2.Об’єктивні дані:

- позитивні міхурові симптоми (Кера, Ортнера, правобічний френікус – симптом, Боасе та ін.);

- помірне збільшення розмірів печінки, болючість при пальпації.

3. Ультразвукове дослідження:

- потовщення стінок жовчного міхура;

- пластівчастий вміст міхура;

- наявність сонографічного симптому Мерфи (болючість при натисканні датчиком приладу на ділянку проекції жовчного міхура);

- наявність затінків від стінок жовчного міхура;

- наявність паравезикального ехонегативного ободка набряку;

- конкременти;

- обкладений язик, часто з відтисками зубів.

4. Дуоденальне зондування:

- каламутність жовчі в порції В;

- наявність слизу, великої кількості клітин циліндричного епітелію, лейкоцитів та їхніх скупчень;

- кристали холестерину;

- можлива наявність паразитів;

- патогенна флора за даними бактеріологічного посіву.

4. Диференційну діагностику проводять з наступними захворюваннями:

- інфекції сечових шляхів;

- сечокам’яна хвороба;

- захворювання шлунка та дванадцятипалої кишки;

- захворювання підшлункової залози.

Медична допомога вагітним

1 Вирішення питання про можливість виношування вагітності:

1.1. Протипоказання до виношування вагітності (до 12 тижнів):

- механічна жовтяниця,

- часті напади печінкової коліки,

- гнійне запалення жовчного міхура.

Стан після холецистектомії не перешкоджає виношуванню вагітності.

2.1. Спостереження вагітної з хронічним холециститом в жіночій консультації проводять спільно з терапевтом

2.2. Обстеження (окрім загального для усіх вагітних):

- УЗД печінки, жовчного міхура, підшлункової залози та селезінки;

- визначення концентрації в крові білірубіну, АлАТ, АсАТ, лужної фосфатази, амілази, холестерину;

- клінічний аналіз калу;

- дуоденальне зондування з клінічним та бактеріологічним дослідженням жовчі.

2.3 За умови відсутності загострення процесу профілактично призначають:

- лікувальну фізкультуру;

- раціональне харчування (стіл №5 в теплому вигляді, прийом іжї не менше 5 разів на добу);

- лікувальні дуоденальні зондування (тільки при безкам’яному холециститі) – 1 раз на тиждень – 4-6 разів у ІІ та ІІІ триместрах. В якості жовчогінних засобів застосовують 2 склянки відвару шипшини або мінеральної води, 1-2 столові ложки оливкової олії, 50-60 мл 25-33 % розчину сульфату магнію, 20 г сорбіту чи 20 г ксиліту, розчинених у 100 мл води.

Жовчогінні засоби:

1) препарати що містять жовчні кислоти (хологон, дехолін, аллохол, холензим, ліобіл);

2) препарати рослинного походження (фламін, холосас, холагол, хофитол, холагогум, гепабене);

3) гідрохолеретики мінеральні води “Єсентуки” №17 та 4, “Трускавецька”, “Смирновська”, “ Славянська”, “ Нафтуся” та інш.;

4) холекінетики (ксиліт, сорбіт, магнію сульфат, рослинні олії - соняшникова, оливкова, обліпихова).

2.4 У разі загострення процесу призначають:

- звільнення від роботи;

- дієта - стіл №5;

- для ліквідації больового синдрому – М-холінолітики (платифілін, пірензепін), міотропні спазмолітики (дротаверин, папаверин);

- у разі супутній гіпотонічно-гіпокінетичній дискінезії – прокінетики (метоклопрамід), холекінетики (ксиліт, сорбіт, магнію сульфат, рослинні олії - соняшникова, оливкова, обліпихова);

- фізіотерапевтичні методи (солюкс, аплікації озокериту, УВЧ на ділянку правого підребер’я) – при затуханні запалення;

- фітотерапія (настої м’яти, ромашки, кропиви, нагідок лікарських, цикорію, безсмертнику, кукурудзяних рилець , шипшини);

- антибактеріальна або антипаразитарна терапія (в залежності від збудника) упродовж 1-2 тижнів у середніх терапевтичних дозах (ампіцилін/сульбактам, амоксицилін/клавуланова кислота, нітроксолін, еритроміцин).

Розродження проводить з врахуванням акушерської ситуації при доношеної вагітності.

Післяпологовий період:

- охоронний режим

- збалансоване харчування (дієта №5)

- хвора може бути виписана залежно від інволюції матки на 3-5 добу. При виписуванні оцінюють стан хворої. При неповній стабілізації стану – показаний перевід у терапевтичне відділення або у хірургічній стаціонар.

