Л-ра по биоэтике ФФ / Занятие 2 / Проблема самолечения

Проблема качества медицинского обслуживания населения резко обостряется. В ее решение помимо медицинских работников все больше вовлекаются специалисты фармации. В условиях рыночных отношений усиливается противоречие между заинтересованностью в реализации ЛС и возможными последствиями их применения.

В 1989 г. Федеральный реестр ОТС-препаратов включал 309 наименований, в 1997-м — 650, в 1999-м — 922, в настоящее время их более тысячи. Согласно данным акад. РАМН А.Б. Зборовского и проф. И.Н. Тюренкова, ОТС-группа занимает сейчас в России 30-50% всех аптечных продаж. По общему ассортименту и количеству ЛС безрецептурного отпуска Россия превзошла многие страны мира. ОТС-препараты являются высокоприбыльной составляющей фармбизнеса. Перевод одного рецептурного ЛС в разряд ОТС приносит фармкомпаниям в среднем 150 млн долл. США прибыли ежегодно за счет значительного повышения объема продаж. Поэтому компании прилагают максимальные усилия для упрощения перевода рецептурных ЛС в безрецептурные. В экономически развитых странах этот процесс жестко контролируется государственными органами, и прирост ОТС-препаратов исчисляется единицами в год или годы. Однако инструменты маркетинга, применяемые на Западе, в России обычно оказываются малоэффективными. Использование и продвижение ЛС на Западе строится на заинтересованности врача в результатах лечения. Специфика российской системы здравоохранения — все еще низкая мотивированность врачей на результаты лечения, высокая роль административного ресурса, неэффективность страховой медицины и т.д.

В аптечную практику активно внедряются приемы мерчандайзинга, направленные на стимулирование сбыта, получение максимальной прибыли, превращающие аптеки в обычные торговые заведения.

Аптеки утрачивают связь с врачами и используются как рекламные придатки фармкомпаний. В последние годы резко вырос ассортимент и объем реализации нелекарственных категорий товаров, насчитывающих около 12 тыс. наименований, что существенно повысило прибыль, но и привело к значительному смещению приоритетов аптечных учреждений в сторону продажи ходовых товаров — декоративной косметики, шампуней, жевательных резинок, зубных щеток и т.п.

Негативной стороной коммерциализации фармдеятельности является нарастающая ее роль в нерациональном профессиональном и бытовом использовании ЛС. Недостаточное знание патофизиологических последствий избыточного лечения и коммерческие интересы делают свое дело. Нередко фармацевты и провизоры, подменяя врача, предлагают посетителю аптеки ЛС по своему усмотрению, не зная индивидуальных особенностей организма больного, наличия сопутствующих заболеваний, нанося тем самым вред его здоровью. НИИ антимикробной химиотерапии Смоленской государственной медицинской академии (СГМА) в 2003 — 2004 гг. провел многоцентровое исследование в девяти крупных городах России, в т.ч. в Москве и Санкт-Петербурге (1367 посещений аптечных учреждений). В большинстве случаев работники первого стола советовали приобрести препараты для самолечения, причем такая практика превалировала над рекомендациями обратиться к врачу. В 48,7% случаев советы включали рекомендации по приему антибактериальных препаратов (АБП), в большинстве случаев не соответствовавших существующим стандартам лечения. Нерациональное применение АБП, назначение их без соответствующих показаний является одной из движущих сил распространения антибиотикорезистентных бактерий. Фармацевты и провизоры, таким образом, вносят весомую лепту в этот процесс и не несут никакой ответственности за это. Контролирующие органы указанный процесс не отслеживают. Значительно меньше нарушений по отпуску сильнодействующих ЛС.

Современные российские аптеки, как и обычные магазины, подчиняются законам ведения бизнеса и нередко участвуют в некорректных акциях продвижения ЛС. Неосведомленным покупателям предлагают (а порой и навязывают) дорогостоящие препараты, а также ЛС с ограниченным остаточным сроком хранения, исчисляемым в днях, не предупреждая об этом. Посетители аптек (34%) покупают препарат, рекомендованный аптечным работником, даже вопреки назначению врача.

