функциональная анатомия, нижняя конечность

Когда поперечное предплюсневое сочленение открыто и ладьевидная и кубовидная кости наклонены дистально (рис. 22, по Рувьеру (Rouviere)), можно видеть, что оно состоит из двух суставов: таранно-ладьевид- ного сустава с вогнутостью кзади, формирующего внутреннюю часть сочленения (см. рис. 6 В, стр. 203),

и пяточно-кубовидного сустава с небольшой вогнутостью кпереди, формирующего наружную часть сочленения, так что образуемая ими линия, если смотреть сверху, имеет форму латинской буквы S.

Передняя поверхность е пяточной кости имеет сложную форму: в поперечном направлении она вогнутая в верхней части и выпуклая в нижней, в вертикальном направлении (сверху вниз) - сначала вогнутая, потом выпуклая. Задняя поверхность кубовидной кости е' имеет соответствующую форму (рис. 27, вид ладьевидной и кубовидной костей сзади), но она удлиняется за счет фасетки е'2 на ладьевидной кости, которая лежит кнутри от кубовидной. Эти две кости сочленяются друг с другом (кубовидно-ладьевидный сустав) двумя плоскими поверхностями h и h' и связаны тремя связками: наружной тыльной 5, внутренней подошвенной 6 и короткой, толстой межкостной 7 (на рисунке обе кости искусственно разъединены).

Связки поперечного предплюсневого сочленения:

•Подошвенная пяточно-ладьевидная связка с' соединяет пяточную и ладьевидную кости (рис. 23) и образует в то же время суставную поверхность (см. стр. 203). К ее внутреннему краю 8 прикрепляется дельтовидная связка (см. рис. 16, стр.185).

•Тыльная таранно-ладьевидная связка 9 идет от тыльной поверхности шейки таранной кости к тыльной поверхности ладьевидной кости (рис. 26).

•Раздвоенная (рис. 23 и 26) находится в центре и образует «замковый камень» поперечного предплюсневого сочленения. Она состоит из двух тяжей 10, отходящих вместе от передней части тыльной поверхности большого отростка пяточной кости. Внутренний тяж 11, или наружная пяточно-ладье- видная связка, лежит в вертикальной плоскости и прикрепляется к наружной оконечности ладьевидной кости. Его нижний край иногда срастается с нижней пяточно-ладьевидной связкой, и тогда поперечный сустав предплюсны оказывается разделенным на две синовиальные полости. Наружный тяж

j

12, или внутренняя пяточно-кубовидная связка, не такой толстый, как внутренний. Он идет горизон- тально и прикрепляется к тыльной поверхности ку- бовидной кости. Эти два тяжа образуют прямой угол, открытый кпереди и кнаружи (рис. 25, схема- тический вид спереди).

•Тыльная пяточно-кубовидная связка 13 представляет собой тонкий тяж (рис. 23 и 26), идущий от верхненаружной части пяточно-кубовидного сустава.

•Подошвенная пяточно-кубовидная связка, плот-

ная, матово-белая, проходит по подошвенной повер- хности костей предплюсны. Она состоит из двух отчетливо различимых слоев:

-Глубокий слой 14 (рис. 24, вид снизу; поверхностный слой пересечен и отвернут) соединяет передний бугор пяточной кости с подошвенной и

снижней поверхностью кубовидной непосредственно кзади от бороздки сухожилия длинной малоберцовой мышцы LF.

-Поверхностный слой 15 прикрепляется сзади к подошвенной поверхности пяточной кости между ее задними и передним буграми, а спереди этот фиброзный веер крепится к подошвенной поверхности кубовидной кости кпереди от бороздки сухожилия длинной малоберцовой мышцы. Разветвления 16 этого слоя прикрепляются к основаниям II—V плюсневых костей. Таким образом, бороздка на кубовидной кости превращается в фибрознокостный туннель 17, через который в латераль- но-медиальном направлении проходит сухожилие длинной малоберцовой мышцы (рис. 24). С внутренней стороны под малым отростком пяточной кости и пяточно-ладьевидной связки проходит сухожилие длинного сгибателя большого пальца LFH. На схемах показаны два срединных среза (рис. 28, вид изнутри, направление срезов; рис. 29. наружная часть среза), где видно сухожилие длинной малоберцовой мышцы, выходящее из бороздки на кубовидной кости, и две таранно-пяточные связки, передний 1 и задний 2 тяжи. Большая подошвенная пяточно-кубовидная связка вместе со своими двумя фиброзными слоями - глубоким 14 и поверхностным 15 - относится к числу наиболее важных структур, поддерживающих своды стопы (см. рис. 100, стр. 245).