Після випискиіз пологового будинку спостереження за жінками з хронічним холециститом:

- у хворих з безкам’яним холециститом проводять реабілітацію на терапевтичній ділянці, у санаторіях шлунково-кишкового профілю.

- у жінок з калькульозним холециститом вирішують питання про планове оперативне лікування.

Судинні захворювання судин головного мозку і вагітність.

Судинні порушення головного мозку можуть виникати при атеросклерозі, гіпертонічній хворобі, нирковій гіпертензії, ендокринній патології, травмах, аневризмах судин головного мозку, сидинних дистоніях, серцевій патології, інфекційних і алергічних васкулітах, при легеневій недостатності, захворюваннях крові. Кожне з цих захворювань в період вагітності та пологів може проявлятися у формі різних варіантів гострого порушення мозкового кровообігу. Характер порушення мозкового кровообігу у вагітних та під час пологів може бути в формі перехідних або стійких порушень з значним дефектом рухів, аж до паралічу.

Класифікація. До перехідних порушень мозкового кровообігу відносяться транзиторні ішемічні атаки (ТІА) при інфекційних і алергічних васкулітах, церебральні судинні кризи (ЦСК) (гіпер- і гіпотонічні). Інколи ТІА проявляється у формі вестибулярних порушень (головокружіння, блювота, атаксія, ністагм). Особливістю судинних церебральних кризів являється відсутність провідникових чутливих і рухливих порушень при наявності загальномозкових симптомів (головний біль, блювота, зміна АТ – гіпо- і гіпертонія, вегетативні порушення).

В поняття стійких порушень мозкового кровообігу входить “інсульт” або “мозковий удар”. Інсульт– це гостре порушення мозкових функцій судинного генезу з загальною і вогнищевою симптоматикою тривалістю більше 24 годин і може бути ішемічним і геморагічним. При геморагічному інсульті визначаються крововиливи або в мозкову тканину, або під оболонки мозку. Перебіг судинних захворювань мозку під час вагітності завжди загострюється. Крововиливи в мозок виникають раптово під впливом різкої напруги при вагітності чи в пологах.

Клініка:інколи інсульту передує важкість в голові, головокружіння, головний біль, а інколи раптово вагітна або роділля втрячає свідомість, з'являється гіперемія обличчя, ціаноз слизових оболонок, одутлість обличчя, пульсація судин на шиї, дихання жорстке, шкірні покриви вологі, холодні, температура зижена, пульс рідкий, напружений, артеріальний тиск знижений, зіниці розширені, маятникопібні рухи очних яблук, перекошування роту, з’являються паралічі або парези, сухожильні рефлекси на стороні паралічу знижені, гіпотонія м’язів, черевні рефлекси відсутні, може з’явитися симптом Бабінського. Інколи розвивається блювота, порушення глоткових рефлексів. Аналіз крові – лейкоцитоз, гіперглікемія, підвищення залишкового азоту. В спинномозковій рідині визначається кров.

При поширених крововиливах в головний мозок з’являються стовбурові симптоми – порушення дихання і серцевої діяльності.

Можливий підгострий перебіг – головний біль, блювота, з подальшим розвитком вогнищевої симптоматики.

Субарахноїдальний крововилив. В клініці переважають симптоми подразнення оболонок мозку: головний біль, що носить гострий характер або свердлячий біль з різною локалізацією, раптова блювота, головокружіння, шум у вухах, збудження, епілептичні напади, іноді різкий підйом АТ. Рано з’являються менінгіальні симптоми, гаснуть колінні і ахілові рефлекси. Обличчя хворої гіперемовано, температура підвищена, брадікардія. Очне дно – крововиливи в сітківку, застійні пипки. Для діагностики необхідно провести пункцію спинного мозку, при якій спиномозкова рідина рівномірно забарвлена кров’ю.

Перебіг завжди сприятливий. Відновлення порушених функцій наступає через 3-4 тижні після крововиливу. Однак у вагітних клініка перебігає більш важко і прогноз залежить від локалізації і розмірів крововиливу.

Ішемічний інсульт або мозковий інфаркт. По механізму розвитку ішемічний інсульт може бути викликаний спазмом мозкових судин, тромбозом судин мозку, атеросклеротичними змінами судин.

