функциональная анатомия, нижняя конечность

Прямая мышца бедра обеспечивает лишь 1/5 общей силы четырехглавой мышцы и сама по себе не может вызвать полное разгибание. Но ее двусуставная природа придает ей особую значимость.

Поскольку эта мышца (красная стрелка) проходит кпереди от оси сгибания-разгибания тазобедренного и коленного суставов, она одновременно является сгибателем тазобедренного сустава и разгибателем коленного (рис. 241, схема в трех положениях). Но ее эффективность в роли разгибателя коленного сустава зависит от положения тазобедренного сустава, а ее действие в роли сгибателя бедра зависит от положения коленного сустава. Это объясняется тем, что расстояние между передневерхней остью подвздошной кости а и верхним краем блоковой поверхности бедра короче ас, когда бедро согнуто II, чем когда оно разогнуто I, ab. Имеющаяся разница е обеспечивает относительное удлинение мышцы, когда тазобедренный сустав согнут и коленный сгибается под действием веса голени III. При таких обстоятельствах широкие мышцы более эффективны в отношении разгибания коленного сустава, чем прямая мышца, уже расслабленная благодаря сгибанию бедра.

С другой стороны, если в тазобедренном суставе совершается разгибание IV из исходного положения I, то расстояние между точками прикрепления прямой мышцы ad увеличивается на величину f, и это растягивает прямую мышцу. Это состояние относительного укорочения повышает ее эффективность. То же самое происходит при беге и ходьбе, когда толчковая конечность отрывается от земли (рис. 245): ягодичные мышцы разгибают тазобедренный сустав, а коленный и голеностопный суставы остаются в положении сгибания. В этих условиях четырехглавая мыш-

ца оказывается в наиболее выгодном положении

из-за повышенной эффективности прямой мышцы бедра. Таким образом, большая ягодичная мышца

является антагонистом-синергистом прямой мыш-

цы бедра, а именно антагонистом в отношении тазобедренного и синергистом - в отношении коленного сустава.

При отрыве конечности от плоскости опоры и ее переносе (рис. 244) таз временно опирается на другую ногу, прямая мышца бедра сокращается, обеспечивая одновременно сгибание в тазобедренном суставе и разгибание в коленном. Тем самым прямая мышца бедра, будучи двусуставной, используется в обе фазы шага — как при толчке, так и при переносе конечности.

При переходе от положения на корточках к положению стоя прямая мышца бедра играет важную роль, поскольку это единственная часть четырехглавой мышцы, которая сохраняет свою эффективность на протяжении всего движения. При разогнутом коленном суставе бедро разгибается под действием большой ягодичной мышцы, что вновь натягивает прямую мышцу в точке ее начала, тем самым обеспечивая ее постоянную длину на начальных стадиях сокращения. Здесь мы опять наблюдаем передачу силы, когда сила, генерируемая мощной мышцей у корня конечности (большой ягодичной мышцей) воздействует на более дистальную точку (коленный сустав) через двусуставную мышцу (прямую мышцу бедра).

И наоборот, сгибание в коленном суставе, обуслов-

ленное седалищно-бедренными мышцами, способствует сгибанию в тазобедренном суставе под действием прямой мышцы, что используется при прыжках с согнутыми в коленях ногами (рис. 243). Таким образом, прямая мышца принимает немалое участие в сгибании тазобедренного сустава. Это еще один пример антагонизма-синергизма между седалищнобедренными мышцами, которые сгибают коленный сустав и разгибают тазобедренный, и прямой мышцей бедра, которая сгибает тазобедренный и разгибает коленный сустав.

Эти мышцы находятся в заднем отделе бедра

(рис. 246). Они представлены седалищно-бедренны-

ми мышцами: двуглавой мышцей бедра 1, полусухожильной 2, полуперепончатая 3 и тремя мышцами гусиной лапки - тонкой 4, портняжной 5 и полусухожильной (принадлежащей к седалищно-бедрен- ным), а также подколенной мышцей (см. след. стр.).

