Глава VII. Психология повседневной работы по уходу за больными

«В травах и словах скрыта великая сила»

(Латинская пословица)

Лекарства и возлагаемые на них надежды. - Плацебо. - «Таблеттоцентризм» и его опасность. - Психология воздействия лекарств. - Привычка и страсть. - Почему многие люди не принимают лекарств ? - Психология температурящего больного и измерение температуры. - Психология боли. - Т. н. органические и психогенные боли. О головной боли. - Типы восприятия боли. - Психическое состояние при невралгии. Психология обращения с больными и вопрос о болях. - Сон и его расстройства. - Некоторые помогающие аргументы. - Подготовка к исследованиям: взятие крови, рентгеновское исследование. - О посещениях, больных близкими. - Работа с членами семьи больного. - Питание больных, раздача пищи, диета. - Преувеличения, симуляция, диссимуляция. - Самоубийство и его предупреждение.

Ниже излагается психология повседневной работы по уходу за больными.

Естественно, охватить все мероприятия, все виды связанной с уходом деятельности в рамках такой небольшой работы невозможно, речь пойдет о таких важнейших проблемах, как дача лекарств, боли, измерение температуры, сон, некоторые исследования, питание больных, симуляция и пр .

Врач назначает больному лекарство (будь то в амбулатории или в больнице), и вот перед нами сестра, раздающая больным выписанные врачом медикаменты. Эта несложная на первый взгляд деятельность имеет глубокие исторические и психологические корни. Когда-то изгоняющие дьявола шаманы, попы прибегали к «средствам» магического лечения. Волшебство, магия и действительное лечебное действие... Однако наш современный мир все еще не свободен от пережитков прошлого, страдают ими и больные, и даже врачи [165]. Обратясь к истории медицины, с точки зрения современности рассматривая устаревшие способы лечения, дачу слабительных, кровопускания, мы легко сможем прийти к выводу, что в случае успеха способам, не имевшим достаточного обоснования, приписывалась «волшебная» сила, на самом же деле это было психическое воздействие, в результате которого и происходило излечение.

И до сегодняшнего дня как врачи, так и больные часто (хотя и не говорят об этом) ожидают от лекарств действительно магического действия, возлагают на них слишком большие надежды. Страдающие больные ждут тех чудесных таблеток, которые освободят их от всех страданий... Не беда, если лекарство очень дорогое и его нужно доставать за рубежом, они готовы на любые «жертвы»... А врачи? Получая новые, быстро и сильно действующие средства, они думают об усилении своего авторитета.

Рекламы фармацевтических заводов изо дня в день извещают о новых и новых препаратах. Это оказывает соответствующее воздействие на общественное мнение, а потому можно столкнуться и с таким явлением, когда больные в результате воздействия этих иногда сомнительных реклам требуют от врача таких лекарств, которые не имеют никакой ценности. Молча или даже говоря об этом вслух, они ждут от нового средства чуда. Особенно это касается неизлечимых больных, там таким попыткам нет конца: не желая смириться с печальным приговором, больные пробуют все новые и новые средства. Нехватка времени при амбулаторном приеме, недостаток времени в больничных отделениях, ограниченность возможностей индивидуальной работы с больными вызывает необходимость введения все новых и новых средств. Однако множество попыток в конце концов, естественно, приводит к «истощению терапевтических возможностей» [59].

На основе изучения физических и химических свойств лекарственных препаратов экспериментальная медицина и фармакология достигли удивительных результатов. Однако спустя некоторое время выяснилось, что свое лечебное, воздействие лекарства оказывают не только благодаря их физическими химическим свойствам.

Это стало очевидным в результате применения плацебо («пустышек» от латинского -- «буду нравиться») [42,43, 165]. На основе метода, разработанного в 30-ые годы нашего столетия, для точного измерения лечебного воздействия отдельных лекарств в качестве контроля больным давали нейтральные вещества, по форме и величине напоминавшие, например, таблетки. Одна из групп получала лекарственный препарат, а вторая -- по виду такой же препарат, но содержащий не лекарственное, а нейтральное вещество. Плацебо оказалось полезным не только для контроля воздействия лекарственного препарата, но в результате его дачи наблюдались и особые воздействия, которые и были названы воздействием плацебо. Выяснилось, что лечебное воздействие может быть достигнуто и в результате дачи таблеток плацебо, содержащих нейтральное вещество. Плацебо не содержат действующего начала -- воздействует исключительно психическим путем. Например болеутоляющие средства в 30-50% случаев могут быть заменены плацебо [42]. На основе отдельных наблюдений выяснилось, что около 60% страдающих головными болями положительно реагирует на дачу плацебо, в 40% случаев у страдающих астмой удается достигнуть купирование приступов [175]. Описаны даже побочные воздействия при приеме плацебо: сухость во рту, сердцебиение, плохое самочувствие, кожные высыпания, отеки и пр.