Ішемічний інсульт при пізніх токсикозах вагітності спостерігається рідше від геморагічного. Вони розвиваються при токсикозах в поєднанні з ревмокардитами, вадами серця, миготливій аритмії, гіпотонії. Ішемічні інсульти розвиваються поступово. В клініці характерним є перевага локальних симптомів над загальномозковими на відміну від геморагічного інсульту. При інфаркті мозку свідомість збережена, незначний головний біль, можлива блювота. Характерна клініка серцево-судинної недостатності із змінами пульсу і артеріального тиску. Вогнищеві симптоми проявляються у вигляді геміпарезу, гіміплегії, геміанестезії.

Клініку тромбозу судин головного мозку характеризують ознаки піджвищення внутрішньочерепного тиску, що проявляється головним болем, головокружінням, блювотою, джексоновськими нападами. Проявляються порушення чутливості, парестезії, затрудення мови, парези і паралічі. Клініка тромбозу судин головного мозку залежить від локалізації тромбу.

Емболія судин головного мозку можлива у вагітних і роділь при наявності ендокардиту, ревматичної мітральної хвороби. Клініка розвивається гостро – роаптово з’являються судоми, головокружіння, тимчасова втрата свідомості. Обличчя стає блідим, пульс – частий, ритмічний і відповідний кардіологічний статус. Виникає моно- або геміплегія.

Лікування мозкового інсульту:

1. Лікування серцево-судинної недостатності – корглюкон, строфантін, кордіамін. У випадку раптової зупинки серця – непрямий масаж серця, адреналін в серцевий м’яз.

2. При набряку легень – вдихання кисню з парами спирту. На нижкі кінцівки накладаються жгути. Діазепам або натрія оксибутірат.

Ведення вагітності і пологів при гострих порушеннях мозкового кровообігу:

1. В ранні терміни вагітності з появою клініки крововиливу або тромбозу судин необхідно ставити питання про переривання вагітності з попередньою стабілізацією процесу.

2. При термінах вагітності 16 тиж. і більше рекомендується вирішувати питання індивідуально з урахуванням характеру мозкового інсульту, причини, що його викликала.

3. При гострому інсульті в ІІІ триместрі вагітності – пологорозрішення (кесарський розтин) після стабілізації процесу.

4. При наявності залишкових явищ після гострого порушення мозкового кровообігу пологи можуть бути проведені через природні пологові шляхи з виключенням ІІ періоду пологів або операція кесарського розтину.

Епілепсія– це хронічне нервовопсихічне захворювання. Зустрічається досить часто (у 5 чоловік на 1000 населення). Справжня епілепсія являється єдиним поліетіологічним захворюванням з особливою клінічною картиною, перебігом. Епілептичні напади проявляються у формі великого судомного нападу, малого нападу і епілептичного статусу. Існують і інші форми нападів: джексоновський напад, поворот голови і очей в боки, пароксизмальні розлади пам’яті.

Великий судомний нападмає тонічну і клонічну фазу. Тонічна фаза починається з втрати свідомості. Всі м’язи знаходяться в тонічному напруженні. На обличчі гримаса, зіниці розширені, не реагують на світло, голова і очі повернуті в бік, щелепи стиснуті. Дихання зупиняється, обличчя бліде, а потім синюшне. Тонічна фаза триває декілька секунд, а потім наступає клонічна фаза. У всіх м’язах відбуваються короткі, неритмічні, сильні поштовхи. Ця фаза продовжується від 2-3 до 5 хв. Із роту виділяється слина у вигляді піни, іноді забарвлена кров’ю. Часто самовільне сечовиділення. Після нападу спостерігається сопорозний стан, потім хворий пробуджується, але не зберігає спогадів про минулий напад.

Малий напад– раптова, коротка (декілька секунд) зупинка думок. В цей час обличчя блідіє,хворий не падає, можливі міоклонічні скорочення м’язів обличчя або кінцівок.

Епілептичний статусможливий як при епілепсії, так і при інших захворюванях головного мозку. Виходячи із цього, хворі з епілептичним статусом поділяються на дві групи: хворі з епілепсією як з основним захворюванням і епілепсією в поєднанні з іншими захворюваннями головного мозку. При вагітності епілептичний статус спостерігається дуже рідко. При його виникненні можливе хибне судження, що це еклампсія з втратою свідомості. Летальність складає 16-20% випадків.

Клініка епілептичного статусу характеризується порушенням свідомості, булькаючим диханням, частими судомами з вираженою тонічною напругою всіх м’язів, ціанозом, що наростає, розширенням зіниць, ниткоподібним пульсом, неприємним запахом хворого.

Судомний синдром проявляється нападами судом, які виникають періодично від 2-3 до 20 і більше на протязі години і тривають від 30хв. до 20-30с. при важкому перебігу статусу спостерігаються явища набряку мозку. Епілептичний статус по характеру судомних проявів розділяють на генералізований, парциальний і однобічний.