По отдельности поверхности, образующие подтаранный сустав, можно представить себе в виде геометрической формы: передняя поверхность пяточной кости напоминает сегмент цилиндра, а головка таранной кости - часть шара. Однако этот сустав следует рассматривать как шаровидный, так как с точки зрения геометрии невозможно, чтобы две сферические и две цилиндрические поверхности (внутри единого механического комплекса) скользили одновременно одна по другой, не утрачивая контакта. Этот сустав обладает определенной «игрой» благодаря своей структуре и составляет тем самым резкий контраст по отношению, например, к тазобедренному суставу, где сочленяющиеся поверхности геометрически конгруэнтны и позволяют лишь самую минимальную «игру».

При том, что компоненты подтаранного сустава обладают достаточной конгруэнтностью в промежуточном положении, т.е. когда необходима максимальная степень контакта между ними для перераспределения нагрузки, в крайних положениях они становятся отчетливо дисконгруэнтными, площадь контакта между ними уменьшается, но в эти моменты и передача нагрузки между суставами становится значительно меньше, а то и нулевой.

Из промежуточного положения (рис. 30, «прозрачные» пяточная и таранная кости, вид изнутри) движения пяточной кости по отношению к таранной (предполагается, что последняя фиксирована) происходят в

пространстве одновременно в трех плоскостях.

При инверсии стопы (см. рис. 2, стр. 201) передняя часть пяточной кости выполняет три простейших движения (рис. 31, исходное положение показано синим пунктиром):

•слегка перемещается в дистальном направлении t, при этом происходит небольшое разгибание стопы;

•движется кнутри v, т.е. имеет место приведение;

•поворачивается г, ложится на свою наружную поверхность, т.е. имеет место супинация.

То же самое можно продемонстрировать при эверсии, но наоборот.

Фарабеф (Farabeuf) дал превосходное описание этого комплексного движения пяточной кости: «Пяточная кость погружается, поворачивается и перекатывается под таранной костью». Это сравнение с кораблем здесь полностью оправданно (рис. 34). Из стабильного положения а, если находит волна:

•киль корабля погружается в волны Ь,

•корабль поворачивается всем корпусом с,

•перекатывается, наклоняясь с боку на бок d. Эти простейшие движения по отношению к осям погружения, поворота и перекатывания автоматически объединяются в процессе плавания корабля по волнам е.

Можно показать геометрически, что движение, компоненты которого вокруг определенных осей хорошо известны, может быть сведено к единому движению, происходящему по отношению к одной оси, лежащей наклонно относительно трех названных осей. Для пяточной кости, которая на рис. 32 изображена в виде параллелепипеда, такая ось mn проходит косо сверху вниз, изнутри кнаружи и спереди назад. Ротация вокруг нее (рис. 33) приводит к только что описанным движениям. Эта ось, продемонстрированная Хенке (Henke), входит у верхневнутренней части шейки таранной кости, проходит через пазуху предплюсны и выходит у задненаружного бугра пяточной кости (см.

стр. 218, а также модель стопы в конце книги). Ось Хенке применима не только к подтаранному, но и к поперечному предплюсневому сочленению, тем самым она контролирует все движения заднего отде-

ла предплюсны под голеностопным суставом.

Относительные перемещения костей заднего отдела предплюсны можно легко продемонстрировать на анатомических препаратах, рентгенограммы которых сделаны в положении инверсии и эверсии стопы. Если через каждую кость провести металлическую спицу (а - через таранную, синяя, b - через пяточную, красная, с - через ладьевидную, зеленая, d - через кубовидную, оранжевая), то можно рассчитать угловые смещения.

На рентгенограммах с вертикальным ходом центрального луча (вид сверху), когда пяточная кость фиксирована, переход от положения эверсии (рис. 35)

к инверсии (рис. 36) характеризуется следующими перемещениями:

•ладьевидная кость с движется медиально по отношению к головке таранной кости и поворачивается на 5°;

•кубовидная кость d следует за ладьевидной, поворачивается на такой же угол и скользит кнутри по отношению к пяточной и ладьевидной костям;

•пяточная кость b слегка сдвигается кпереди и поворачивается по отношению к таранной кости на угол, равный 5°.

Эти три элементарных ротационных движения происходят в одном и том же направлении, а именно - в рамках приведения.

