1.3 Клинические проявления и лечение артроза коленного сустава

В клиническом течении гонартроза выделяют 4 стадии заболевания: В основу деления на стадии положены клинико-ренгенологические, компенсаторно-адаптационные признаки, функциональная активность больных, наличие и характер изменения механической оси конечности [].

I стадия — минимальных клинических и рентгенологических проявлений. Умеренные боли после длительной физической нагрузки в конце дня, чувство дискомфорта в стопах, икроножных мышцах, коленных суставах (боли не локализованы и в положении сидя и лежа полностью исчезают). Атрофии мышц нет, полная амплитуда движений в суставе, функциональная активность пациентов не ограничена. Рентгенологически определяется заострение контуров межмышелкового возвышения, небольшие костные разрастания в области мыщелков бедренной и большой берцовой костей. Жалобы больного с артрозом коленного сустава вначале сводятся к ощущению определённой скованности в суставе, "стягиванию" под коленом, болями после длительной ходьбы.

Большинство пациентов жалуется также на затруднения при ходьбе по утрам, после сна или после более или менее длительного сидения. С течением времени заболевание прогрессирует, боли становятся длительными, постоянными, интенсивными; боль чаще локализуется на внутренней стороне колена. Многие больные ощущают хруст при движениях в коленном суставе. Появлению жалоб предшествуют ушибы, растяжения, длительные перегрузки, переохлаждения. Иногда в анамнезе пациентов присутствуют внутрисуставные операции (удаление менисков, хондромных тел, восстановление связок, внутрисуставные переломы, воспаления) [].

II стадия – более выраженных клинико-рентгенологических изменений. Боли умеренные, появляются в начале ходьбы, «стартовые боли» после 100-200м, исчезают и вновь появляются в конце дня, но с большей интенсивностью. Амплитуда движения сохранена в полном объеме или уменьшена на 10-12 градусов в основном за счет сгибания. Отмечается хруст в суставе. Небольшая гипотрофия бедра и голени (2-3см). Рентгенологически определяется сужение суставной щели, субхондральный склероз, выраженные кровавые костно-хрящевые разрастания в области мыщелков, функциональная активность наколенника ограниченна: хотя человек может пройти около 3 км, но после 500м должен создавать покой (в положении сидя), дегенеративно-дистрофический процесс прогрессирует, но они пока носят компенсаторно-адаптационный характер, не вызывая стойкого нарушения функции сустава. Трудовая активность сокращена, консервативная терапия и социальная адаптация обеспечивает длительную ремиссию.

III стадия – неустойчивой компенсации клинико-функциональных нарушений. Боли, постоянные при движениях и в покое, быстрая утомляемость, ограничение движений в суставе – умеренная сгибательная, а иногда сгибательно-разгибательная контрактура сустава, из-за чего меняется походка, появляется хромота. Визуально деформация коленного сустава ввиду гиперпластических разрастаний, ось конечности не изменены. Больные пользуются при ходьбе тростью, функциональная активность снижена, могут передвигаться на расстояние 500м. Больные в этой стадии нетрудоспособны [].

Рентгенологически выявляется облитерация суставной щели за счет уплощения межмыщелкого возвышения, субхондральный склероз, дегенеративные кисты в субхондральном отделе большой берцовой кости. Костно-хрящевые разрастания в области бедренной, большой берцовой кости, наколенника. В клинике могут появляться ночные боли, боли в покое. Однако в этой стадии сохраняется способность самообслуживания. Адекватное патогенетическое лечение носит временное облегчение. Консервативное лечение направленно на фиксирующие артрозы хондропротекторы общего и местного применения. При отсутствии эффекта от консервативного лечения показано полиативное оперативное лечение, направленное не уменьшение внутрикостного давления [].

IV стадия – выраженных клинико-рентгенологических проявлений с изменениями механической оси конечности, стадия декомпенсации. Сильные боли при ходьбе, при спуске с лестницы, в покое, которые не снимаются анальгетиками. Нестабильность и неустойчивость в суставе. Механическая ось конечности изменена – имеется варусная (О-образная) деформация или вальгусная (Х-образная) функция сустава. Общая жизненная активность снижена, при пальпации резкие боли по ходу внутренней или наружной суставной щели в зависимости от вида деформации. Походка больного раскачивающаяся из стороны в сторону. Больные передвигаются с палочкой или костылями, они не могут пройти более 100м, передвигаются в основном по дому. На рентгенограммах стоя варусная или вальгусная деформации, сужение или полное отсутствие суставной щели, подвывихи сустава кнаружи или кнутри в зависимости от вида деформации. Дегенеративно-дистрофические кисты в субхондральном отделе кости массивные костно-хрящевые разрастания по всему периметру сустава, смещение надколенника. Консервативное лечение в этой стадии малоэффективно, показано оперативное лечение при отсутствии противопоказаний по общему состоянию [].

