным 3 на 45°. Это приведет к гиперлордозу, который скажется и на других изгибах позвоночника. Однако при достаточном растяжении (рис. 5) передних связок 4 таз отклонится кзади полностью 5 и крестец встанет в вертикальное положение 5. Это приведет к выпрямлению поясничного лордоза 6 и, как следствие, других изгибов позвоночника.

Этот процесс был хорошо изучен А. Дэлмасом (A. Delmas) (см. том III, рис. 16, стр. 27) и отражен в трех схемах (рис. 6): наклон таза кзади остался неполным а и крестец находится в горизонтальном положении, что приводит к увеличению кривизны трех позвоночных изгибов — поясничный гиперлордоз, дорзальный кифоз и шейный лордоз. В другом крайнем случае с наклон таза кзади абсолютно полный, крестец вертикален и кривизна трех позвоночных изгибов уменьшилась. Среднее положение крестца Ь, наклоненного на 45°, встречается чаще всего и сопровождается умеренной кривизной изгибов позвоночника.

В механическом плане положение на двух ногах выглядит абсолютно ненормальным и с этой позиции его можно считать чудом. По сути, человеческое тело в положении стоя ровно на двух ногах ( р и с . 7, изображение куроса, позаимствованное из греческого искусства), представляет собой сооружение выдающейся нестабильности по трем причинам:

•во-первых, потому что площадь основания для контакта с опорой невелика по отношению к высоте всего сооружения;

•во-вторых, потому что верхняя часть сооружения более широкая и объемная, нежели нижняя, — как усеченная пирамида;

•в-третьих, потому что основание не врезано в опору (в землю) ( р и с . 8 ) ; ни один архитектор не построил бы подобное сооружение, неминуемо обреченное упасть.

Когда архитектор конструирует высокую башню, небоскреб, он врезывает ее в землю ( р и с . 9) при помощи глубокого фундамента. Такое сооружение, как человеческое тело, остается стабильным, когда вертикаль-

ная ось, проходящая через его центр тяжести, попадает в опорное основание, показанное на р и с . 10 в виде зеленого прямоугольника, в который вписаны отпечатки стоп (опорное основание - многоугольник, полученный путем соединения точек опоры тела, находящегося на какой-либо поверхности в состоянии равновесия).

Центр тяжести объемного тела - это теоретическая точка, в которой сконцентрирована вся масса этого тела. Эту точку также называют барицентром.

Каждая часть тела имеет свой барицентр, как если бы она была отделена от единого целого. Например, центр тяжести верхней конечности (зеленая точка) расположен чуть ниже локтя; барицентр нижней конечности (фиолетовая точка) - слегка выше колена, а туловища (синяя точка) - на уровне эпигастрия. Положение барицентра зависит от геометрического строения фигуры. Так, если верхняя конечность согнута, ее центр тяжести переместится кпереди от

локтя. Центр тяжести всего тела (красная точка), стоящего по стойке «Смирно», определяется механи-

ческим сложением центров тяжести отдельных сегментов и располагается в области таза, примерно у второго-третьего крестцовых позвонков, т.е. на уровне 55% высоты тела. Если проследить за позами спортсмена, прыгающего с шестом, то заметно, что центр тяжести может перемещаться на значительные расстояния, однако чаще всего - вокруг среднего положения, в пределах таза. В исключительных случаях барицентр может находиться за пределами самого тела.

Такое расположение центра тяжести имеет огромное значение у женщин ( р и с . 11), поскольку именно в области таза вокруг этой точки происходит развитие плода, и, возможно, это оберегает его от различных потрясений.

На приведенном рисунке также видно значение в положении стоя тонуса мышц осанки, которые еще называются антигравитационными. По сути, каждый сегмент тела стремится упасть под действием силы тяжести, чего не допускают мышцы осанки: большая ягодичная мышца 1, поясничные 2 и дорзальные 3 околопозвоночные мышцы, мышцы задней поверхности шеи 4, четырехглавые мышцы 5 и трехглавые мышцы голеней 6.

Сокращение и тонус названных мышц постоянно контролируются нервной системой, которая учитывает множество сигналов, приходящих от подошвенной опорной зоны, положение различных сегментов тела, объединяя информацию в общую схему тела; принимает во внимание положение головы, о котором узнает благодаря улитковому аппарату внутреннего уха и глазным яблокам, ориентированным в направлении горизонта...

Именно благодаря постоянным уточнениям действий мышц, во всех позах и при любых движениях, тело человека может обеспечить свое положение на двух ногах. Без бдительности нервной системы тело бы рухнуло, и прямохождение было бы невозможным.