Вагітність і пологи при епілепсії.Однієї думки про вплив вагітності на перебіг епілепсії немає. Деякі автори вважають, що під час вагітності прояви основного захворювання зменшуються, а інші – навпаки, вагітність впливає негативно на перебіг епілепсії.

У хворих з епілепсією виявляються порушення білкового, водно-сольового, вуглеводного обміну і сечовиноутворюючої функції печінки; зміни цукрової кривої, зменшення кількості глікогену та збільшення молочної кислоти у м’язах, зниження водовидільної та концентраційної функції нирок.

У хворих на епілепсію частіше виникають ранні та пізні токсикози.

Тактика ведення вагітності і пологів:

Необхідне раннє виявлення вагітних з епілепсією та сумісний нагляд цих хворих психіатром, невропатологом, акушером, терапевтом і своєчасне вирішення питання про доцільність пролонгування вагітності.

Деякі автори вважають, що вагітність при епілептичному статусі протипоказа, а при інших формах захворювання можливе збереження вагітності при умові регулярної протисудомної терапії та періодичної госпіталізації цих хворих в стаціонар.

Акушерська тактика повинна бути індивідуальною. Взагалі вважається, що вагітність можна продовжувати при рідких нападах судом (1-2 рази на місяць), при відсутності важких інших захворювань і бажанні мати дитину. В цих випадках проводиться безперервна протисудомна терапія. Госпіталізацію в стаціонар необхідно проводити за 2 тижні до пологів.

План ведення пологів:

1. Знечулення пологів.

2. Профілактика кровотечі в ІІІ періоді пологів.

3. При погіршенні стану проводять виключення ІІ періоду пологів або при неповному відкритті ш/м і неефективності протисудомної терапії – краніотомія.

4. Пологорозрішення шляхом кесарського розтину показано: при епілептичному статусі, частих, важких нападах, що не піддаються комбінованій медикаментозній терапії, а також при підвищеній чутливості до лікарських препаратів.

Лікування епілептичного статуса

Основним принципом терапії хворих на епілептичний статус єекстренність, етапність, комплексність лікування. Лікувальні заходи розділяють на слідуючі групи:

1. Медикаментозна терапія.

2. Немедикаментозна терапія.

3. Хірургічна.

4. Догляд за хворим.

Догоспітальна допомога.

Звільнення від інородних тіл, блювотних мас верхніх дихальних шляхів.

Введення повітряної трубки.

Ін’єкції серцевих препаратів

Седуксен 10мг в/в на 20 мл 40% розчину глюкози, вводити повільно.

При необхідності проводиться інтубація.

При неефективності седуксену, проводиться в/в барбітуровий наркоз (1% розчину тіопенталу натрію або гексеналу – 50-60мл).

Міастенія– це важке нейроендокринне захворювання з прогресивним протіканням, проявляється слабістю і патологічною втомлюваністю м’язів.

Частота міастенії складає в середньому 0,15% серед інших захворювань нервової системи.

Найбільш складним являється питання про етіологію і патогенез міастенії. При цій патології має значення дисфункція тимусу (лімфоїдна гіперплазія, пухлини); ендокринно-вегетативні порушення; перенесений енцефаліт з ураженням гіпоталамічної області; аутоімунні порушення; зменшення кількості АХ-рецепторів в нервово-м’язових синапсах.

Клініка. Характерною ознакою міастенії являється м’язова слабкість, порушення функції м’язів, що рухають око, порушення функції жувальних та мімічних м’язів, синдром бульбарного параліча, порушення функцій м’язів кінцівок, шиї і тулуба: атрофія м’язів і послаблення м’язевого тонусу; зниження сухожильних, шкірних рефлексів; феномен генералізації м’язевої втоми; зміни серцево-судинної діяльності.

М’язева слабість буває помітною навіть при спостереженні за хворим в стані спокою. Можливе виникнення парезів і паралічів, які зменшуються після відпочинку або використання прозериноподібних препаратів.

Розлади функції окорухових м’язів проявляються у формі птоза різної степені вираженості, з різким обмеженням рухів очних яблук, двоїння в очах.

Синдром бульбарного параліча проявляється парезом або паралічем язика з розладами мови, хриплість, афонічність, попадання рідкої їжі в ніс. При слабкості м’язів гортані і дихальних м’язів відбувається закриття надгортанником входу в гортань з проявами задухи внаслідок накопичення слизу. В цих випадках виникає необхідність термінової трахеотомії чи інтубації з відсмоктуванням слизу.

