функциональная анатомия, нижняя конечность

Роль коллатеральных связок в обеспечении ротационной стабильности коленного сустава можно объяснить их симметрией.

При нулевой ротации (рис. 218, вид сверху через прозрачные мыщелки) наклонная ориентация большеберцовой коллатеральной связки, идущей книзу и кпереди, и малоберцовой коллатеральной связки, идущей книзу и кзади, заставляет их обвиваться вокруг верхнего конца большеберцовой кости.

Внутренняя ротация (рис. 219) препятствует этому, величина наклона связок уменьшается, и они становятся более параллельными (рис. 220, вид сзади и изнутри с разобщенными суставными поверхностями). По мере того как обвитие уменьшается, суставные поверхности уже не столь сильно удерживаются в контакте латеральными связками (рис. 197), и эту роль

берут на себя крестообразные связки. Итак, «игра»,

допускаемая расслаблением латеральных связок, контролируется натяжением крестообразных.

И наоборот, наружная ротация (рис. 221) еще более способствует обвитию, что сближает суставные поверхности (рис. 222, вид сзади и изнутри) и ограничивает движения. Крестообразные связки при этом расслабляются.

В итоге можно заключить, что латеральные связки ограничивают наружную ротацию, а крестообразные - внутреннюю.

Ротационная стабильность коленного сустава в положении разгибания обеспечивается как латеральными связками при наружной ротации, так и

крестообразными связками при внутренней ротации.

Помимо классических статических тестов на стабильность коленного сустава, выявляющих патологичес-

кие движения в поперечной и переднезадней плоскостях, существуют общепризнанные динамические тесты на стабильность (или нестабильность), демонстрирующие патологические компоненты исследуемых движений. Эти тесты столь многочисленны (каждая хирургическая школа предлагает все новые на каждом конгрессе), что лучше всего объединить их в группы и назвать наиболее важные.

Целесообразно разделить эти тесты на две группы:

•тесты, сочетающие вальгусное смещение и внут-

реннюю ротацию,

•тесты, сочетающие вальгусное смещение и на-

ружную ротацию.

Первая группа включает в себя следующие тесты: Наиболее известным и широко используемым является тест МакИнтоша (Mcintosh) или Lateral Pivot Shift Test. Пациента укладывают на спину (рис. 223) или на бок под углом 45° к плоскости кушетки (рис. 224). В первом случае рукой, лежащей на подошвенной поверхности стопы, врач создает форсированную внутреннюю ротацию; при этом сам вес приподнятой конечности обеспечивает вальгизацию в коленном суставе. Во втором случае ладонь врача лежит на медиальной поверхности с захватом пятки. Разгибая свою кисть в лучезапястном суставе, он создает внутреннюю ротацию голени. Нейтральным положением коленного сустава будет разгибание (рис. 223). Другой рукой врач толкает колено кпереди, создавая сгибание, и книзу, чтобы увеличить вальгус. Сгибание (рис. 224) идет с некоторым сопротивлением, но при достижении 25-30° флексии ощущается внезапный скачок, при этом можно видеть и чувствовать, как наружный мыщелок бедра прыгает кпереди по латеральной части суставной поверхности большеберцовой кости.

Положительный симптом МакИнтоша указывает на

разрыв передней крестообразной связки. При разогнутом положении коленного сустава внутренняя ротация (рис. 225) приводит наружный мыщелок бедра в положение заднего подвывиха SLP, к заднему склону 1 выпуклой поверхности наружной части мыщелка большеберцовой кости. Он удерживается в таком положении напряженной широкой фасцией бедра FL и вальгусным смещением. И то и другое удерживает суставные поверхности в тесном контакте. Как только широкая фасция оказывается кпереди от гребня выпуклой латеральной части мыщелка большеберцовой кости, мыщелок бедра фиксируется в положении заднего подвывиха. При дальнейшем сгибании (рис. 226) широкая фасция перемещается кзади от гребня наружной части плато большеберцовой кости, мыщелок скользит по этому гребню S и задерживается спереди на переднем склоне 2, где он контролируется задней крестообразной связкой (розового цвета). Важно подчеркнуть, что и сам пациент ощущает этот внезап-

ный скачок.

Тест на скачок Хьюстона (Hughston) обратен тесту МакИнтоша. Больной лежит на спине (рис. 227) или на боку под углом 45° к плоскости кушетки (рис. 228). Отличие состоит в том, что исходным положением является 35^0° сгибания, из которого осуществляют разгибание коленного сустава при одновременной его вальгизации и внутренней ротации стопы. Наружный мыщелок бедра (рис. 225) поначалу находится в «преувеличенном» переднем положении (пунктир), где он контактирует с передним склоном выпуклого латерального мыщелка большеберцовой кости 2. Затем он резко перескакивает 1 в положение заднего подвывиха, так как передняя крестообразная связка перестает удерживать его во время разгибания. Таким образом,

положительный симптом Хьюстона также указывает на разрыв передней крестообразной связки.

Кроме тестов МакИнтоша и Хьюстона, которые являются наиболее часто используемыми, самыми простыми и надежными из динамических тестов, существуют три других способа диагностики повреждений передней крестообразной связки.

Тест Jlocca (Losse) (рис. 229) осуществляется в положении больного на спине. Одной рукой врач поддерживает за пятку ногу, согнутую в колене под углом 30°, другая рука держит колено спереди так, чтобы большой палец лежал на головке малоберцовой кости. Одновременно одной рукой поворачивая стопу, голень ротируют кнаружи, чтобы помешать заднему подвывиху наружного мыщелка, а второй рукой создают вальгизацию. Врач разгибает ногу в коленном суставе, позволяя наружную ротацию. Это сочетание очень важно, чтобы получить положительный ответ, иначе тест всегда будет отрицателен. По достижении полного разгибания большим пальцем надавливают на головку малоберцовой кости кпереди. Ответ считается положительным, если суставная поверхность большеберцовой кости перескакивает кпереди к концу разгибания.

Тест Нуа (Noyes) или Flexion Rotation Drawer Test

(рис. 230) проверяют также в положении больного на спине при сгибании в коленном суставе на 20-30° и нулевой ротации. Руками поддерживают голень, и вес бедра вызывает задний подвывих наружного мыщелка бедренной кости (две красные стрелки) и наружную ротацию бедра. Можно уменьшить этот подвывих, толкая верхний конец большеберцовой кости кзади (желтая стрелка), как это делается при проверке симптома заднего выдвижного ящика, откуда про-

исходит английское название этого теста. Положительный результат теста Нуа также указывает на повреждение передней крестообразной связки.

Тест Слокума (Slocum) (рис. 231) проводят в положении больного на спине с полуоборотом к противопо- { ложной стороне. Врач кладет руки на больную ногу. Вес конечности при разгибании в коленном суставе

автоматически дает сочетание вальгусного смещения с внутренней ротацией. Не нужно поддерживать конечность, что особенно удобно при обследовании полных пациентов. Руками, лежащими выше и ниже колена, врач осуществляет его сгибание, усиливая вальгусное смещение. Как и в тесте МакИнтоша, при 30—40° сгибания происходит внезапный скачок, а при разгибании провоцируется симптом Хьюстона. Положительный тест Слокума указывает на повреждение

передней крестообразной связки.

Эти пять тестов очень важны для диагностики повреждений передней крестообразной связки, но нужно знать два условия, при которых они утрачивают свою надежность:

•у молодых девушек с выраженной слабостью связочного аппарата суставов они могут оказаться ложноположительными, поэтому нужно обязательно

сравнить со вторым коленным суставом, где связки также могут оказаться слабыми;

•при тяжелых повреждениях задневнутреннего фиб- розно-сухожильного слоя связки наружный мыщелок перестает контролироваться форсированным вальгусом, и демонстрация симптома может быть существенно затруднена.

Исследование коленного сустава было бы неполным без динамических тестов с подключением наруж-

ной ротации.

Проверку симптома обратного сдвига или Pivot Shift Reverse Test (рис. 232) проводят так же, как и тест МакИнтоша, но вместо внутренней ротации задают наружную. Начиная из положения сгибания под углом 60-90°, постепенное разгибание голени с непрерывным давлением на наружную сторону коленного сустава приводит к появлению скачка при разгибании на 30° (рис. 233). Он связан с внезапным сдвигом наружного мыщелка бедра на заднем склоне выпуклого наружного мыщелка большеберцовой кости. При сгибании ротированной кнаружи голени (рис. 23 5) наружный мыщелок, уже не удерживаемый при наружной ротации RE задней крестообразной связкой (красного цвета), переходит в положение переднего подвывиха SLA на переднем склоне выпуклой поверхности наружного мыщелка бедренной кости (стрелка 1). При дальнейшем разгибании (рис. 234) под- вздошно-бедренный тракт TFL перемещается кпереди к точке контакта между мыщелками бедренной и большеберцовой костей. В результате наружный мыщелок перемещается кзади (рис. 235) в нормальное положение (пунктир) и резко перескакивает через гребень плато S, оказываясь на заднем склоне мыщелка большеберцовой кости (стрелка 2). Этот скачок ощущает как сам больной, коленный сустав которого становится нестабильным, так и врач, выполняющий исследование. Он вызван резким вправлением переднего подвывиха наружного мыщелка бедра, ставшего возможным при повреждении задней крестообраз-

ной связки (красного цвета).

Комбинированный тест с использованием наружной ротации, вальгизации и сгибания (рис. 236) проводится так же, но исходным положением является полное разгибание. Скачок, происходящий при 30° сгибания (рис. 235), соответствует переднему подвывиху SLA наружного мыщелка бедра, резко перескакивающего из нормального положения (стрелка 2) на заднем склоне выпуклого суставного мыщелка большеберцовой кости в ненормальное положение (стрелка 1) на переднем склоне. Это происходит только после разрыва задней крестообразной связки. Еще три теста для диагностики повреждений задне-

наружного листка и малоберцовой коллатеральной связки при интактной задней крестообразной связке.

Тест задненаружного выдвижного ящика (Хьюстона (Hughston) или Postero-Lateral Drawer Test) выполняется так: стопа стоит на кушетке, бедро согнуто под углом 45°, голень - 90°. Сев на стопу (рис. 202, стр. 145), врач проводит исследования в ротациях: нулевой, наружной на 15° и внутренней на 15°. Удерживая верхний конец большеберцовой кости обеими руками, оценивается симптом заднего выдвижного ящика в этих положениях. Тест считается положительным при задненаружном подвывихе наружного мыщелка большеберцовой кости и сохранении правильного положения внутреннего мыщелка. Это создает истинный ротационный выдвижной ящик, он менее выражен при приближении к нулевой ротации и исчезает при внутренней, когда натягивается интактная задняя крестообразная связка.

Тест латеральной гипермобильности Буске (Bousquet) или НМЕ проводится при сгибании коленного сустава под углом 60°. При надавливании на верхний конец большеберцовой кости с попыткой сместить ее книзу и кзади по отношению к мыщелкам бедра ощущается задний скачок, когда стопу ротируют кнаружи. Это, опять-таки, пример истинного симптома выдвижного ящика в наружной ротации.

Тест на рекурвацию (наклон назад) и наружную ротацию можно осуществлять двояко, обеспечив хорошее расслабление четырехглавой мышцы бедра.

•В положении разгибания. Нижние конечности приподнимают, удерживая за переднюю часть стоп. Травмированная конечность при этом придет в состояние genu recurvatum и наружной ротации, которые обусловлены смещением передней бугристости большеберцовой кости кнаружи. Задненаружный подвывих наружного мыщелка большеберцовой кости приводит к genu varum.

•В положении сгибания. Одна рука поддерживает стопу и разгибает ногу в колене. Рука, лежащая на коленном суставе, ощущает задненаружный подвывих большеберцовой кости, проявляющийся в виде genu recurvatum, genu varum и латерального смещения передней бугристости большеберцовой кости.

Эти исследования затрудняются, если больной напряжен, но легко осуществляются под общей анестезией.

Четырехглавая мышца бедра является разгибателем коленного сустава. Это единственная мышца, способная произвести подобное движение. Четырехглавая мышца является второй по мощности после ягодичной. Площадь поперечного сечения ее активной части равна 148 см2, она укорачивается на 8 см и развивает силу, эквивалентную 42 кг. Она втрое сильнее сгибателей, чего и следовало ожидать, так как эта мышца вынуждена постоянно противодействовать силе тяжести. Однако, как мы уже видели, при гиперэкстензии в коленном суставе для поддержания вертикального положения тела четырехглавая мышца не нужна (см. стр. 128), но, как только начинается малейшее сгибание, она активно включается в действие, чтобы предупредить падение, обусловленное сгибанием ноги в колене.

Как следует из ее названия, четырехглавая мышца (рис. 237) имеет четыре мышечных брюшка, прикрепляющихся с помощью общего сухожилия к бугристости большеберцовой кости ТТ:

•Три моносуставные мышцы', промежуточная 1, латеральная 2 и медиальная 3, широкие мышцы

•Одна двусуставная: прямая мышца бедра 4. Ее специфическая функция будет описана на следующей странице.

Все три односуставные мышцы являются исключительно разгибателями коленного сустава, но обладают и некоторой латеральной составляющей - у широких мышц. Следует упомянуть, что медиальная мышца является более мощной, простирается дистальнее, чем латеральная, и благодаря своему относительному преобладанию препятствует наружному вывиху надколенника. В норме сбалансированное сокращение этих широких мышц создает результирующую силу, направленную кверху по продольной оси бедра. Но при дисбалансе, если, например, латеральная мышца преобладает над неполноценной медиальной, надколенник смещается кнаружи. Это один из механизмов

привычного вывиха надколенника, который всегда бывает латеральным. Можно устранить эту тенденцию путем целенаправленного укрепления медиальной

широкой мышцы.

Надколенник — это сесамовидная кость, включенная в разгибательный аппарат колена и окутанная сухожилием четырехглавой мышцы бедра сверху и коленной связкой снизу. Его функция заключается в повышении эффективности действия четырехглавой мыш-

цы путем перемещения кпереди силы действия ее тяги. Это можно легко увидеть на схеме сил с участи-

ем надколенника и без него.

Сила Q четырехглавой мышцы, воздействующая на надколенник (рис. 238, схема с надколенником), может быть разложена на два вектора: силу Q1, действующую в направлении оси сгибания-разгибания и стремящуюся прижимать надколенник к блоку, и силу Q2, действующую по линии связки надколенника. В свою очередь, сила Q2, воздействующая на бугристость большеберцовой кости, также может быть разложена на два перпендикулярных друг другу вектора: силу Q3, действующую в направлении оси сгибанияразгибания и удерживающую в контакте бедренную и большеберцовую кости, и тангенциальную силу Q4,

представляющую собой единственный компонент, эффективно участвующий в разгибании, под действием которого большеберцовая кость перемещается кпереди под бедренной.

Представим себе, что надколенник был удален (рис. 239, схема, где осуществлена его резекция). Будем рассуждать так же, как рассуждали раньше. Сила Q (предположим, что она равна прежней силе Q) действует тангенциально к надколенной поверхности бедренной кости и прямо по отношению к передней бугристости большеберцовой кости. Поэтому ее можно разложить на два вектора: Q5, который прижимает большеберцовую кость к бедренной, и Q6 - единственный компонент, осуществляющий разгибание. Обратите внимание на то, что тангенциальный компонент Q6 относительно ослаблен, а центростремительный компонент Q5 относительно усилен.

Теперь сравним эффективные силы в этих двух ситуациях (рис. 240, комбинированная схема) и отчетливо увидим, что Q4 на 50% больше Q6, тем самым становится ясно, что надколенник, приподнимая

сухожилие четырехглавой мышцы, как на козлах, увеличивает ее эффективность. Из этого также следует, что при отсутствии надколенника сила коаптации Q5 возрастает, но этот благоприятный эффект нивелируется уменьшением амплитуды сгибания вследствие укорочения сухожилия четырехглавой мышцы и ее хрупкости. Таким образом, надколен-

ник является очень полезным механическим элементом, поэтому к его удалению стараются прибегать как можно реже, и эта операция пользуется

дурной репутацией.