Икроножная мышца (латеральная 6 и медиальная 7) практически бесполезна как сгибатель голени, но является мощным разгибателем стопы (см. стр. 234).

Тем не менее икроножная мышца служит мощным

стабилизатором коленного сустава. Начинаясь выше мыщелков бедренной кости, она сокращается в активную фазу шага, когда коленный и голеностопный суставы разгибаются одновременно, и тем самым выносит мыщелки кпереди. Она является антагонистом-

синергистом четырехглавой мышцы бедра.

Все эти мышцы двусуставные, за исключением двух: короткая головка бицепса и подколенная мышца, которые являются односуставными (см. след. стр.). Двусуставные сгибатели голени одновременно разгибают бедро, и их воздействие на коленный сустав

зависит от положения бедра.

Портняжная мышца 5 является сгибателем, абдуктором и наружным ротатором бедра и в то же время - сгибателем и внутренним ротатором голени.

Тонкая мышца 4 - это прежде всего аддуктор и дополнительный сгибатель бедра, она также сгибает голень и участвует во внутренней ротации голени (см. стр. 164).

Седалищно-бедренные мышцы одновременно являются разгибателями тазобедренного (см. стр. 56) и сгибателями коленного сустава, и их воздействие на коленный сустав зависит от положения тазобедренного (рис. 247). Когда тазобедренный сустав сгибается, расстояние ab между точками начала и окончания этих мышц прогрессивно увеличивается, поскольку центр тазобедренного сустава О, вокруг которого поворачивается бедро, не совпадает с точкой а, вокруг которой поворачиваются седалищно-бедрен- ные мышцы. Соответственно, чем больше сгибание в

тазобедренном суставе, тем больше относительное укорочение этих мышц и тем более они натягиваются. При сгибании в тазобедренном суставе на 40° (положение II), относительное укорочение мышц можно частично компенсировать пассивным сгибанием в коленном суставе ab = ab'. Однако, когда сгибание в тазобедренном суставе достигает 90° (положение III),относительное укорочение мышц не удается компенсировать полностью, согнув коленный сустав даже на 90° (Г=«остагочное» укорочение). Если флексия в тазобедренном суставе превышает 90° (положение IV), чрезвычайно трудно удержать коленный сустав в положении полного разгибания (рис. 248): величина относительного укорочения g полностью поглощается эластичностью седалищно-бедренных мышц, которая у нетренированных лиц существенно уменьшается. При растягивании подколенных сухожилий мышц под влиянием сгибания в тазобедренном суставе, их эффективность в качестве сгибателей коленного сустава увеличивается. Так, при восхождении в гору (рис. 249), когда одна нога выносится вперед,

сгибание в тазобедренном суставе повышает эффективность сгибателей коленного сустава. И наоборот, разгибание в коленном суставе способствует разгибательному влиянию этих мышц на тазобедренный сустав. Это происходит, когда мы пытаемся выпрямить наклоненное вперед туловище (рис. 248) и когда при подъеме в гору выносим вперед находившуюся сзади ногу.

Если тазобедренный сустав максимально разогнут (положение V) (рис. 247), седалищно-бедренные мышцы демонстрируют относительное удлинение е, что объясняет относительно слабое сгибание коленного сустава (см. рис. 13, стр. 85). Эти наблюдения свидетельствуют о полезности односуставных мышц (подколенной и короткой головки бицепса), обладающих одной и той же эффективностью вне зависимости от положения тазобедренного сустава.

Общая сила, продуцируемая сгибателями, эквивалентна 15 кг, т.е. составляет около 1/3 силы четырехглавой мышцы бедра.

Сгибатели одновременно являются ротаторами коленного сустава. Их можно разделить на две группы в зависимости от места их прикрепления к берцовым костям (рис. 250, вид сзади и изнутри на согнутое колено).

