функциональная анатомия, нижняя конечность

Так же как предплечье содержит внешние мышцы кисти и пальцев, так и в голени находятся внешние мышцы, относящиеся к стопе. Как ясно видно на срезах верхней трети (рис. 77, нижняя часть среза правой голени) и середины голени (рис. 79, нижняя часть среза правой голени), мышцы окружают болыиеберцовую Т и малоберцовую F кости со всех сторон. Между этими двумя костями расположена межкостная мембрана 1, которая образует центральную перегородку. А вся голень окружена поверхностным апоневрозом 2, который создает протяженный и нерастяжимый футляр. С внутренней стороны поверхностный апоневроз покрывает непосредственно внутреннюю часть большеберцовой кости, а с наружной малоберцовая кость расположена глубоко и связана с поверхностным апоневрозом двумя фиброзными перего-

родками - наружной межмышечной перегородкой 3 и передненаружной перегородкой 4.

В голени выделяют три пространства и четыре анатомических ложа для мышц (рис. 78, вид снаружи в перспективе, большеберцовая кость отсечена выше малоберцовой):

-на уровне костей голени, межкостной перегородки и передненаружной перегородки расположено

переднее ложе 1, содержащее мышцы-сгибатели голеностопного сустава и разгибатели пальцев стопы;

-на передненаружной поверхности малоберцовой кости, между двумя межмышечными перегородками — наружной и передневнутренней - расположено

передненаружное ложе 2, занятое малоберцовыми мышцами;

-кзади от костей голени, межкостной мембраны и наружной межмышечной перегородки расположено заднее ложе, разделенной на два пространства глубоким апоневрозом 5, растянутым от внутреннего края большеберцовой кости к задненаружному краю малоберцовой кости;

-апоневроз вместе с костями голени и межкостной мембраной ограничивает глубокое ложе голени 3, которое содержит мышцы-сгибатели пальцев стопы и некоторые мышцы-разгибатели голеностопного сустава;

-кзади от глубокого апоневроза находится поверхностное ложе голени 4, ограниченное поверхностным апоневрозом. Это ложе содержит мощный разгибатель голеностопного сустава и трицепс голени.

Анатомические ложа голени

(продолжение)

Переднее ложе (рис. 80, вид голени спереди) занято четырьмя мышцами, в порядке изнутри кнаружи:

-передняя большеберцовая мышца 6, прикрепляется к большеберцовой кости, внутренней половине межкостной мембраны 1, верхней четверти глубокой поверхности поверхностного апоневроза 7. Тело мышцы занимает внутреннюю половину ложа

ипродолжается мощным сухожилием ТА, прикрепляющимся к передней поверхности голеностопного сустава передней кольцевой связкой тыла стопы. Сама связка, в свою очередь, состоит из двух слоев - верхнего 8 и нижнего 9.

-длинный разгибатель большого пальца стопы 10

расположен ниже первой мышцы. Прикрепляется к внутренней поверхности малоберцовой кости и межкостной мембране. Его сухожилие ЕН параллельно предыдущему и проходит под двумя слоями передней кольцевой связки стопы.

-длинный разгибатель пальцев стопы 11 прикрепляется к малоберцовой кости выше и кнаружи от предыдущей мышцы, а также к межкостной мембране и верхней четверти глубокой поверхности поверхностного апоневроза. Его сухожилие ЕО спускается параллельно и кнаружи от предыдущего

ипроходит под передней связкой тыла стопы, с наружной стороны.

-третья малоберцовая мышца 13 непостоянна, берет начало на нижней половине наружной поверхности малоберцовой кости, а ее довольно хрупкое сухожилие TF проходит под передней связкой тыла стопы, по наружному краю.

Передняя большеберцовая артерия 14 спускается со своими сопутствующими венами, плотно прилегая к межкостной перегородке, в глубине отделения, в кото-

рое она проникла через арочное отверстие, созданное двумя костями и верхним краем межкостной мембраны. Артерия сопровождается передним болынеберцовым нервом 15, показанным на срезах на рис. 79.

Передненаружное отделение (рис. 81, вид голени снаружи) содержит две малоберцовые мышцы:

-длинную малоберцовую мышцу 16, прикрепляющуюся 17 в самом верху к наружной поверхности малоберцовой кости, наружной межмышечной перегородке 3, передненаружной межмышечной перегородке 4 и к верхней четверти глубокой поверхности поверхностного апоневроза. Ее сухожилие 18 спускается к заднему краю наружной лодыжки.

-короткую малоберцовую мышцу 19, которая прикрепляется под предыдущей к участку 20, занимаемому наружной поверхностью малоберцовой кости и двумя перегородками. Ее сухожилие 21 спускается параллельно и кпереди от предыдущего и скользит вместе с ним в костно-фиброзный карман у заднего края наружной лодыжки. В этом кармане они удерживаются, в каком бы положении ни был голеностопный сустав. В зависимости от движений сустава они меняют направление в сторону наружного края кубовидной кости.