На переднезаднем снимке (в данном случае неподвижной является таранная кость) видны следующие перемещения при переходе от эверсии (рис. 37) к инверсии (рис. 38):

•ладьевидная кость с поворачивается на 25° и слегка «наплывает» на таранную кость медиально;

•кубовидная кость d не видна за тенью от пяточной кости, она поворачивается на 18°;

•пяточная кость b скользит кнутри под таранной и поворачивается на 20°.

Эти три элементарных ротационных движения происходят в одном и том же направлении - в рамках супинации, причем ладьевидная кость ротируется больше, чем пяточная, и еще больше, чем кубовидная.

И, наконец, на боковой рентгенограмме при переходе от эверсии (рис. 39) к инверсии (рис. 40) можно заметить следующие перемещения:

•ладьевидная кость с в буквальном смысле этого слова скользит под головкой таранной кости и поворачивается по отношению к своей оси на 45° таким образом, что ее передняя поверхность оказывается обращенной книзу;

•кубовидная кость d также скользит книзу по отношению к пяточной и таранной костям; это ее движение книзу по отношению к таранной кости значительнее, чем перемещение ладьевидной кости по отношению к таранной; в это же время кубовидная кость поворачивается на 12°;

•пяточная кость b перемещается кпереди по отношению к таранной таким образом, что задний край последней нависает над задней частью пяточной кости; в то же самое время пяточная кость поворачивается на 12° в направлении разгибания, как и ладьевидная.

Все три элементарных движения происходят в одном и том же направлении - в рамках разгибания.

Движения в поперечном предплюсневом суставе зависят от формы суставных поверхностей и от расположения связок.

Представим себе (рис. 41, вид таранной и пяточной костей спереди), что в целом суставные поверхности расположены по отношению к оси хх', которая проходит наклонно сверху вниз и снаружи кнутри под углом 45° к горизонтали. Она играет роль шарнира, что позволяет ладьевидной и кубовидной костям двигаться книзу и кнутри (стрелки S и С) или кверху и кнаружи. Поверхность головки таранной кости, имеющая овальную форму, длинная ось которой уу' наклонена под углом 45° к горизонтальной плоскости (угол «ротации» таранной кости), оказывается расположенной в направлении этого движения.

Перемещение ладьевидной кости по отношению к головке таранной происходит кнутри (рис. 42) и книзу (рис. 43) под влиянием тяги задней болыпеберцовой мышцы TP, сухожилие которой прикрепляется к бугру ладьевидной кости. Натяжение тыльной таран- но-ладьевидной связки а ограничивает эти движения. Описанное изменение ориентации ладьевидной кости вызывает через клиновидные и первые три плюсневые кости приведение стопы и увеличение ее внутреннего свода (см. стр. 256).

Одновременно ладьевидная кость движется по отношению к пяточной в положении эверсии (рис. 44, вид сверху, таранная кость удалена) подошвенная пяточ- но-ладьевидная связка Ь, нижний конец дельтовидной связки с и медиальный тяж раздвоенной связки d находятся в состоянии натяжения. В положении инверсии (рис. 45) сокращение задней большеберцовой мышцы приближает ладьевидную кость к пяточной (синяя стрелка) и заставляет таранную кость пере-

местить кверху верхнюю поверхность пяточной кости (красная стрелка), чтобы вышеназванные связки могли расслабиться.

Это объясняет, почему пяточная кость имеет менее протяженную переднюю поверхность, чем ладьевидная: иначе суставная поверхность, поддерживаемая костной консолью и соответственно неподвижная, не позволила бы такие перемещения ладьевидной кости по отношению к пяточной. С другой стороны, гибкая поверхность пяточно-ладьевидной связки b весьма существенна (стр. 258) для обеспечения эластичности внутреннего свода стопы.

Движения кубовидной кости кверху по отношению к пяточной (рис. 46, вид изнутри) резко ограничены двумя факторами:

•наличие переднего отростка пяточной кости (черная стрелка), создающего препятствие в проксимальной части поперечного предплюсневого сочленения;

•натяжение мощной подошвенной пяточно-кубо- видной связки f, которая быстро останавливает раскрытие сустава а книзу.

С другой стороны, кубовидная кость легко перемещается книзу (рис. 47) по выпуклой поверхности суставной фасетки пяточной кости. Это движение ограничено только натяжением наружного тяжа е раздвоен-

ной связки.

В поперечной плоскости (рис. 48, горизонтальный срез на уровне АВ рисунка 41) кубовидная кость легче скользит кнутри, будучи контролируемой только натяжением тыльной пяточно-кубовидной связки g. Если представить себе картину в целом, то кубовидная кость предпочтительно смещается книзу и кнутри.