функциональная анатомия, нижняя конечность

Читателю, дочитавшему данную главу до конца, может показаться, что сохранение стабильности в этом ненадежно замкнутом суставе достигается чудом. Поэтому мы решили дать достаточно понятную схему (рис. 267), на которой показаны корреляции между основными клиническими тестами и пораженными анатомическими структурами. Выбор этих тестов и их интерпретация, основанные на последних публикациях, не бесспорны, но предлагаемая классификация является лишь предварительной.

•Тест переднего выдвижного ящика в положении нулевой ротации 1, или тест прямого ящика

(TA.Dir R.O) может быть слабо положительным у здоровых лиц, поэтому необходимо сравнение с противоположной здоровой конечностью. Если тест положителен, то это указывает на повреждение передней крестообразной связки. Если он резко положительный, то это свидетельствует о сочетанном повреждении большеберцовой коллатеральной и передней крестообразной связок. Помните о возможности ложноположительного ответа, обусловленного спонтанным вправлением заднего подвывиха при повреждении задней крестообразной связки!

•Тест переднего выдвижного ящика с 15° внутренней ротации 2 (ТА. Ri. 15) является несомненным признаком повреждения передней крестооб-

разной связки, которое может сочетаться с повреждением задненаружного фиброзно-сухожильного листка.

•Тест переднего выдвижного ящика с 30° внутренней ротации 3 (ТА. Ri. 30) свидетельствует о

сочетанном повреждении обеих крестообразных связок, а при наличии симптома скачка - и об отрыве заднего рога наружного мениска в месте его прикрепления.

•Тест наружного скачка при вальгизация, внутренней ротации и флексии 4, или Lateral Pivot Shift (по МакИнтошу (Mcintosh)) и Jerk Test (по Хьюсто-

ну (Hughston)) (RsE. VI.Ri.FI. PivotShift - Jerk Test), если они положительные, то это явный признак повреждения передней крестообразной связки.

•Тест переднего выдвижного ящика при наружной ротации 5 (ТА. Re), будучи умеренно положительным, указывает на повреждение задненаружного фиброзно-сухожильного листка, а при сочетании

ссимптомом скачка - на сопутствующий отрыв заднего рога внутреннего мениска в месте его прикрепления.

•Тест заднего выдвижного ящика с нулевой рота-

цией 6 (TP.Dir R.O), или тест прямого заднего ящика, будучи положительным, является признаком

повреждения задней крестообразной связки.

•Тест наружного скачка при вальгизации, наружной ротации и разгибании 7, или Pivot Shift Reverse Test (RsE. VI.Re.Ex. PivotShift Reverse Test), так же как и тест наружного скачка при вальгизации, наружной ротации и сгибании, будучи положительными, говорят о повреждении задней крестообразной связки.

•Тест заднего выдвижного ящика с наружной ротацией 8 (ТР. Re) указывает на повреждение задненаружного фиброзно-сухожильного листка с повреждением или без повреждения задней крестооб-

разной связки.

•Тест заднего выдвижного ящика с внутренней ротацией 9 (ТР. Ri) специфичен для сочетанного повреждения задней крестообразной связки и задневнутреннего фиброзно-сухожильного листка.

•Поперечное боковое смещение при разгибании 10 (Lat.Ex.Ext.), вызывающее небольшой вальгус, указывает на повреждение большеберцовой колла-

теральной связки. Наличие более заметного вальгуса (++) указывает на сопутствующий перелом тастинки внутреннего мыщелка. При резко выраженном вальгусе (+++) имеется также повреждение передней крестообразной связки.

Динамическое равновесие

ко л е н н о го сустава (продолжение)

•Латеральное смещение при небольшом сгибании

в 10-30° 11 (Lat.Ex.Re.FI30) является признаком сочетанного повреждения большеберцовой коллатеральной связки, пластинки внутреннего мыщелка и задневнутреннего фиброзно-сухожильного листка, а также заднего рога наружного мениска.

•Медиальное смещение при разгибании 12 (Lat. In.Ext.) с умеренной степенью сопутствующего ва-

руса указывает на повреждение малоберцовой коллатеральной связки с наличием или без одновременного повреждения подвздошно-большеберцово- го тракта. При выраженном варусе (++) имеется

сопутствующее повреждение пластинки наружного мыщелка и задненаружного фиброзно-сухожиль- ного листка.

•Медиальное смещение при небольшом сгибании

в10-30° 13 (Lat.In.Re.FI30) является признаком только что описанного повреждения, но без вовлече-

ния подвздошно-большеберцового тракта.

•Тест с использованием рекурвации, наружной ротации и вальгизации 14 (Suspension Go Valgus-

Recurvatum-Re), будучи положительным, свидетельствует о сочетанием повреждении малоберцовой коллатеральной связки и задненаружного фиброз- но-сухожильного листка.

Чтобы понять биомеханику коленного сустава, нужно рассматривать его в рамках концепции динамического равновесия и, что еще важнее, забыть о концепции симметричного равновесия, представленной двумя чашами весов. Здесь лучше проводить аналогию с виндсерфингом (рис. 268) с тремя компонентами,

находящимися в равновесии:

• море, поддерживающее доску для серфинга, соответствует суставным поверхностям,

•спортсмен, направляющий доску и постоянно реагирующий на воздействие моря и ветра, соответствует мышечной системе,

•парус, надуваемый ветром, олицетворяет связочный аппарат.

Таким образом, движения коленного сустава посто-

янно определяются сбалансированным взаимодействием этих трех факторов, а именно суставных поверхностей, мышц и связок, что и служит примером тройного динамического равновесия.

Голеностопный, или большеберцово-таранный, сустав является дистальным суставом нижней конечности. Это блоковидный сустав, и поэтому он обладает только одной степенью свободы. Он контролирует движения голени относительно стопы, происходящие в сагиттальной плоскости. Эти движения необходимы для ходьбы по ровной поверхности или в гору.

Это очень надежный, замкнутый сустав, подвергающийся экстремальным механическим нагрузкам при

опоре на одну конечность. В этой ситуации он выдерживает вес тела, да еще и воздействие силы, возникающей при распределении кинетической энергии, когда стопа приходит в кратковременный контакт с плоскостью опоры при ходьбе, беге и прыжках.

Соответственно, не сложно представить себе, какие трудности стоят перед создателями надежных и долговечных полных эндопротезов голеностопного сустава.

По существу, голеностопный сустав является самым важным из суставов заднего отдела стопы. Фарабеф называл его «королем» суставов стопы. При участии осевой ротации в коленном суставе они практически эквивалентны одному суставу с тремя степенями свободы, что позволяет стопе принимать любое положение в пространстве и адаптироваться к любым неровностям поверхности. Здесь очевидно определенное

сходство с верхней конечностью: суставы запястья с помощью пронации и супинации также позволяют кисти принимать любое положение в пространстве, но

подвижность кисти значительно больше, чем стопы.

Три основные оси этого суставного комплекса (рис. 1) пересекаются, грубо говоря, в задней половине стопы. Когда она находится в нейтральном положении, три оси перпендикулярны друг другу. На рисунке разгибание в голеностопном суставе вызывает изменение направления оси Z, а две другие остаются неизменны.

Поперечная ось XX' проходит через обе лодыжки и соответствует оси самого голеностопного сустава.

Она почти целиком лежит во фронтальной плоскости, по отношению к ней осуществляются движения сгибания и разгибания стопы (см. стр. 178), происходящие в сагиттальной плоскости.

Продольная ось голени Y расположена вертикально, вокруг нее осуществляются движения отведения и приведения стопы, происходящие в поперечной плоскости. Как было показано ранее (см. стр. 86), эти движения возможны только благодаря осевой ротации в согнутом коленном суставе. В некоторой степени осуществление таких движений, как приведение и отведение стопы, зависит от суставов заднего отдела стопы, но они всегда сочетаются с движениями вокруг третьей оси.

Продольная ось стопы Z проходит горизонтально и лежит в сагиттальной плоскости. Вокруг нее осуществляются движения стопы, которые позволяют подошве поворачиваться кнаружи или кнутри. По аналогии с верхней конечностью эти движения можно называть пронацией и супинацией.

Нейтральным положением (рис. 2) считается такое, при котором подошва стопы располагается перпендикулярно к оси голени А. Из этого положения сгибание в голеностопном суставе В будет представлять собой движение, которое сближает тыл стопы с передней поверхностью голени, оно называется также тыльным сгибанием.

И наоборот, разгибание в голеностопном суставе

С- это движение, при котором тыльная поверхность стопы отдаляется от передней поверхности голени, так что продольная ось стопы более или менее продолжает продольную ось голени. Это движение называют также подошвенным сгибанием, но этот термин неправильный, потому что сгибание всегда означает сближение сегментов конечности или конечности и туловища. К тому же было бы нелогично, что сгибание осуществляют мышцы-разгибатели... Этот термин должен быть запрещен.

Из приводимой схемы отчетливо видно, что объем разгибания явно больше амплитуды сгибания. При измерении этих движений центр голеностопного сустава в качестве точки отсчета не используется, проще

оценить угол между подошвой стопы и продольной осью голени (рис. 3).

•Острый угол b означает наличие сгибания. Его амплитуда составляет от 20° до 30°. Розовая зона на рисунке указывает размах сгибания у разных индивидуумов примерно, в пределах 10°.

•Тупой угол с означает наличие разгибания. Его амплитуда составляет от 30° до 50°. Возможности индивидуальных вариаций (голубая зона, 20°) больше, чем при сгибании.

Если движения происходят на конечных градусах амплитуды, голеностопный сустав перестает быть единственным активным суставом, к его амплитуде прибавляется амплитуда движений суставов плюсны, их участие невелико, но все же ими нельзя пренебрегать.

•При крайнем сгибании (рис. 4) суставы плюсны добавляют несколько градусов (+), а подошвенные своды уплощаются.

•И наоборот, при крайнем разгибании (рис. 5) увеличение амплитуды (+) обеспечивается увеличением сводов.