Малоберцовая артерия 22 сопровождается малоберцовым нервом 23 (показан на рис. 79, стр. 231). Артерия проникает в отделение через его верхнюю часть и пересекает наружную перегородку. Она отправляет ветвь к передненаружной перегородке 24, которая создает анастомоз с передней большеберцовой артерией. Затем она спускается в передненаружное ложе и на уровне середины голени проходит через отверстие в передненаружной перегородке 25, чтобы соединиться с передней большеберцовой артерией.

Заднее пространство состоит из двух отделений - глубокого и поверхностного.

Анатомические ложа голени

(продолжение)

Глубокое заднее отделение (рис. 82, вид сзади) содержит четыре мышцы:

•Подколенная мышца 26 относится к коленному суставу. Косо направленная сверху вниз, она быстро покидает этот участок.

•Длинный сгибатель пальцев стопы 27 - самая внутренняя, имеет широкое прикрепление на внутренней поверхности задней поверхности большеберцовой кости. Благодаря фиброзной аркаде 28 длинный сгибатель прикрепляется и к малоберцовой кости. Его сухожилие FO спускается и пересекает задний край таранной кости до того, как пройти под отростком пяточной кости (sustenaculum tali).

•Задняя большеберцовая мышца 29, которая прикрепляется (см. рис. 58, стр. 197) к межкостной мембране одновременно к двум мышцам. Ее сухожилие TP проходит под аркадой длинного сгибателя пальцев (белая стрелка), затем скользит по заднему краю внутренней лодыжки и меняет направление в сторону переднего края стопы.

•Длинный сгибатель большого пальца стопы 30

прикрепляется к малоберцовой кости, под предыдущей мышцей. Его сухожилие FH проходит между двумя задними буграми заднего края таранной кости, а затем проскальзывает по нижней поверхности отростка пяточной кости (sustenaculum tali), чтобы попасть в переднюю часть стопы.

Поверхностное заднее ложе (рис. 83 и 84) занято в основном трицепсом голени TS, который образован двумя слоями - глубоким и поверхностным.

Глубокий слой (рис. 83) содержит две мышцы:

•Камбаловидная мышца 31 длинная берет начало от сильного отростка 32, прикрепляясь к двум линиям, расположенным одна - под камбаловидной мышцей, а другая - на головке малоберцовой кости. Между этими прикреплениями растянута фиброзная аркада 34, под которой скользит задняя большеберцовая артерия в сопровождении заднего большеберцового нерва 47 (виден на срезах на рис. 79, стр. 231), чтобы попасть в глубокое отделение и разделиться на заднюю большеберцовую 35 и малоберцовую 22 артерии на рис. 79, стр. 231. Тело мышцы заканчивается на широком отростке, который участвует в образовании пяточного сухожилия

36 (см. стр. 248—253).

• Подошвенная мышца 37, наделенная совсем маленькой мышечной массой, прикрепляется к наружной суставной пластинке сесамовидной кости. Особенна тем, что имеет маленькое, но очень длинное сухожилие 38, практически одной длины со всей голенью. Оно следует за внутренним краем камбаловидной мышцы, затем идет от пяточного сухожилия, чтобы прикрепиться к пяточной кости. Эта мышца непостоянная, является слабым сгибателем голеностопного сустава. Служит «банком сухожилий». Ее легко использовать для пересадки сухожилия.

Поверхностный слой (рис. 84) содержит две мышцы - головки икроножной мышцы, прикрепляющиеся под коленным суставом и являющиеся, таким образом, двусуставными. Вначале они имеют различные прикрепления, объединяются на средней линии и оканчиваются вместе на апоневротической системе пяточного сухожилия (см. стр. 248—253):

•Медиальная икроножная мышца 39 берет начало на внутренней суставной пластинке и длинном сухожильном поясе 40, который прикрепляется над внутренним мыщелком. Мышечные волокна и пояс обрамляют снаружи сухожилия полумембранозной мышцы 41 и полусухожильной 42, которые разделены серозной сумкой (не показано на рисунке).

•Латеральная икроножная мышца 43 прикрепляется наверху похожим образом, над наружным мыщелком. Мышечные волокна и сухожильный пояс 44 окружают изнутри сухожилие двуглавой мышцы бедра 45.

Ясное представление об этих отделениях важно для понимания синдрома мышечных лож (компартментсиндром), часто встречающееся в травматологии. Затруднение венозного оттока, вызванное травмой, может стать причиной мышечного отека в ложах голени. Отек увеличивает давление в ложах, это приводит к ухудшению венозного оттока и снова к отеку. Увеличение давления в ложах в итоге приводит к нарушению артериальной циркуляции, что ставит под удар жизнеспособность дистальной части нижней конечности, а особенно лишит кровоснабжения нервы, расположенные в ложах. Это может привести к длительному нарушению нервного сообщения и разрушить сами нервные волокна. Диагностика синдрома мышечных лож должна быть как можно более ранней, чтобы не довести процесс до единственного метода лечения - поверхностной апоневротомии, которая, снижая давление в отделениях голени, разорвет замкнутый круг.