В соответствии с индивидуальными запросами и ожиданиями больных воздействие плацебо может быть повышено в результате применения самых различных видов его (различная упаковка, различный цвет, таблетки, ароматические или горькие капли, растворы, инъекции). В представлениях многих больных инъекции являются наиболее эффективным средством деятельности врача... Очень остроумно замечание Frankel-я (96], который, говоря о даче обычной поваренной соли в психотерапевтической практике, называет эту соль «психологической поваренной солью».

Когда-то очень модной была такая форма постановки диагноза, которую называли "EXIUVANTIBUS": больному давали лекарство, на основе действия которого делался вывод относительно диагноза существующего заболевания. Если, например, кальций прекращал судорожный приступ, то считалось, что определенно имеется тетания, так как это заболевание характеризуется недостатком кальция. Сейчас нам уже известно [60], что тепловой эффект и прочие физические свойства инъекций кальция оказывают и психическое воздействие, так что приходится учитывать и значительное воздействие плацебо, которое влияет на оценку действительного лечебного действия препарата.

Отдельные больные очень хорошо реагируют на дачу плацебо. Обычно это больные доверчивые, легко поддающиеся воздействию, убеждению [175]. Очень многие считают воздействие плацебо равнозначным с воздействием убеждения, внушения [42], есть и такие, кто оспаривает это утверждение.

Новейшие исследования [19] занимаются и социальными факторами, играющими роль в возникновении воздействия плацебо. Например: утоление болей более эффективно в постоперационном клиническом состоянии, нежели в эксперименте. В амбулаторной практике при апробировании нового средства достигаются лучшие результаты, чем в эксперименте, лекарства лучше воздействуют, если, давая их, думают о терапевтическом их эффекте, а не о целях экспериментирования.

Понятие плацебо распространилось в специальной литературе особенно в отношении лекарственных препаратов. По аналогии с этим, об оперативных вмешательствах, проведенных без достаточных показаний, но имевщих хорошее воздействие, говорят как об «операциях плацебо». Однако было бы целесообразным точно определить сферу использования этого понятия. Впервые плацебо использовалось в целях сравнения в экспериментах по определению воздействия новых лекарственных препаратов, поэтому если речь идет о замене лекарств, использование этого понятия следует считать правильным. Однако можно спорить и с таким «Таблеттоцентрическим» употреблением этого понятия. Почему мы стремимся назвать определенные операции, методы бальнеотерапии и пр. «плацебо операцией», «плацебо ванной» и т. д.? Если остановиться лишь на рассмотрении операции, то нужно отметить, что здесь играют роль самые различные личностные факторы, факторы суггестии и прочие психические факторы, сведение действия которых только до уровня эффекта плацебо спорно (см. еще главу XI).

В нашу эпоху, эпоху такого высокого уровня развития фармакологии, возникла опасность чрезмерного упрощения, механического назначения лекарств. Схематическая зависимость между заболеваниями и лекарственными препаратами, которые следует назначать при этих заболеваниях, привела к возникновению уже упоминавшегося «Таблеттоцентризма», не учитывающего важнейшего фактора: отношений между врачом и больным. Известно, насколько эффективность воздействия лекарств зависит от этих отношений [27, 122, 131]. То же самое лекарство, выписанное одним врачом, не оказывает воздействия, а выписанное другим, с которым у больного сложились хорошие отношения, оказывает эффективное воздействие.

Описанное имеет значение не только в психической сфере, но и в сфере соматической [59]. При безрезультатном лечении отдельными высокоэффективными препаратами, например, строфантином, у больных, рефрактерных к нему, при устранении врачом всех психических препятствий на пути эффективного медикаментозного лечения, результат не замедлит сказаться. Нам самим пришлось наблюдать при лечении различными психотропными препаратами, что побочные воздействия -- при возникновении у больных переживаний страха и тревоги -- могут нарушить ход всего курса лечения (например, при лечении гиберналом или тизерцином у больных может возникнуть страх при появлении тахикардии).

Побеседовав об этом явлении с больными, рассеяв их страх, мы устраняем значительное препятствие с пути эффективного лечения.

Чрезвычайно важно знать современные успокаивающие средства и средства, воздействующие на психику. К сожалению, часто хорошие лекарства становятся жертвой грубой вульгаризации [127, 131]. Схема возникновения ее в кругу врачей-неспециалистов такова: «нервозность» = успокаивающее средство. Не помогает таблетка X, следует таблетка Y, а если и эта не оказывает эффекта, то Z. Используемая нами терапия должна быть целенаправленной: как и при даче антибиотиков, нужно быть очень осмотрительным и при применении психотропных средств.