Порушення функції м’язів кінцівок спостерігається відносно рідко і переважно в проксимальних відділах.

При ураженні дихальних м’язів виникає задуха, часте поверхневе дихання, гостра зупинка дихання.

Порушення чутливості проявляється у вигляді парестезій, відчуття повзання мурашок, періодичним болем у м’язах.

У 32% хворих на міастенію спостерігається серцево-судинна недостатність, скарги на серцебиття, неприємний ниючий і стискаючий біль в області серця, перебої і відчуття “замирання” серця.

Розрізняють слідуючі типи клінічного перебігу міастенії:

• перший тип – гострий початок, клініка триває від декількох тижнів до 2-3 місяців з подальшим прогресуванням;

• другий тип – гострий початок, але клініка повністю проявляється від 3 місяців до 1 року, в подальшому процес прогресує;

• третій тип – поступовий початок, клініка повністю проявляється на протязі декількох років з повільним прогресуванням, що приводить до інвалідності;

• четвеортий тип – проявляється декількома симптомами з повільним прогресуванням і інвалідністю.

Перебіг міастенії під час вагітності.

В ранні терміни вагітності – перших три місяці спостерігається погіршення стану хворих і це пов’язано із збільшенням кількості прогестерону в організмі і зниженням естрогенів; з 4 місяців вагітгності – покращення, а ближче до пологів – знов відбувається погіршення загального стану вагітних.

У хворих в стані ремісії чи з локальними легкими формами захворювання вагітність і пологи перебігали благоприємно і у більшості спостерігалось зменшення симптомів захворювання, але у 1/5 хворих спостерігалося загострення процесу в післяпологовому періоді.

Більшість дітей народжувалось з неонатальною чи транзиторною формою міастенії.

Якщо захворювання прогресує і симптоми не коригуються застосуванням антихолінестеразних та калієвих препаратів, вагітність протипоказана. При включенні в процес життєво важливих органів переривання вагітнсті є необхідним незалежно від терміну вагітності.

Хворим з важкою формою захворювання до і після пологів рекомендують призначати преднізолон.

Пологи краще проводити через природні пологові шляхи з адекватним знеболенням.

Тактика ведення вагітності і пологів

1. В І триместрі вагітності – госпіталізація в неврологічне відділення.

2. При легкій формі міастенії або при компенсованих процесах і при бажанні жінки мати дитину, вагітність можна зберігати під наглядом перинатолога, невропатолога, терапевта і ендокринолога з продовженням прийому препаратів типу прозерину в комбінації з оксазилом, вітаміном В₁, В₁₂і хлористим калієм.

3. При середній важкості міастенії – переривання вагітнсті. У випадках відмовлення від переривання вагітності і погіршення стану, необхідно підвищити дози прозеріну, галантаміну.

4. Допологова госпіталізація в стаціонар. Не допускати переношування вагітності.

5. Пологорозрішення краще проводити через природні пологові шляхи; при загостренні – кесарський розтин під ендотрахеальним наркозом з використанням штучної вентиляції легень.

6. В пологах необхідно пам’ятати про можливість слабкості пологової діяльності – своєчасна стимуляція окситоцином і простагландинами; в ІІ періоді пологів можливе послаблення тонусу м’язів шиї, кінцівок і тому необхідно бути готовим до накладання акшерських щипців. В ІІІ періоді пологів – профілактика кровотечі.

В полгах і впісляполговому періоді продовжити лікування основної хвороби. Крім того при пологах необхідно пам’ятати про можливість виникнення дихальної недостатності.

Вагітним і роділям з міастенією протипоказані калійвивідні діуретичні препарати, хінін, міорелаксанти курареподібної дії, транквілізатори, похідні бензодіазепаму.

7. В післяпологовму періоді необхідно продовжити лікування основного захворювання у породіллі, а інколи ставити питання про її переведення в неврологічне відділення.

8. У новонароджених в перші 2 тижні спостерігаються ознаки транзиторної міастенії (гіпотонія, гіпорефлексія, слабкість), які проходять після лікування прозеріном.

Розсіяний склероз(РС) досить розповсюджене і важке захворювання ЦНС ремітуючого характеру і займає провідне місце у групі демієлінізуючих уражень головного і спинного мозку з грубим порушенням мікроциркуляції в цих вогнищах.