Неэтичный бизнес, особенно в фармации, отталкивает покупателей, деформирует отношения между субъектами рынка, повышает риск и трансакционные издержки. Только когда каждая фарморганизация будет выполнять профессиональные и моральные обязательства, имеющиеся у нее перед населением, ЛПУ, медицинским персоналом, покупателями, поставщиками, сотрудниками, инвесторами, тогда можно будет говорить о фармотрасли как этичном бизнесе.

Согласно опросу, проведенному фондом “Качество жизни”, 47% населения предпочитает заниматься самолечением, 53% отправляется к врачам, когда симптомы принимают затяжной характер. По другим источникам, до 80-87% потребителей при покупке ЛС обходятся без врачебных советов и не получают, как правило, должной информации о приобретаемых препаратах, целесообразности их использования, побочных эффектах или получают ее не полностью. Неудивительно, что ежегодно в нашей стране в результате осложнений, вызванных бесконтрольным применением ОТС-препаратов, умирают тысячи людей. Многие ведущие отечественные и зарубежные ученые сравнивают воздействие на организм современных ЛС с применением скальпеля и указывают на необходимость особой осторожности при их использовании. Однако в России до сих пор решению проблемы самолечения не уделяется должного внимания.

Последствия применения ЛС, представляющих потенциальную угрозу здоровью людей, с плохо изученными побочными эффектами могут быть плачевными. В цивилизованных странах заболевший первым делом обращается к врачу и неукоснительно следует его предписаниям. При низкой медицинской культуре основной части населения России и значительном удорожании медпомощи многие заболевшие сначала стараются не придавать значения симптомам заболевания, предпочитают превозмочь недуг своими силами и лишь потом обратиться в аптеку. Главным заблуждением населения, испытывающего дефицит необходимой информации, является непонимание защитного характера таких проявлений болезни, как, к примеру, повышенная температура, кашель, и стремление сбить, подавить их. Очень многие считают, что антибиотики эффективны и должны обязательно применяться при кашле, температуре, гриппе, ОРВИ, остром бронхите, диарее. По результатам исследования НИИ антимикробной химиотерапии СГМА, среди респондентов, имевших АБП в домашних аптечках, 86% планировали их принимать без консультации с врачом, 77% неправильно хранят и используют ЛС с истекшим сроком годности, представляющие прямую угрозу здоровью и являющиеся причиной многих случаев отравления детей.

Согласно данным Центра госсанэпиднадзора Свердловской области, например, 40% бытовых отравлений вызваны ЛС, в т.ч. и витаминами. В каждой пятой домашней аптечке оказываются препараты разных фирм с содержанием одного и того же лекарственного вещества. При “болях в сердце” большинство людей спешит в аптеки за корвалолом, валидолом, нитроглицерином, подвергая себя большому риску, т.к. источником этих болей являются свыше 30 заболеваний, порой вообще не относящихся к сердечно-сосудистой системе. Кашель, возникающий вследствие побочных реакций используемых ингибиторов АПФ, подавляется с помощью тех же препаратов, которые обычно используются при простудных заболеваниях.

Интерес людей, направленный на выявление причин плохого самочувствия, достаточно высок, но используемые ими источники информации не всегда достоверно описывают картину заболевания: около 46% используют популярные газеты и журналы, 38 — телевидение, 26 — радио, 29 — научно-популярную литературу, 16 — Интернет и только 13% обращаются за информацией к врачу.

Для снятия головных болей многие самостоятельно принимают анальгетики. Такое “лечение” длится нередко несколько лет, что усугубляет течение болезни, изменяет ее характер, приводит к возникновению серьезных побочных реакций, препятствует правильной постановке диагноза. По мере привыкания к нестероидным противовоспалительным средствам (НПВС) и сопряженного с этим увеличения доз может наступить резкое подавление кроветворения, опасное для жизни. Анализ, проведенный FDA, показал, что в США употребление ненаркотических анальгетиков и НПВС ежегодно является причиной 100-200 тыс. случаев госпитализации и 10-20 тыс. случаев летальных исходов. Головная боль может стать причиной использования целого ряда ЛС: алкалоидов спорыньи, анальгетиков (синдром рикошета), блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов, вазодилататоров (антагонистов кальция, нитратов), гипотензивных средств, ингибиторов моноаминооксидазы, симпатомиметиков и многих других.