Личность, симптомы, на которые должно быть оказано воздействие, эмоциональные факторы, напряженность, беспокойство, интенсивность этих состояний и пр. определяют, что и сколько следует давать больному.

Особенно вредной является механическая дозировка [60, 131]. Тот, кто дозирует лекарство без соответствующих показаний и индивидуальной оценки состояния, напоминает того хирурга, который оперирует, но не знает что и зачем... Знание личности больного, глубокое понимание психической картины служит основой для соответствующего медикаментозного лечения.

Несколько слов о несистематической даче лекарств от случая к случаю.

Беспокойные больные -- часто из-за недостатка времени у врача, вместо соответствующего изучения их состояния получают сразу же успокаивающее средство. В случае одной-двух бессонных ночей они получают снотворное, если слабое снотворное не действует, дают более сильное, если одной таблетки мало, дают две... Такая несистематическая дача успокаивающих средств и снотворного от случая к случаю часто может быть заменена добрым, человечным словом. Нередко врачи и сестры защищают себя от беспокойства больных. Отсюда и остроумная английская поговорка: «Успокаивающее, но кому?...» [16, 149] .

Встает вопрос и об опасности привыкания к лекарствам и об опасности токсикомании. Информацию об этом можно получить на основе заявления, опубликованного Всемирной организацией здравоохранения в 1956 году:

Токсикомания:

1. Необычная страсть, мучительная потребность в средстве, которое следует добыть любым путем.

2. Нужно повышать дозу.

3. Физическая и психическая зависимость от средства.

4. Вредные воздействия на личность и коллектив.

Привычка:

1. Существует необходимость в постоянном приеме лекарства в интересах лучшего самочувствия.

2. Возможно повышение дозы, но не обязательно.

3. Психическая зависимость, физической зависимости нет (нет симптомов, вызванных неполучением препарата) .

4. Вредные воздействия могут быть лишь для самого индивидуума.

Что касается медикаментозного лечения, то вера, оптимизм, уверенность лечащего коллектива может повысить эффективность воздействия психотропных средств [42]. Следовательно, в больницах велика роль сестры и в этом вопросе. Уверенность наших знаний, вера в свое призвание оказывают воздействие и в деле медикаментозного лечения больных. Наблюдение за поведением больного, выявление лечебного и побочных воздействий лекарств -- важная задача сестры, проводящей среди больных большую часть своего рабочего времени. Она первой может заметить страсть к лекарству или отметить симптомы привыкания к нему на основе поведения больного и характера непосредственного воздействия на него данного средства. Вовремя может она отметить и проявления недоверия, враждебности по отношению к тому или иному лекарственному средству. Бдительность медсестры может предупредить и возможность самоубийства путем приема большой дозы лекарства: если сестра внимательно следит за тем, как больные принимают лекарства, у них не появится возможности собрать такое количество этого средства, которое опасно для жизни.

Сведения о лекарственных препаратах и о побочных воздействиях, оказываемых ими, должны сообщаться больным в такой мере, насколько это сочтет нужным врач на основе индивидуальной оценки всех обстоятельств. При даче психотропных средств обычно не считается целесообразным заранее сообщать больным какие бы то ни было сведения о даваемом лекарстве [27], поскольку тем самым и путем внушаемости могут быть вызваны побочные воздействия, которые в ином случае и не появились бы. Если они все же возникают, необходима беседа психотерапевтического характера, в результате которой больной легче переносит эти побочные воздействия.

Наряду с современными психотропными средствами много ценных наблюдений получено нами и относительно применения современных противозачаточных средств. Множество различных побочных психических воздействий (депрессия, страх, см. еще главу XII) указывает на воздействие свойств личности, принимающей эти средства, установок этой личности, фантазий, относящихся к сфере сексуальной жизни и связываемых с этим противозачаточным средством.

Больные могут принимать выписанные им врачом лекарства добросовестно, а могут и не соблюдать предписаний относительно приема лекарства. Вместо приема утром и вечером принимают лекарство по привычной схеме три раза в день, а то и сразу все вечером. Очень часто выздоравливающие больные «забывают» о предписанных им таблетках...

Большую проблему могут означать больные, отказывающиеся от приема лекарств [152]. Чем можно объяснить такое поведение? 1. Прием лекарств, как уже говорилось, зависит от отношений между врачом и больным: в благоприятных случаях больной принимает лекарства, а при несоответствующих отношениях между ним и врачом больной упрям, лекарств не принимает; 2. больной может бояться отравления, бояться того, что данное средство вредно ему, в других случаях он охотно принимает лекарство, ждет от него чуда; эти два чувства могут перемежаться, бороться в больном, от этого будет зависеть и его поведение по отношению приема выписанных лекарств; 3. больной не принимает лекарств, потому что не желает тем самым признать, что он болен; в таких случаях отказ от приема лекарств служит одной из форм проявления отрицания своего заболевания; 4. больной считает заболевание наказанием, а потому и не принимает лекарств; 5. причиной могут быть и представления, связанные с наркоманией: больной боится, что привыкнет к этому средству и потом не сможет без него жить; 6. больной не принимает лекарств, ввиду недопонимания всей важности этого, что нередко наблюдается у подростков .