При РС можливе втягнення в процес ланок захисту. В кістковому мозку визначається пожвавлення нейтрофільного ростка на початкових етапах захворювання, поступове зниження кількості клітин кісткового мозку в процесі захворювання. В тимусі – гіперплазія, при важких формах РС – його інволюція, лімфоїдна гіперплазія, розростання епітеліальної строми, збільшення тілець Гассаля – структурні елементи, які непритаманні в нормі для цього органу; зменшення кількості Т-лімфоцитів і супресорів, збільшення В-лімфоцитів. Пониження захисних властивостей організму стимулює продукцію аутоантитіл проти мієліну.

Клініка. РС перебігає в таких формах:

церебральна;

спінальна;

цереброспінальна.

Останню форму розділяють на гіперкінетичний і очний варіант. Цю форму характеризує поєднання пірамідних і мозочкових порушень, можливі ураження зорового нерву з розвитком диплопії.

Раннім симптомом РС являється перехідні моторні, сенсорні (частіше парастезії) або зорові порушення, втрата черевних рефлексів, слабкість ніг легкий інтенційний тремор в руках. Нерідко спостерігається порушення зору по типу ретробульбарного невриту зорових нерві з випадінням центральних полів зору. Втрата зору буває частковою або двобічною.

Можливе ураження периферичних моторних нейронів: втрата сухожильних рефлексів, атрофія м’язів. Особливим симптомом при РС являються парестезії, які виникають при різкому згинанні голови вперед, до грудей – відчуття електричного струму, який перебігає по хребту вниз з іррадіацією в ноги, іноді в руки. В стадії розпалу захворювання в 90% випадків ухворих спостерігаються пара- або тетрапарези. Мозочкові симптоми проявляються у вигляді: атаксії, дизметрії, дизартрії, ністагму; грубий тремор кінцівок і голови, який виникає при рухах та напрузі. Ці симптоми згруповані в триаду Шарко (ністагм,скандована мова,інтенційне тремтіння) або пентаду Марбурга ( до тріади Шарко додається відсутність черевних рефлексів та поблідніння скроневих ділянок зорового нерву). При важкій формі – деменція, ейфорія і виражені форми психічних розладів, порушення сечопуску.

Для ранньої діагностики РС рекомендується проводити дослідження очного дна, показники спиномозкової пункції (плеоцитоз, помірне підвищення білку з підвищенням рівня γ-глобуліну), ЕЕГ, РЕГ, комп’ютерна томографія, дослідження імунологічного статусу, гормонів.

Лікування РС :

Етіологічне лікування (лікування противірусними препаратами).

Імуномодулююча терапія, в тому числі гормони кори наднирників та їх синтетичні аналоги, левомізол.

Симптоматична терапія напрвлена на корекцію порушень функцій системи гомеостазу, функцій нервової системи.

При виборі методу лікування необхідно враховувати стадію захворювання, тип перебігу, фазу захворювання.

Перебіг вагітності і пологів.Вагітність має негативний вплив на перебіг РС. Під час вагітності відбувається погіршення перебігу РС або виникнення перших проявів захворювання. При різкому загостренні захворювання в пологах може виникнути слабкість пологової діяльності. При вираженній спінальній та церебральній симптоматиці вагітність необхідно перервати. Доброякісний перебіг РС та бажання жінки мати дитину дає можливість пролонгування вагітності під наглядом перинатолога та невропатолога.

Ускладнення під час пологів:

• передчасний вилив навколоплідних вод;

• слабкість пологової діяльності;

• можливість гіпотонії матки в третьому та в ранньому післяпологовому періоді;

• внутрішньоутробна гіпоксія плоду.

Тактика ведення вагітності.

1. При навності вагітності у даної групи хворих необхідно перервати вагітність, з урахуванням можливого загострення.

2. У випадку пролонгування вагітності за бажанням жінки, постійний контроль з боку акушера та невропатолога, постійне лікування РС.

3. Госпіталізація таких хворих в стаціонар за 2 тижні перед пологами.

4. План ведення пологів:

• пологи ведуться консервативно;

• при несвоєчасному виливі навколоплідних вод – стимуляція пологової діяльності;

• профілактика інфекційних ускладнень;

• при слабкості пологової діяльності проводиться медикаментозна стимуляція;

• профілактика кровотечі в ІІІ та ранньому післяпологовому періоді.

В післяпологовому періоді проводиться комплексна терапія основного захворювання.

Захворювання нирок

Пієлонефрит- інфекціонно-бактеріальне захворювання з переважним враженням інтерстиційної тканини, чашечок і ниркової лоханки. Пієлонефрит може бути під час вагітності (гестаційний пієлонефрит або пієлонефрит вагітних). Пієлонефрит, який був до вагітності може загострюватись або перебігати в хронічній і латентній формі.