Желание достичь более быстрого лечебного эффекта приводит нередко к одновременному приему нескольких разовых доз. Результат нетрудно предугадать. Чаще всего превышаются дозы “сердечных” и обезболивающих ЛС. Люди, принимающие одновременно лекарства от головной боли и от простудных заболеваний, содержащие НПВС, также получают двойную, а то и тройную дозу. Трудно найти домашнюю аптечку, в которой не было бы обезболивающих ЛС. Некоторые постоянно носят их при себе, не подозревая, что нерекомендованное врачом употребление ЛС может подчас приводить к возникновению зависимости.

Злоупотребление слабительными, диуретиками приводит к нарушению электролитного баланса. Бесконтрольное и длительное употребление снотворных может вызвать развитие физической или психической зависимости. Следствием неконтролируемого применения сердечно-сосудистых препаратов, антидепрессантов, психостимуляторов, кортикостероидов, инсулинов, тиреоидных гормонов, некоторых антибиотиков и многих других ЛС может стать бессонница, развитие толерантности, синдром отмены, аллергические и псевдоаллергические осложнения.

Для уменьшения выделений из носа, чиханья, зуда, при простудных заболеваниях более половины больных используют антигистаминные препараты (АГП) I поколения с широким спектром побочного действия. Во многих странах эти ЛС практически не применяют, у нас же население недостаточно информировано. Прием некоторых АГП может усугублять глаукому, язвенную болезнь желудка и 12-перстной кишки, симптомы увеличения предстательной железы, бронхиальную астму, эмфизему и другие хронические заболевания легких. Причем нежелательные эффекты могут быть усилены совместным приемом с анальгетиками, психотропными и многими другими ЛС. У пожилых людей такие комбинации иногда вызывают спутанность сознания или бред. В нарушение существующих требований, регламентирующих отпуск АБП и АГП только по рецепту врача, их можно свободно приобрести в аптеках.

Довольно часто в аннотациях ОТС-препаратов не приводится полный перечень побочных эффектов, описание возможных серьезных осложнений при длительном использовании. Поэтому при хронической боли, воспалении и т.д. люди могут долго принимать лекарства, не понимая, что это может привести к тяжелым последствиям. Так, например, распространенной формой хронического ринита является т.н. медикаментозный ринит. В основе данного заболевания лежит неумеренное продолжительное местное применение разнообразных вазоконстрикторов — сосудосуживающих капель. Хорошо известный принцип использования таких средств не более 3-5 дней у взрослых и 2 дней у детей (и только в концентрации 0,01-0,025%) на практике соблюдается далеко не всегда. Это объясняется частым самолечением, однако зачастую врачи и провизоры не ведут разъяснительной работы с пациентами, не напоминают больному об опасности длительного применения сосудосуживающих капель. В результате действия этих препаратов в слизистой оболочке полости носа развивается состояние, близкое к ишемии за счет выраженного вазоконстрикторного эффекта. Далее развивается рефракторная вазодилатация, отек слизистой полости носа. Со временем ситуация усугубляется и становится необратимой, развивается дистония сосудов слизистой оболочки полости носа, постоянный интерстициальный отек. Клиническим проявлением этого является нарастание затруднения носового дыхания, увеличение кратности приема и количества капель, неуклонное сокращение времени их действия, вплоть до отсутствия эффекта от применения.

При появлении тех или иных симптомов раздражения слизистой оболочки органов зрения многие люди также не спешат на прием к офтальмологу. Это обусловлено прежде всего субъективной оценкой своего состояния. И такие симптомы, как покраснение глаза, небольшой отек, зуд или жжение, не служат поводом для посещения врача. Как правило, заболевшие ограничиваются визитом в аптеку. В связи со значительным расширением и неумеренным использованием арсенала офтальмологических ЛС все чаще отмечаются их побочные реакции, влияющие как на органы зрения, так и на другие органы и системы организма.

И этот перечень можно продолжать и продолжать…

Самолечение может повысить уровень полипрагмазии. Правильное использование ОТС-препаратов возможно при условии получения пациентом понятной и доступной информации, которая должна включать сведения о действии ЛС, дозировке, способе и пути введения, периодичности и времени приема, длительности курса лечения, действиях при пропуске очередного приема ЛС, передозировке, возможных побочных реакциях, эффекте отмены, взаимодействии с другими ЛС, пищей, алкоголем, сроках годности, особых условиях хранения, визуальных признаках непригодности и т.д. Больные должны быть на 100% информированы о побочных эффектах ЛС, способных повреждать ткани, клетки, органы, особенно при продолжительном лечении.