Согласно нашим собственным наблюдениям больные обычно не принимают лекарств еще в следующих случаях: 7. под действием предрассудков и суеверий; 8. если таким путем стремятся достигнуть различных целей: а) хотят попасть в больницу; например от «закоренелых» невротиков часто можно слышать: «Я уже все эти таблетки принимал, они не помогли». ..; б) хотят, чтобы им была проведена та или иная операция, например невротики, которые думают, что выздоровеют только в результате струмектомии; в) хотят получить инвалидность; 9. при побочных действиях [127, 131], когда входе приема лекарства возникает какой-либо симптом и на первый план выдвигается связанная с этим жалоба невротического характера: «Я не принимала лекарство, так как от него получила. ..» или «с тех пор мне хуже» -- такие и подобные обоснования нередки; 10. при развивающихся психозах, например, при шизофрении больные отрываются от внешнего мира, ничего от него не принимают, всего боятся, в том числе и лекарств не принимают; 11. естественно, при более серьезных изменениях личности, при деменции также не принимают лекарств; 12. при легкомысленном отношении к предписанному лечению: «Не принимал, потому что уже хорошо себя чувствовал», - говорят в таких случаях; 13. вследствие особых фантазий, связанных с предписанным средством или возникших в ходе его приема, например, боязнь половой распущенности при принятии противозачаточных средств; обоснование таково: полового акта не нужно бояться, если нет последствий, а в таком случае нетрудно дойти и до разврата... Или «магические» фантазии: противозачаточное средство наладит семейную жизнь, устранит охлаждение супруга. В связи с приемом различных лекарственных средств может появиться страх перед возникновением вредных органических изменений; например, при приеме противозачаточных средств может возникнуть канцерофобия.

Такими больными врач должен заниматься особо. Очень важным является вопрос о том, что скрывается за таким поведением больного по отношению к приему лекарств. Непринятие больным отдельных лекарств и методов лечения -- проблема сложная, требующая к себе особого внимания, ею нужно заниматься углубленно. Часто помочь можно простым улучшением отношений между врачом и больным, восстановлением доверия больного к врачу. В других случаях возникнет необходимость в более длительной работе. Сестра может оказать помощь прежде всего добросовестной дачей лекарств больным, особенно в тех случаях, когда больные отказываются от необходимого сотрудничества в ходе лечения [41]. Отдельные исследователи подчеркивают важность дачи лекарств непосредственно в рот больным, важность контроля за их немедленным проглатыванием в присутствии сестры и пр. В отдельных случаях это действительно может помочь преодолеть сопротивление больных. Например, больной заявляет, что не будет принимать касторку, потому что его от нее рвет. В ходе беседы сестра выясняет, что он никогда ее не принимал, а только слышал обо всем этом. В ходе беседы сестра может разъяснить больному ошибочность его замечаний, устранить предрассудки .

Контроль за приемом лекарств в амбулаторной работе -- задача совсем не легкая. Основой и здесь являются соответствующие отношения между врачом и больным. О приеме лекарства больным мы получаем представление прежде всего на основе простого рассказа больного. Как об этом рассказывает больной? Как и что он говорит? О каком лекарстве он обычно «забывает» рассказать? Как реагирует на наш вопрос относительно этого лекарства? В беседе с больным, если и не всегда (например, в случае неграмотных больных), но можно использовать названия или различные обозначения лекарств. Благожелательно настроенные больные обычно говорят, что «коричневое» лекарство принимали, скажем, два раза в день, а «красное» -- три раза по одной таблетке. Прием лекарств может быть проконтролирован и путем простого счета, если мы знаем, сколько его выписали и когда, в какой дозе назначили его употребление.

Если, например, мы знаем, что лекарство должно было давно кончиться, а больной все еще принимает его, ясно, что принимает он это средство неточно, не по предписанию. Согласно нашим наблюдениям, при хорошем контакте между врачом и больным число больных, отказывающихся от приема лекарств, незначительно.

Повседневный вопрос, который задается больному, -- есть ли у него температура. Повышение температуры является важным объективным симптомом, имеющим большую ценность в дифференциальной диагностике.

Однако, с точки зрения психологии работы с больными имеет значение и субъективная оценка повышения температуры. Что означает повышение температуры для самого больного? При высокой температуре плохое самочувствие, боль, жажда могут быть очень мучительными. В большинстве случаев температурящий больной сонлив. В более тяжелых случаях повышение температуры, лихорадка может вызвать и своеобразный делирий (см. главу VIII).