Фактори, що сприяють розвитку пієлонефриту- порушення сечовиділення, перебудова гормонального і імунного статусу.

Викликають: кишкова паличка, клебсієла, ентеробактер, протеї, стрептококи, гриби, стафілококи. Шляхи розповсюдження-гематогенний, лімфогенний і висхідний.

Клініка: частіше виникає на 22 тижні вагітності на 2-5 день після пологового періоду.Скарги:підвищення температури тіла, озноб, слабкість, дизуричні явища, болі в поперековій ділянці.

Діагностика:

• загальний аналіз крові

• загальний аналіз сечі

• аналіз сечі по Нечипоренку

• аналіз сечі по Земницькому

• засів сечі на флору і чутливість до антибіотиків.

Лікування

• Госпіталізація

• постільний режим (положення вагітної на боку,колінно-ліктьове положення)

• дієта антибактеріальна терапія (пеніциліни і цефалоспорини);

• уросептики (нітропросолін, левіграмін, 5-НОК)

• спазмолітики

• дезінтоксикаційна терапія

• при відсутності ефекту від консервативних методів лікування-катетеризація сечоводів.

Хворі пієлонефритом діляться на 3 ступені ризику:

1 ст.- жінки з неускладненим пієлонефритом, який виник під час вагітності;

2ст.- хворі хронічним пієлонефритом, який виник до вагітності;

3 ст.- вагітні з пієлонефритом і гіпертензією з азотемією, а такоє з пієлонефритом однієї нирки;

Хворим з 3 ст. ризику вагітність протипоказана.

Гломерулонефрит

Зустрічається рідко у 0,1-0,2% вагітних, але являється найбільш небезпечним захворюванням, так як ускладнення при цьому зустрічаються дуже часто. Гломерулонефрит- інфекційно-алергічне захворювання з враженням клубочків і канальців нирок, визивається β-гемолітичним стрептококом гр.А 12 типу. Гломерулонефрит розвивається через 10-15 днів після ангіни, скарлатини, стрептококової піодермії. Рідко зустрічається неінфекційний гломерулонефрит, який розвивається після прививок, вакцинацій.

Класифікація. Гломерулонефрити бувають гострі і хронічні, але частіше зустрічаються хронічні форми.

Клініказахворювання розвивається поступово:виникає слабкість, головна біль, пастозність м’яких тканин, підвищення артеріального тиску, з’являється гематурія, підвищується рівень антистрептолізину, антигіалуронідази.

Перебіг гломерулонефриту під час вагітності: наступає загострення хронічного гломерулонефриту, що можливо пов’язано з підвищенням глюкокортикоїдів під час вагітності. Хронічний гломерулонефрит може перебігати в таких формах:

1. Гіпертонічна:підвищення АТ, гематурія, протеїнурія, зміна очного дна (у 7%).

1. Нефротична:протеєнурія 10-30 г/л, набряки, гіперемія.

2. Змішана: гіпертонія, протеїнурія 1-3-6 г/л, підвищення АТ, набряки, може бути еклампсія;

3. Латентна: мікропротеїнурія, мікрогематурія, циліндри, нормальний АТ, набряків немає, інколи при цій формі спостерігається макрогематурія, тоді приходиться проводити диференційний діагноз з пухлиною нирок.

Всі форми рано чи пізно переходять в термінальну стадію- хрончну уремію.

Перебіг вагітності при гломерулонефриті. Вагітнсть для таких хворих дуже небезпечна, по-перше загострюється саме захворювання, по-друге майже у 40% при вагітності розвивається пізній гестоз, який важко перебігає, погано піддається лікуванню, часто бувають напади еклампсії і внутріутробна смерть плода. Передчасне відшарування нормально розміщеної плаценти з коагулопатичними кровотечами, що нерідко призводить до гибелі породілі. У 1/7 вагітних пологи розпочинаються передчасно. Гіпотрофія плода.

Особливо несприятливі для вагітності- гіпертонічнп хвороба і змішана форма гломерулонефритуі найбільш сприятлива- латентна форма.

Виділено 3 групи ризику вагітних хворих на гломерулонефрит.

До 1 степені ризику відносять вагітних з латентною формою гломерулонефриту.

До 2 степені ризику- вагітні з нефротичною формою.

До 3 степені ризику- вагітні з гіпертонічною і змішаною формою, з гострим і загостреним хронічним гломерулонефритом, а також з любою формою, яка перебігає з нирковою недостатністю.

Ведення вагітності.