Отдельные категории больных (пожилые люди, дети, беременные женщины, кормящие матери, больные с почечной, печеночной недостаточностью, работники, профессия которых требует быстрой реакции и повышенного внимания) нуждаются в особенно тщательной консультации врача или фармспециалиста при приобретении ЛС, т.к. риск развития побочных реакций у них значительно выше, чем у обычных пациентов. Установлено, что посетитель аптеки запоминает только 1/5 часть услышанного, поэтому работнику первого стола не надо экономить время при отпуске ЛС, особенно, если это касается пожилых или малограмотных людей, а также если ЛС прописано впервые.

Согласно Копенгагенской декларации, принятой 31.05.94 г. на Европейском форуме фармацевтических обществ, ЛС не являются обычным товаром, а фармдеятельность — это не торговля, а прежде всего профессиональная деятельность по оказанию фармуслуг. И подходить к ЛС с позиций ширпотреба, непрерывного повышения их оборачиваемости безнравственно.

Усилия государства должны быть направлены не только на ужесточение контроля за отпуском ЛС в аптечных учреждениях и повышение общего уровня медицинской культуры населения, но и на улучшение качества подготовки фармацевтов и провизоров, что даст возможность осуществлять декларируемую в отраслевом стандарте функцию консультативной помощи пациентам в целях обеспечения ответственного самолечения.

В соответствии с Этическим кодексом фармацевтов, разработанным Международной фармацевтической федерацией (FIP), фармацевт должен, прежде всего, быть объективным, ставить здоровье и благополучие человека выше личных или коммерческих интересов, способствовать праву человека на безопасное и эффективное лечение. На фармацевта возлагается ответственность за качественное и надлежащее информирование и консультирование по всем вопросам, связанным с правильным выбором и рациональным применением ЛС, активное участие, в рамках своей компетенции, в предупреждении и решении проблем, возникающих в ходе лечения. В целях обеспечения высокого качества фармуслуг и правильного выбора безрецептурных ЛС каждому покупателю в каждом конкретном случае правила GPP (надлежащей аптечной практики) Евросоюза, например, предполагают:

• проведение конфиденциальной беседы с посетителем;

• систематическое выяснение его проблем (состояние, индивидуальные особенности, симптомы заболевания и их продолжительность, принимаемые меры, ЛС и т.д.), не связаны ли они с таким расстройством здоровья, при котором больному следует рекомендовать обратиться к врачу или же, напротив, предоставить рекомендации по самолечению без применения ЛС.

В этой ситуации роль фармработников, особенно первого стола, возрастает многократно и, естественно, требует углубленной подготовки специалистов в области клинической фармакологии, медицинских знаний.

По мнению акад. РАМН М.А. Пальцева, сегодня фармобразование стало выгодным бизнесом, только за последние годы в университетах появилось шесть новых факультетов по подготовке фармкадров. Теперь их число достигло 40, однако уровень подготовки не всегда соответствует требованиям. Самым больным вопросом является последипломное образование, требующее разработки новой концепции развития.

В ходе опросов, проведенных НЦ экспертизы средств медицинского применения Минздравсоцразвития России, установлено, что и слушателей курсов повышения квалификации не устраивают программы обучения. Многое из изучаемого не используется в дальнейшей работе. Работникам первого стола, по мнению опрошенных, в первую очередь нужны новые знания в области клинической фармакологии. Современный провизор должен не просто знать, какие группы ЛС используются при тех или иных заболеваниях, а понимать, что нужно конкретному пациенту, какой препарат следует рекомендовать при наличии сопутствующей патологии. В 21-м штате США, например, фармацевтам предоставлено право вносить изменения в рецепты, выданные врачом, если фармацевт заключил с этим врачом соглашение о сотрудничестве. В таком соглашении врач предоставляет фармацевту подробную программу лечения больного и разрешает фармацевту по своему усмотрению вносить изменения в эту программу. В данном случае фармацевт является поликлиническим фармакологом.

Логика диктует также необходимость наличия в крупных аптеках врача-консультанта, что могло бы не только повысить качество рекомендаций, удобство для больного, но и существенно облегчить работу первостольника.

Е. Селезнев, канд. фарм. наук