•Те мышцы, что прикрепляются кнаружи от вертикальной оси ротации XX' коленного сустава, являются наружными ротаторами RE (рис. 253) - это двуглавая мышца бедра 1 и напрягатель широкой фасции 2. Когда они тянут латеральную часть суставной поверхности большеберцовой кости кзади (рис. 251, вид сверху на проксимальную суставную поверхность), то заставляют ее ротироваться таким образом, что кончики пальцев стоп поворачиваются кнаружи. Напрягатель широкой фасции

является сгибателем и наружным ротатором только при полном сгибании коленного сустава. Когда сустав полностью разогнут, эта мышца утрачивает свою ротирующую функцию и становится разгибателем, т.е. помогает «замкнуть» коленный сустав в положении разгибания. Короткая головка бицепса

(рис. 254, вид снаружи на согнутое колено) является

единственным односуставным наружным ротатором, и положение тазобедренного сустава никак не сказывается на ее функции.

•Мышцы, прикрепляющиеся кнутри от вертикальной оси ротации хх' коленного сустава, являются

внутренними ротаторами RI (рис. 253) - это пор-

тняжная 3, полусухожильная 4, полумембранозная 5, тонкая 6 и подколенная 7 мышцы (рис. 254). Осуществляя тягу кзади за медиальную часть суставной поверхности большеберцовой кости (рис. 252, вид сверху на проксимальную суставную поверхность), они заставляют ее поворачиваться таким образом, что кончики пальцев стопы поворачиваются

кнутри. Эти мышцы также противодействуют наружной ротации при согнутом коленном суставе,

тем самым защищая его капсулу и связки при резких поворотах в сторону, противоположную опор-

ной конечности. Подколенная мышца (рис. 256, вид сзади) является единственным исключением из общего правила распределения функции мышц. Ее сухожилие отходит от задней поверхности нижней части бедренной кости и вскоре входит в суставную капсулу, проходя под аркой, которую образует дугообразная подколенная связка (см. рис. 161, стр. 129). Подколенная мышца также отсылает пучок, прикрепляющийся к заднему краю наружного мениска. Внутри капсулы, но все еще за пределами синовиальной оболочки, мышца проскальзывает между малоберцовой коллатеральной связкой и наружным мениском (рис. 254) и прикрепляется в глубине ямки, занимаемой нижней частью латерального мыщелка бедренной кости. Это единственная моносуставная мышца внутренней ротации. Ее действие не подвержено влиянию тазобедренного сустава. Это можно легко представить себе, глядя на рис. 255, где показана суставная поверхность большеберцовой кости, если смотреть на нее сверху. Подколенная мышца (синяя стрелка) тянет заднюю часть дистальной суставной поверхности большеберцовой кости кзади и кнаружи.

Хотя она лежит кзади от коленного сустава, подколенная мышца является разгибателем коленного сустава. При сгибании точка ее прикрепления смещается кверху и кпереди (рис. 254) и тянет за собой мышцу, тем самым увеличивая ее возможности как внутреннего ротатора. В согнутом положении коленного сустава или, еще лучше, при наружной ротации голени вследствие сокращения подколенной мышцы ее прикрепление перемещается книзу и кзади, заставляя наружный мыщелок скользить, как это происходит при разгибании. Таким образом, подколенная мышца является одновременно и разгибателем, и внутренним

ротатором коленного сустава.

Общая мощность внутренних ротаторов (2 кг) лишь немного больше, чем наружных (1,8 кг), но влияние диспропорции очень слабо.

Ранее уже упоминалось (см. стр. 86), что конечные градусы разгибания сочетаются с небольшой наружной ротацией, а начало сгибания всегда сопровождается некоторой внутренней ротацией. Эти ротационные движения происходят автоматически, т.е. непроизвольно.