Невысокая температура иногда представляет неменьшую проблему.

При субфебрильной температуре больные часто напряжены, беспокойны, подозревают наличие самых разнообразных болезней. У людей с вегетативной лабильностью большие или меньшие колебания температуры тела очень часты, они не имеют никакого значения. Известно, что на показатели температуры тела могут воздействовать и психические состояния. Например у боксеров перед матчами обычно повышается температура. Часто температура повышается и у детей перед отправлением в школу, такое повышение температуры даже получило особое название «школьной температуры» [287].

У невротиков повышение температуры может появляться как один из симптомов заболевания. Чаще всего причиной изменений температуры тела у таких больных является напряженность, столкновения с окружающей средой, страх, подавленность настроения .

Измерение температуры -- как известно -- проводится в больничных отделениях в определенное время, в том порядке, в каком больные размещены в палате. Более же целесообразно, если сестра не будет ждать, пока дойдет очередь до беспокойных больных, а измеряет им температуру в числе первых.

Волнения могут повышать температуру даже при органических заболеваниях. В одном из отделений больницы наблюдали повышение температуры у больных, слушавших трансляцию интересного футбольного матча.

С аггравацией и симумцией приходится сталкиваться и при измерении температуры. При несоответствующих показателях целесообразно измерить температуру под мышками обеих рук или в прямой кишке и сопоставить результаты с наблюдениями над личностью больного. Больные могут натирать термометры по разным причинам, такой обман может обратить наше внимание на различные страхи у больного (например, боязнь покинуть больницу), на его стремление получить инвалидность и пр.

Серьезной практической проблемой является проблема боли и ее утолeния. Этот вопрос освещается чаще всего в работах по нейрофизиологии, анатомии, возможно, хирургии и не в последнюю очередь -- в фармакологических сообщениях о различных болеутоляющих средствах. В работе по уходу за больными эта проблема чаще всего появляется в форме «боль = болеутоляющие средства».

Новейшие наблюдения свидетельствуют о необходимости и в связи с этой проблемой рассматривать человека во всем его многообразии, в целом. Таким образом, большую роль приобретают и психические факторы [13, 14, 83, 168, 225, 329]. Боль невозможно отделить от личности, от испытываемых ею чувств, в ощущении боли проявляется всё значение эмоциональной жизни, субъективного мира, например путем соответствующей просветительной деятельности и воспитания, путем соответствующих упражнений можно ослабить родовые боли (см. главу XII) .

Отношение человека к своему собственному телу, чувства, связанные с ним, ожидания, надежды, уровень культуры человека и пр. находят свое выражение в болевых ощущениях. «Боль есть живое представление о боли. Сделай усилие, чтобы изменить его, отбрось его от себя, не жалуйся, и боль исчезнет!» -- говорил Марк Аврелий, и это утверждение во многом сохранило свою силу и по сей день.

Актуальная обстановка может изменить ощущение боли. Например спортсмен-победитель значительно легче переносит боль при повреждении, полученном в ходе соревнований, чем ту же боль в повседневной обстановке. Народы с низкой цивилизацией гораздо менее чувствительны к боли, чем более цивилизованнею. Больные шизофренией часто с полным равнодушием калечат себя (кастрируют, жгут кожу зажженной сигаретой или раскаленным железом и пр.). Все это является доказательством тесной связи боли и личности человека. На основе этого в последнее время переживание боли обобщают следующим образом [13, 14, 329]: 1. ощущение боли; 2. связанные с этим чувства; 3. реакция на это личности. От себя мы можем к этому добавить: 4. роль жизненных обстоятельств, социальных факторов (тот же пример сповреждениями у спортсменов).

Пожалуй, нет никакой необходимости особо подчеркивать тесную связь между болезнью и болью. С появлением заболевания, с активизацией, прогрессированием патологического процесса может проявляться или усиливаться и боль. С этой точки зрения целесообразно провести различие между острой и хронической болью. Острая боль отвлекает внимание человека от внешнего мира, направляет всю энергию страдающего на объект боли (например, при зубной боли -- на зуб). Усиление такой боли может значительно травмировать личность. В хронических случаях даже могут происходить значительные изменения личности [168]. При длительных заболеваниях возможна и определенная адаптация, притупление ощущений боли, переживаний, связанных с ней. Мы считаем существенным и временно-перспективное различие: в острых случаях больной может ожидать прекращения боли, надеяться, что она вот-вот исчезнет. Повторяющиеся же приступы болей, возможно даже все усиливающиеся боли, непрекращающиеся мучения рождают чувство безнадежности, бесперспективности у хронически больных. Боль иногда настолько мучительна и невыносима, что человек отказывается против нее бороться, сопротивляться ей; в таких случаях больные ждут смерти как освобождения от невыносимых страданий.

Здесь следует остановиться на проблеме т. н. органических и психогенных болей. Резкое противопоставление этих двух видов болей как «действительных» и «мнимых» является ошибочным упрощением. После всего сказанного становится ясно, что и так называемая органическая боль тесно связана с личностью. Таким путем можно лучше понять, например, что при свежих, острых заболеваниях болеутоляющие средства оказывают более эффективное воздействие, чем на длительные боли при хронических заболеваниях [76]. Весьма вероятно, что при хронических заболеваниях -- наряду с тем, что дает сама болезнь -- боль закрепляется еще и более глубоким участием в этом процессе реакций измененной личности .

Известно и усиление, активация т. н. органических болей психическими факторами. Очень часто боли после операции появляются в результате влияния эмоциональных факторов. В литературе описано [61], да мы и сами наблюдали, что сотрясение мозга, происходящее при неблагоприятном психическом состоянии, сопровождается гораздо более длительными и серьезными осложнениями, чем такое, которое возникает при относительно «нейтральном» состоянии психики. Например, если сотрясение мозга возникает у женщины в результате побоев ревнивого мужа-пьяницы, она заболевает значительно тяжелее, чем тот любящий свое дело человек, который получает сотрясение мозга в результате удара по голове упавшим на складе ящиком. (Мы рассматриваем данную зависимость как статистическое среднее, наши выводы не относятся к отдельным тяжелым мозговым травмам, сопровождающимся значительными изменениями и местными симптомами.) О т. н. болях психического характера говорят в тех случаях, если источником боли и их сущностью является прежде всего то или иное психотическое состояние. И здесь опять-таки можно обратиться за примером к нашей речи: мы говорим «что-то болит» независимо от того, о «душевной» или «телесной боли» идет речь. На частоту психогенных болей [7, 9, 226] указывают различные наблюдения и статистические данные.

По данным Muller-a среди жалоб больных, поступающих в психиатрическое отделение клиники бернского университета, на первом месте фигурируют головные боли. За ними следуют боли спины, боли в области сердца и в животе. Appley [7] публикует интересные данные относительно детей. Согласно результатам его исследований, из 200 детей, страдавших повторяющимися хроническими болями в животе, лишь у 7% эти боли имели органическую причину, а из 213 больных, страдавших хроническими болями в конечностях, боли органического происхождения были у 7, и из 90 больных с головными болями -- у 4.

Головная боль -- одна из самых частых жалоб, с которыми приходится сталкиваться в повседневной жизни. Естественно, любая головная боль требует тщательного обследования, направленного на выявление причины ее, возможно кроющейся в органическом изменении. Известно, что в современной неврологии описано множество механизмов возникновения различных форм головной боли. О т. н. психогенной головной боли обычно говорят особо, для такой боли считают характерными изменчивость жалоб, перемещение места болей, особые ощущения (часто, например, ощущается не боль, а «некая оглущенность» и пр.). Есть много новых данных о том, что, несмотря на наличие органических механизмов (или вместе с ними) динамика головных болей очень часто определяется психогенными факторами [11, 13, 14, 175, 296, 329]. Достаточно сослаться на статистические данные упомянутых работ английских авторов [7, 11]. Различные наблюдения, исследования, психологические исследования у больных нашего диспансера также подтверждают подобные выводы. В ходе медикаментозного лечения больных мы наблюдали [131], что после исчезновения психических симптомов появляются новые соматические жалобы. Например у депрессивных больных, подверженных переживаниям страха и беспокойства, мы наблюдали, что по исчезновении подавленности настроения или переживаний страха появляется головная боль в области лба или затылка, несмотря на то, что «состояние их улучшилось». Эта головная боль была довольно упорной и определенное время не поддавалась лечению.

Необходимо подчеркнуть зависимость т. н. психогенной головной боли от особенностей личности. Есть люди, которых головные боли не оставляют всю жизнь. Возникло даже довольно удачное выражение «привычная головная боль», которое указывает на то, что эта головная боль стала неотчемлемой чертой личности. Передо мной пример одного бывшего школьного товарища, у которого перед уроками латыни всегда начинала болеть голова, так что его приходилось освобождать от занятий из-за плохого самочувствия. В жизни с такими примерами можно встретиться довольно часто. Общеизвестно, что и у здоровых людей от волнений, споров, напряженности начинает болеть голова.

Головная бoль мoжeт быть связана и с сексуальными факторами, так, она часто наблюдается у фригидных женщин. Нам довелось наблюдать такую больную, для которой половая жизнь была просто невыносимой из-за того, что она постоянно получала после половых сношений приступы «мигрени»... Головная боль -- несмотря на то, что очень многие именно из-за частоты таких жалоб и нередкого отсутствия органических причин несерьезно относятся к ней -- представляет трудную проблему. Часто она появляется как моносимптомный невроз, в таких случаях воздействовать на закрепившийся в ходе многих лет симптом оказывается совсем нелегко из-за его тесной связи со структурой личности, на фоне которой он и возник. На практике после того, как исчерпываются все возможности активного лечения, начинают бесконечно пользоваться болеутоляющими средствами, причем во все большей и большей дозировке их, что переходит в своего рода малую наркоманию. Из числа таких больных и выходят наркоманы, горстями потребляющие таблетки болеутоляющего.

Судьба т. н. психогенных болей зависит от того, на фоне какой личности, в связи с какой психической картиной они возникают. В этом отношении интересной является классификация этих болей на основе единой оценки психогенных факторов. Наиболее важными типами больных с такими болями по этой классификации являются следующие:

Сенситивные личности, у которых, как правило, отмечается и вегетативная лабильность и «установка на боль». На любую боль они реагируют чрезмерно сильно. Если мы хотим помочь им, то, как правило, приходится прибегать к перестройке их установок, настроения.

Ипохондрики также чрезмерно сильно реагируют на малейшую боль . Ипохондрия очень многообразна, а потому приходится встречаться с очень разнообразными ее формами.

Часто сложной терапевтической задачей является устранение болей у истеричных больных и вечных жалобщиков, которые нередко пытаются использовать свое заболевание для достижения различных привилегий (например, получение инвалидности и пр.).

Головные боли депрессивных больных теперь уже чаще всего эффективно лечатся благодаря наличию замечательных средств, поднимающих настроение больных. Важнейшей задачей является распознавание симптомов депрессии, возможно скрытой ее формы. Многообразием явлений депрессии мы занимаемся особо в IX главе .

Рассматривая вопрос о болях, следует остановиться и на невралгиях .

Здесь, как правило, характерны очень сильные боли. Таковы, например, боли при невралгии тройничного нерва, с типичными приступами страшных болей, возникающих в любой ветви пятого черепномозгового нерва. Это очень сложной органическое нервное заболевание часто вступает в своеобразную связь с психическими факторами и не поддается даже хирургическим вмешательствам [175]. Это усложняет терапию, снижает ее результативность. Первоначальное заболевание, будучи хроническим, может вызвать изменение личности больного. В ходе процесса к заболеванию присоединяются элементы депрессии, переживаний страха, и несмотря на то, что болей уже и не должно бы быть, они все не прекращаются, больные продолжают предъявлять жалобы. По имеющимся данным [76], закреплению такого рода болей способствуют следующие факторы: а) склонность больного к депрессии, б) страх перед новым приступом боли, в) уверенность в неизлечимости и г) фактор времени.

Наряду с другими видами терапии можно прибегать и к использованию современных психотропных препаратов, хотя наш личный опыт их применения, особенно в хронических, застарелых случаях, не так обнадеживает, как данные специальной литературы. Больные, как правило, требуют новой операции. Многие исследователи подчеркивают значение интенсивной психотерапии [175].

Что касается вопроса о боли, -- то здесь следует остановиться прежде всего на предупреждении болей. Есть такие медицинские методы, при применении которых, несмотря на все достижения медицинской науки, избежать боли все еще невозможно. Большую помощь может оказать просветительная работа с больным, соответствующие установки личности, а также использование новейших достижений анестезиологии. Большое значение имеет и доверие больных, хороший контакт между больными и врачом, больным и сестрой. Об успехах использования просветительной работы, санитарного воспитания и современных лекарств свидетельствуют безболезненные роды, в результате психопрофилактической подготовки к ним (см. главу XII).

Механическое применение болеутоляющих средств (таблеток или уколов) при болях, даже если это происходит на основе самых замечательных методов, все-таки не является правильным. Следует задуматься над тем, насколько это необходимо. Прежде всего в связи с этим нужно остановиться на вопросе о поведении сестры по отношению к болям у больного.

Умение понять больного является первым шагом и в то же время самым трудным. Боль -- это очень трудный для понимания комплексный процесс, а кроме того, особенно там, где боль -- явление частое у лечащего персонала возникает как бы защитный барьер в отношении пациентов, жалующихся на боли. Лечащий персонал стремится избежать неприятных, а часто по-настоящему мучительных впечатлений [149]. Это стремление часто проявляется в необоснованно усиленном использовании болеутоляющих таблеток (подобное явление мы уже отмечали выше, указывая на чрезмерное использование успокаивающих и снотворных препаратов): утолим боль больному, чтобы и нам не было больно... С правом может быть поставлен вопрос: болеутоляющее средство, но кому? Часто боль гораздо проще утолить, рассеивая опасения больного, проявляя глубокое внимание и заботу к нему, чем применяя болеутоляющие средства. Больные охотно принимают заботу сестры, рады если она находится при них даже в случае небольших хирургических вмешательств.