Вагітні з гломерулонефритом повинні до 12 тижнів вагітності бути госпіталізовані в нефрологічне відділення, для ретельного обстеження вирішування питання про можливості зберегти вагітність. Вагітність можна дозволити хворим з латентною формою 2/3 вагітних). Пізні гестози у них виникають в 20%, але піддаються лікуванню.

При нефротичній формі спостерігаються сильні набряки, їх лікують сечогінними препаратами, вливанням білкових препаратів. Вони 3 рази повинні бути в стаціонарі за час вагітності. Якщо набряки, протеїнурія і гематурія зменшуються, то вагітність можна продовжувати.

При 3 ступені ризику вагітність протипоказана, так як нерідко вже під час вагітності може розвинутись ниркова недостатність, не кажучи про такі ускладнення, які виникають як важка форма нефропатії, нерідко прееклампсії і еклампсії, передчасне відшарування плаценти, антенатальна смерть плода.

Лікування. Дієта: білкова,при нефротичній формі її треба збільшити до 2 г/кг, зменшити прийом NaCl до 5 г, води до 800 мг за день.

Симптоматичне лікування: гіпотензивні препарати, діуретики, білкові препарати.

Сечокам’яна хвороба. Зустрічається в 0,15-0,3% і під час вагітності частішають напади сечокам’яної коліки. Цьому сприяють розширення і гіпотонія ниркових мисок, сечоводів і сечового міхура, приєднання інфекції, сечові камінці починають міграцію і стан кожної третьої хворої під час вагітності погіршується.

Ускладнення перебігу вагітності:

- Переривання вагітності.

- Виникнення пієлонефриту за рахунок травми слизової оболонки сечовивідних шляхів і приєднання інфекції.

- Пізній гестоз.

- Перинатальна смертність досягає 50%.

- Гідронефроз, якщо спостерігається повна закупорка сечовода великим камінцем.

Неускладнена сечокам’яна хвороба не впливає на перебіг вагітності. Переривання вагітності показано лише при нирковій недостатності, або при поєднанні з важкою формою гестозу.

Пологи у більшості роділь перебігають без ускладнень.

Лікування: відварене м’ясо, риба 2-3 рази в тиждень, яблука, абрикоси, кавуни, відвари чорної смородини. Спазмолітики: папаверин 2% по 2 мл, но-шпа по 2 мл, платифілін 0,2% по 2 мл, баралгін по 5 мл в/в, атропін, промедол, морфій не бажано. Атропін розслабляє мускулатуру шийки, що може привести до переривання вагітності, промедол – підвищує скоротливу діяльність мускулатури матки, морфін – пригнічує дихальний центр.

В деяких випадках коліку вдається кутрувати препаратами, які вибірково розширюють мускулатуру сечовода (цистеналом по 20 крапель на кусок цукру під язик, а при повторних нападах по 20 крапель 3 рази в день під час їжі, або після їжі); авісан 0,1 по 2 таб. пісдя їжі, або по 0,05-0,1, 3-4 рази в день можливо давати до 3 тижнів.

Теплі ванни і грілки при вагітності протипоказані. Якщо напади коліки не купуються медикаментозними препаратами то проводять катетеризацію сечоводів, якщо катетер не можливо провести в сечоводи – ставиться питання про оперативне лікування. Показання для операції:

1. Анурія, визвана закупоренням сечовода.

2. Септичний стан хворої при папульозному пієлонефриті.

3. При піонефрозі.

Цукровий діабет

Цукровий діабет - синдром хронічної гіперглікемії, зумовленої абсолютною чи відносною інсуліновою недостатністю, що призводить до порушення усіх видів метаболізму, ураження судин (ангіопатії), нервів (нейропатії), багатьох органів і тканин. Класифікація:

1. Тип:

- тип 1; - тип 2.

2. Ступінь тяжкості: - легкий; - середній; - тяжкий.

3. Стан компенсації: - компенсація;

- субкомпенсація;

- декомпенсація.

4. Ускладнення:

4.1. Гострі:

- кетоацидотична кома;

- гіперосмолярна кома;

- лактацидемічна кома;

- гіпоглікемічна кома.

4.2. Хронічні (пізні):

Мікроангіопатії:

- нефропатія;

- ретинопатія;

- мікроангіопатія нижніх кінцівок.

Макроангіопатії:

- ішемічна хвороба серця;

- ішемічна хвороба мозку;

- макроангіопатія нижніх кінцівок;

- інші.

Нейропатії. Ураження інших органів: - діабетична катаракта;

- гепатопатія;

- ентеропатія;

- остеоартропатія;

- інше.

Діагностика.Під час вагітності не проводиться. Діагноз остаточно встановлено до вагітності.

Спеціалізована медична допомога: