функциональная анатомия, нижняя конечность

Если представить себе голеностопный сустав в виде механической модели (рис. 6), то он будет состоять из следующих компонентов:

•Нижней детали А или таранной кости, на верхней части которой имеется поверхность приблизительно, цилиндрической формы, с поперечной осью XX';

•верхней детали В или дистальных концов большеберцовой и малоберцовой костей (здесь они показаны прозрачными), образующих единую структуру, которая внизу имеет цилиндрическую полость, соответствующую цилиндрической форме верхней суставной поверхности таранной кости.

Прочный цилиндр, заключенный в цилиндрическую полость верхней детали и удерживаемый составляющими ее костями, способен выполнять такие движения, как сгибание (синяя стрелка) и разгибание (красная стрелка) по отношению к общей оси XX'.

На скелете (рис. 7, вид голеностопного сустава в «разобранном состоянии» спереди и изнутри; рис. 8, вид сзади и снаружи) этот цилиндр соответствует телу таранной кости, которое имеет три поверхности — верхнюю, или блоковидную, и боковые (щечки): внутреннюю и наружную.

•Верхняя, или блоковидная поверхность выпуклая в переднезаднем направлении, имеет в центре продольную бороздку блока 1, ограниченную его внутренней 2 и наружной 3 губами. По бокам расположены щечки тела таранной кости.

•Внутренняя поверхность (щечка) 7 тела таранной кости почти плоская, за исключением ее передней части, наклоненной кнутри и располагающейся в сагиттальной плоскости. Внутренняя щечка отделена от внутренней губы 3 тела таранной кости острым ребром 11.

Она сочленяется с суставной фасеткой 8 на наружной поверхности внутренней лодыжки 9, которая выстлана суставным хрящом, переходящим в хрящ на нижней суставной поверхности большеберцовой кости.

•Наружная поверхность (щечка) 12 ориентирована наклонно кпереди и кнаружи (рис. 8). Она вогнутая

вверхненижнем (рис. II, стр. 183) и в переднезаднем (рис. 9, стр. 183) направлениях. Ее поверхность слегка скошена кпереди и кнаружи и контактируете суставной фасеткой 13 внутренней поверхности (рис. 7) наружной лодыжки 14. Фасетка отделена от большеберцовой кости линией нижнего межберцового синдесмоза 15 с его синовиальной складкой 16 (см. стр. 185), которая сочленяется с острым ребром 17, проходящим между наружной и блоковидной поверхностями тела таранной кости. На этом крае происходит изменение направления скошенности — скос кпереди 18 меняется на скос кзади 19 (см. рис. 12, стр. 183). Сустав, образованный по типу синдесмоза, удерживается передней 27 и задней 28 болыпеберцово-малоберцовыми связками.

Блоковидная поверхность таранной кости соответс-

твует форме суставной поверхности нижнего конца большеберцовой кости (рис. 7 и 8), вогнутой в переднезаднем направлении (рис. 12, стр. 183: сагиттальный срез, вид снаружи) и имеет небольшой сагиттальный гребень 4, прикрепленный к бороздке блока (рис. 11, стр. 183, фронтальный срез, вид спереди). По обе стороны от этого гребня внутренняя 5 и наружная б бороздки вмещают в себя губы таранной кости. Эта поверхность ограничена сзади краем 20 большеберцовой кости, который иногда называют третьей лодыжкой Дэсто (Destot)

Наружные связки голеностопного сустава видны на рис. 7, вид спереди и изнутри:

•передняя таранно-малоберцовая связка 21;

•наружная пяточно-малоберцовая связка 22;

•задняя таранно-малоберцовая связка 23.

Внутренние связки голеностопного сустава видны на рис. 8, вид сзади и снаружи. Они расположены в два слоя — глубокий и поверхностный:

•глубокая задняя таранно-малоберцовая связка 24;

•глубокая передняя таранно-малоберцовая связка 25;

•поверхностный слой дельтовидной связки 26.