Характер лечения гомартроза зависит от стадии заболевания: первая, вторая, третья стадии – консервативное лечение, 4 стадия – оперативное лечение: корригирующие остеотомии или эндопротезирование сустава. Стадии заболевания определяются после клинико-рентгенологического обследования, затем выбирается соответствующий вид лечения. В зависимости от стадии заболевания, его клинических проявлений, состояния нервно-мышечной системы, возраста, сопутствующих заболеваний, состояния стоп, позвоночника, смежных суставов. Патологический процесс в коленных суставах может находиться в стадии компенсации от 3 до 20 лет при подборе адекватного лечения и социальной адаптации.

Синовит коленного сустава свидетельствует об осложнении артроза асептическим воспалительным процессом, и тогда мы имеем основание обозначать такое состояние коленного сустава как "артрозо-артрит". Температура при артрозо-артрите, как правило, не повышается и анализы крови не показывают отклонений от нормы. Субъективно больные определяют присоединившийся синовит как новое ощущение тяжести в суставе, мешающее сгибанию колена.

Как видно из приведённых данных, клиническая диагностика гонартроза несложна, вполне доступна. Однако в любом случае необходимо рентгенологическое исследование. Оно подтверждает и уточняет диагноз, устанавливает степень артрозных изменений, позволяет следить за динамикой процесса на протяжении времени и, наконец, рентгенография необходима для исключения опухолевого или какого-нибудь иного процесса в костях, образующих сустав [].

В начальной стадии гонартроза рентгенологические изменения могут либо отсутствовать, либо быть весьма незначительными. В более поздние сроки выявляется сужение суставной щели, склероз подхрящевой зоны, заострение краёв мыщелков бедренной и большеберцовой костей, иногда отложение солей в окружающих мягких тканях. Рентгенологическое обследование пожилых и старых людей у многих из них выявляет выраженные изменения, описанные выше. Но далеко не все обследованные имеют симптомы гонартроза. Отсюда можно сделать вывод, что между артрозом и возрастными изменениями суставов нельзя ставить знака равенства. Лишь сочетание клинических и рентгенологических признаков должно определять диагноз "артроз коленного сустава" [].

Лечение артроза коленного сустава представляет трудную задачу. Оно может быть консервативным и оперативным. Основой консервативного лечения являются покой и разгрузка поражённого коленного сустава. При невыполнении этого условия любое консервативное лечение окажется малоэффективным. В стационарных условиях используют манжеточное вытяжение за голень для полноценной разгрузки коленного сустава. В комплексе лечения артроза коленного сустава положительную роль играет лечебная гимнастика. Она проводится больным с целью профилактики контрактур, улучшения кровообращения в конечности, повышения мышечного тонуса. Очень важно проводить первое занятие гимнастикой утром, перед началом активной двигательной активности. Комплекс упражнений следует выполнять его 3-4 раза в день, особенно это важно при переходе из горизонтального положения в вертикальное. После работы рекомендуется отдых, лёжа 30-45 минут.

Полуспиртовые согревающие компрессы и тёплые (36-36^оС) ванны (можно с хвоей) перед сном завершают домашнее лечение. Лечение гонартроза дополняют различные виды физиотерапии (диадинамические токи, фонофорез с гидрокортизоном, электрофорез с новокаином, ультрафиолетовое облучение, УВЧ), лазеро-, магнитотерапия, массаж ног. Полезно санаторное лечение, которое можно проводить на любом курорте. Увлечение внутрисуставным введением гидрокортизона и других стероидных гормонов, в настоящее время, уступило место комплексному подходу к лечению [].

С гормональной терапией конкурирует, а в ряде случаев и дополняет её метод внутрисуставной окигенотерапии. Он заключается во введении в полость коленного сустава газообразного медицинского кислорода. Правильное лечение внутрисуставных переломов, удаление повреждённых менисков, восстановление разорванных связок, удаление "суставной мыши" являются одновременно профилактикой гонартроза. Однако и при развивающемся артрозе на почве этих процессов оперативное лечение может приостановить развитие артроза и существенно облегчить состояние больного. Медикаментозному лечению гонартроза, несмотря на повсеместное применение, принадлежит весьма скромная роль. Решение проблемы артроза коленного сустава в определённой степени зависит от его профилактики. Разумное сочетание труда и отдыха, занятия физкультурой, позволяющие долгие годы сохранять тонус сосудистой и мышечной систем, недопущение увеличения массы тела, своевременное обращение за квалифицированной помощью – вот основные факторы профилактики деформирующего артроза коленного сустава [].