Как и на кисти, межкостные мышцы подразделяются на две группы (тыльные и подошвенные), но их расположение на стопе несколько иное (рис. 85, фронтальное сечение стопы, показан задний срез). Четыре тыльные межкостные мышцы 1 центрированы по отношению ко второй плюсневой кости (на кисти - к третьей пястной) и прикрепляются (белые стрелки) ко второму пальцу (первая и вторая межкостные мышцы) или к наиболее близкому от второго пальцу: третья межкостная мышца - к третьему, четвертая межкостная - к четвертому (рис. 92). Три подошвенные межкостные мышцы 2 отходят от внутренней стороны подошвенной поверхности трех последних плюсневых костей и прикрепляются к соответствующим пальцам (рис. 93).

Характер прикрепления межкостных мышц стопы схож с кистью (рис. 86, вид сухожилий разгибателей с тыла; рис. 88, вид мышц пальцев стопы сбоку):

•они прикрепляются к латеральной стороне осно-

вания первой фаланги 3,

•к латеральному растяжению 5 сухожилия разгибателей через сухожильное растяжение 4. Сухожилие общего разгибателя Е прикрепляется волокнами к трем фалангам, как и на руке, но по краям фаланги 6, а не к основанию и двумя боковыми растяжениями 5 к основанию третьей фаланги:

•проксимальнее плюснефалангового сустава (рис. 87, вид с тыла) сухожилия разгибателя II, III и IV пальцев стопы получают у своего наружного края соответствующие сухожилия Р от короткого разгибателя пальцев.

Чтобы дополнить срез (рис. 85), на тыльной поверхности стопы расположены сухожилия длинного разгибателя пальцев LE, длинного разгибателя большого пальца стопы h и короткого разгибателя пальцев СЕ. Как и на кисти, на стопе имеются четыре червеобразные мышцы 22 (рис. 85, 87 и 90), берущие начало на сухожилиях глубокого длинного сгибателя пальцев стопы 19 (аналогично глубокому сгибателю пальцев кисти). Каждая червеобразная мышца направляется медиально (рис. 97) и прикрепляется (рис. 87 и 88), как и межкостные, к основанию первой фаланги 8 и к латеральному растяжению длинного разгибателя 9.

Сухожилие глубокого длинного сгибателя пальцев стопы 19, как и глубокий сгибатель пальцев кисти

(рис. 88 и 97), проходит в контакте с волокнисто-хря- щевой пластинкой 10 плюснефалангового сустава и затем проникает через сухожилие короткого сгибателя пальцев 24, после чего прикрепляется к основанию третьей фаланги. Таким образом, короткий сгибатель пальцев, внутренняя, или собственная, мышца стопы, аналогичен общему поверхностному сгибателю пальцев кисти - он расположен поверхностно, и его сухожилие «перфорируется» сухожилием длинного сгибателя, прикрепляющегося далее к краям второй фаланги. Длинный глубокий сгибатель пальцев стопы осуществляет сгибание в дистальном межфаланговом суставе (рис. 90), а короткий — в проксимальном. Межкостные и червеобразные мышцы стопы (рис. 89), как и на кисти, осуществляют сгибание в плюснефаланговых суставах и разгибание в межфаланговых. Они очень важны для стабилизации пальцев стопы: сгибая плюснефаланговые суставы, они обеспечивают фиксацию места прикрепления экстензоров пальцев, когда последние участвуют в сгибании голеностопного сустава. При параличе межкостных и червеобразных мышц возникает «клешнеобразная» стопа (рис. 91). Поскольку плюснефаланговый сустав больше не фиксируется межкостными мышцами, он переразгибается под действием экстензоров, и фаланга скользит по тыльной поверхности головки плюсневой кости. Затем стопа оказывается вторично фиксированной в патологическом положении вследствие тыльного смешения межкостных мышц выше оси плюснефалангового сустава +. Кроме того, межфаланговые суставы сгибаются в результате «относительного укорочения» сгибателей, за чем следует подвывих к тылу в проксимальном межфаланговом суставе (стрелка) между латеральными растяжениями сухожилия разгибателя, который начинает выполнять функцию сгибателя.

Как и на кисти, положение пальцев стопы зависит от равновесия между отдельными мышцами. Таким образом, становится понятным утверждение Дюшена де Булонь (Duchenne de Boulogne) о том, что только короткий разгибатель СЕ является истинным разгибателем пальцев стопы. Длинный разгибатель пальцев LE, по существу, действует как сгибатель голеностопного сустава, и Дюшен считает, что было бы «правильнее», если бы он прикреплялся непосредственно к плюсневым костям.