Суставные поверхности

г о л е н о с т о п н о го сустава (продолжение)

Вид спереди (рис. 9, срез голеностопного сустава на уровне лодыжек) позволяет ясно представить, как тело таранной кости встроено между двумя лодыжками. Хирурги называют это явление межлодыжечные щипцы. На рисунке также видно, что блоковидная поверхность таранной кости спереди L шире, чем сзади I. Это имеет огромную механическую ценность, в чем мы убедимся позднее.

Верхняя поверхность таранной кости, имеющая форму блока, содержит внутреннюю фасетку 2, которая участвует в построении медиальной голеностопной бороздки 5, и наружную фасетку 3, которая симметрично образует латеральную голеностопную бороздку 6. Эти фасетки разделены неглубокой бороздой 1, которая лежит не строго сагиттально, а слегка скошена кпереди и кнаружи (стрелка Z) в том же направлении, что и продольная ось стопы. А шейка таранной кости направлена кпереди и кнутри (стрелка T), поэтому таранная кость как бы скручена вокруг своей оси.

Внутренняя щечка 7 тела таранной кости, показанная на рис. 10, вид изнутри сустава, расположена сагиттально (рис. 9) и практически плоская, за исключением передней части, где она скошена кнутри (рис. 7). Внутренняя щечка сочленяется (рис. 9) с суставной фасеткой 8 наружной поверхности медиальной лодыжки 9, покрытой хрящом, идущим от нижней поверхности большеберцовой кости 4. Между этими двумя поверхностями имеется угол, в который входит острое ребро 11, разделяющее внутреннюю губу и внутреннюю щечку тела таранной кости.

•Латеральная лодыжка больше медиальной.

•Латеральная лодыжка выстоит ниже m медиальной (рис. 11).

•Латеральная лодыжка имеет более заднее распопо- I жение по сравнению с медиальной (рис. 9), что объясняет косое направление (20°) кнаружи и кзади оси XX'.

Под понятием третья лодыжка Дэсто (рис. 12) подразумевается задний край большеберцовой поверхности 20, который опускается дальше р, чем передний.

Связки голеностопного сустава состоят из двух основных групп - наружной и внутренней коллатеральных связок и двух добавочных групп - передней

и задней связок.

Коллатеральные связки образуют с каждой стороны сустава мощные фиброзные веерообразные пучки,

вершины которых прикрепляются к соответствующим лодыжкам, вблизи оси сгибания-разгибания XX', а периферическая часть пучков крепится к двум костям дорсальной части стопы.

Наружная коллатеральная связка (рис. 13, вид снаружи) представлена тремя пучками, два заканчиваются на таранной кости и один - на пяточной кости:

•Передний пучок 21, берущий начало на переднем крае медиальной лодыжки 14, направляется наклонно книзу и кпереди и прикрепляется к таранной кости между наружной щечкой и входом в таранный синус;

•Средний пучок 22, идущий от верхушки лодыжки наклонно книзу и кзади, прикрепляется к наружной поверхности пяточной кости; вдоль его нижнего края проходит латеральная таранно-пяточная связка 32;

•Задний пучок 23, начинающийся на медиальной поверхности лодыжки (см. рис. 7, стр. 181) позади суставной фасетки. Он проходит горизонтально и наклоняется кнутри и слегка кзади, прикрепляясь к задненаружному бугорку таранной кости 37. Из-за его расположения и направления он лучше виден сзади (рис. 14). Этот пучок продолжает задняя та- ранно-пяточная связка 31.

От наружной лодыжки отходят две большеберцовомалоберцовые связки (межберцовые) (рис. 14 и 15) — передняя 27 и задняя 28 нижние межберцовые связки. Их значимость станет ясна позже.

Внутренняя коллатеральная связка (рис. 16, вид изнутри) состоит из двух слоев - поверхностного и глубокого.

Глубокий слой представлен двумя таранно-болыпе- берцовыми пучками:

•передний пучок 25 идет наклонно книзу и кпереди

иприкрепляется к внутренней поверхности шейки пяточной кости. Он показан прозрачным на рис. 16

ивиден на рис. 15.

•Задний пучок 24 идет наклонно книзу и кзади и заканчивается в глубокой ямке (рис. 10), расположенной под внутренней щечкой тела таранной кости; его самые задние волокна прикрепляются к задневнутреннему бугорку 39.

Поверхностный слой треугольной формы, широкий, составляет дельтовидную связку 26. На рис. 15 (вид спереди) в дельтовидной связке сделали вырезку и оттянули ее, чтобы показать передний глубокий пучок

25, а на рис. 16 (вид изнутри) она представлена как прозрачная структура. От места начала на большеберцовой кости 36 дельтовидная связка идет веером и прикрепляется непрерывной линией к ладьевидной кости 33 вдоль внутреннего края суставной связки 34 и к малому отростку пяточной кости 35. Таким образом, дельтовидная связка, как и средний пучок наружной коллатеральной связки, не имеет прикрепления к таранной кости.

Передняя (рис. 15, вид спереди) и задняя (рис. 14, вид сзади) связки голеностопного сустава являются всего лишь капсульными утолщениями.

Передняя связка 29 проходит наклонно от переднего края нижнего конца большеберцовой кости к верхней поверхности передней части шейки таранной кости (рис. 13, см. также рис. 19, стр. 209), тем самым соединяя их.

Задняя связка 30 состоит из волокон, берущих начало на большеберцовой и малоберцовой костях и прикрепляющихся к внутреннему бугорку заднего отростка таранной кости 39. Этот бугорок вместе с наружным 37 образует глубокую бороздку для длинного сгибателя большого пальца 38, которая продолжается дистально вдоль нижней поверхности отростка, поддерживающего тело таранной кости (sustentaculum tali) 41.

Переднезадняя стабильность голеностопного сустава и факторы, ограничивающие сгибание

и р а з г и б а н и е (продолжение)

Переднезадняя стабильность голеностопного сустава и соответствие его сочленяющихся поверхностей (рис. 20) зависят от действия силы тяжести 1, которая прижимает таранную кость к дистальной поверхности большеберцовой кости, а передний 2 и задний 3 края суставной поверхности большеберцовой кости образуют костные шпоры, которые не дают блоку таранной кости сместиться кпереди, а чаще кзади, поскольку стопа при разгибании очень сильно ударяется об пол. Коллатеральные связки 4 пассивно участвуют в кооптации суставных поверхностей, им помогают мышцы (здесь они не показаны), которые являются

активными коаптаторами, если сустав интактен. Когда сгибание или разгибание превышает нормальные пределы, это означает, что один из ограничивающих факторов перестает действовать. Так, при переразгибании может произойти задний вывих (рис. 21) с частичным или полным разрывом связок капсулы или же перелом заднего края большеберцовой кос-

ти (рис. 22) с вторичным задним подвывихом в суставе. Этот подвывих имеет тенденцию к рецидиву даже после соответствующего хирургического лечения. Если «длина дуги» отделившегося фрагмента превышает треть «длины дуги» суставной поверхности большеберцовой кости, необходимо фиксировать такой отломок спицами.

Подобным же образом при избыточном сгибании может произойти передний вывих (рис. 23) или пе-

релом переднего края суставной поверхности большеберцовой кости (рис. 24).

Когда повреждается наружная коллатеральная связка, первым страдает ее передний пучок (рис. 25). При легком повреждении он просто растягивается, а при тяжелом - разрывается. При этом клинически, а еще лучше - рентгенологически, можно продемонстрировать симптом переднего выдвижного ящика

Таранная кость смещается кпереди, и суставные поверхности болынеберцово-таранного сустава, напоминающие шип и паз, перестают быть концентрическими. Если центры дуг не совпадают на 4-5 мм, это говорит о разрыве переднего пучка наружной кол-

латеральной связки.