Автоматическую ротацию можно продемонстрировать на анатомическом препарате, основанном на эксперименте Роуда (Roud):

•Две спицы проводят в горизонтальном и поперечном направлениях (рис. 257, вид сверху на разогнутый коленный сустав) через верхнюю оконечность большеберцовой кости и нижнюю часть бедренной кости. Когда коленный сустав разогнут, эти спицы параллельны друг другу.

•Если колено сгибают на 90° (рис. 258, вид сверху на согнутое колено), то заметно, что спицы больше не параллельны, в связи с наружной ротацией бедра по отношению к большеберцовой кости. Они образуют угол в 30°.

•Когда ось бедра возвращается в сагиттальную плоскость (рис. 259), спица, проходящая через большеберцовую кость, наклоняется в медиальнолатеральном и переднезаднем направлениях, что говорит о внутренней ротации большеберцовой кости по отношению к бедренной. Эта спица образует угол в 20° с линией перпендикулярной оси бедренной кости. Поэтому сгибание в коленном суставе

сочетается с автоматической внутренней ротацией на 20°. Разница в 10° объясняется тем фактом, что спица, проходящая через бедро, из-за физиологического вальгуса не перпендикулярна оси диафиза бедра, а образует с ней V-образный угол в 80° (см. рис. 3, стр. 81).

•То же самое можно проделать в обратном порядке. Исходя из положения сгибания на 90°, когда спицы

расходятся (рис. 258), чтобы прийти к полному разгибанию в коленном суставе, когда спицы становятся параллельными (рис. 257). Это показывает, что

разгибание в коленном суставе сопровождается автоматической наружной ротацией.

Внутренняя ротация большеберцовой кости (рис. 260, вид сверху на проксимальную суставную поверхность) происходит во время сгибания, поскольку наружный мыщелок бедра отступает кзади больше, чем внутренний. При разогнутом положении коленного сустава точки контакта а и b лежат на поперечной оси Ох. При сгибании в коленном суставе внутренний мыщелок из положения а переходит в положение а' (5-6 мм), а наружный мыщелок - из положения b в положение b' (10— 12 мм), и точки контакта а' и Ь' при сгибании лежат на линии Оу, образующей угол в 20° с линией Ох. Поэтому для того чтобы линия Оу вновь совпала с поперечной плоскостью, большеберцовая кость должна ротироваться внутрь на 20°.

Автоматическая ротация

в к о л е н н о м суставе (продолжение)

Неодинаковое перемещение мыщелков кзади объясняется тремя механизмами.

•Неравное развитие профилей мыщелков бедренной кости (рис. 261,262). Если измерить длину суставных поверхностей внутреннего (рис. 261) и наружного (рис. 262) мыщелков бедра, перекатив их по плоской поверхности, то можно видеть, что длина bd' задней дуги наружного мыщелка слегка превосходит длину задней дуги внутреннего мыщелка ас'=Ьс'. Это отчасти объясняет, почему наружный мыщелок при скатывании проходит большее расстояние, чем внутренний.

•Форма мыщелков большеберцовой кости. Внутренний мыщелок бедра лишь немного отступает кзади, т.к. он находится внутри вогнутой суставной поверхности большеберцовой кости (рис. 263), а на-

ружный мыщелок скользит более свободно по заднему склону выпуклой поверхности мыщелка большеберцовой кости (рис. 264).

• Направление коллатеральных связок. Когда мыщелки бедра откатываются кзади, внутренняя коллатеральная связка (рис. 263) натягивается быстрей наружной (рис. 264), поэтому мыщелок на стороне последней отступает дальше по наклонной поверхности.

Ротация вызывается двумя парами сил:

•преобладающим действием сгибателей и внутренних ротаторов (рис. 265): тонкой, портняжной, полусухожильной и подколенной мышц;

•натяжением передней крестообразной связки (желтая стрелка) к концу разгибания (рис. 266); как только эта связка оказывается латеральное оси сустава, она натягивается и вызывает наружную ротацию.