Есть и другая причина, обусловливающая необходимость осторожности в отношении болеутоляющих средств. Не один больной стал наркоманом в результате чрезмерного употребления болеутоляющих средств после операции, в связи с сильными болями. М. Bleuler [33] не без оснований предупреждает об опасности употребления морфия и алкоголя.

Мы уже очень далеки от того времени, когда любые хронические боли утолялись морфием, но, к сожалению, в настоящее время потребляется огромное количество болеутоляющих препаратов и снотворных. Например лишь в 1955 году только в одной Швейцарии было выпущено 150 миллионов болеутоляющих таблеток. И хотя в Венгрии отмечается значительное ослабление морфинизма, опасность привыкания к другим болеутоляющим препаратам, к барбитуратам все еще велика. При подозрении на наркоманию во взаимозависимостях между восприятием боли и характером заболевания нужно уметь выделить патологические черты личности. Часто глубокие наблюдения врача или сестры легко наводят на след такой патологии (см. рис. 3).

Рис. 3. Рубцы от инъекций на бедре медсестры-морфинистки

Не менее существенную роль играет и сон. Одним из условий здоровой жизни является ночной сон, составляющий во времени одну треть всей пр.одолжительности нашей жизни. Органические заболевания нервной системы, а также наиболее часто отмечаемые статистически психические расстройства могут послужить причиной нарушения ночного сна. Различные заботы, волнения, напряженность также могут помешать человеку отключиться, спокойно отдыхать. Больному, попавшему в больницу, могут мешать отдыхать, спать самые различные причины: новая обстановка, новая постель и пр. Окружающие, соседи по палате тоже требуют приспособления к ним.

Расстройства енот могут быть самыми различными. Больной или вообще не может заснуть, или засыпает, но вскоре просыпается. Бывает, что больные просыпаются на рассвете и больше не могут уснуть и пр. В причинах расстройств сна важнейшая роль принадлежит различным эмоциональным нагрузкам, конфликтам, прежде всего переживаниям страха и тревоги. От многих больных можно слышать, что они «находились в таком напряженном состоянии, что не могли уснуть», в других случаях больные просыпаются от страшных снов, сердцебиения, потения. Факторы, мешающие ночному сну, могут носить и форму ночного страха смерти. Страх смерти не дает больному освободиться от постоянного напряжения, вызванного мыслью о возможности умереть во сне, ночью.

У стариков часто наблюдается в отношении сна характерная инверсия: ночью они бодрствуют, а днем сонливы..

С точки зрения психологии работы с больными в этом отношении могут быть сделаны очень важные выводы. Если больной жалуется на бессонницу, прежде всего следует удостовериться в том, действительно ли он не спал. Многие жалуются, несмотря на то, что спят всю ночь, просыпаясь лишь несколько раз на короткое время. Ощущение того, что они не выспались, часто наблюдается у невротиков; происходит это изусталости при пробуждении. В Таких случаях -- как и вообще при невротических симптомах -- наша цель должна состоять вовсе не в том, чтобы убедить больных в неправильности, необоснованности их заявлений, утверждений [339]. Мы должны внимательно отнестись к их жалобам, разъяснить им их причину, научив правильно оценивать соответствующие явления. Обязательно нужно уделить внимание всем тем чувствам, что беспокоят больного.

Как мы уже упоминали, спокойному сну часто мешают переживания страха и Тревоги. Многие боятся страшных снов и потому не могут заснуть.

Как мы это видели в главе о страхе (см. главу V), помощь может оказать уже само словесное выражение причин страха. Относится это и к ночным кошмарам, и к снам, представляющим собою «устрашающую бессмыслицу». В случае, если наши больные -- люди суеверные, многое можно сделать уже путем простого внимательного выслушивания рассказов о ночных «происшествиях», о снах. Следует проводить с такими больными просветительную работу, разъяснить им, почему неверны толкования снов на основе суеверий, сонников.

Следует сказать несколько сл.ов и о той борьбе за сон, которая начинается с появлением бессонницы. Многие делают неимоверные усилия в своем стремлении уснуть, но тщетно, появляется напряженность. Сон с этой точки зрения можно сравнить с голубем: чем ближе мы протягиваем к нему руку, тем быстрее он улетает [96]. В этой борьбе мы можем облегчить состояние больного путем оказания помощи в преодолении тормозящих факторов. Выслушав жалобы, возможно, стоит лишь дать совет не стремиться изо всех сил уснуть, этого уже окажется достаточным.

Часто помогают и самые различные формы проявления внимания к больным: например, сестра максимально обеспечивает покой больного, или же говорит больным, требующим во что бы то ни стало снотворного, что они получат его, если будут спокойно лежать. Как правило, больные в таких случаях вскоре засыпают, до снотворного дело так и не доходит.

Здесь-то и перейдем к вопросу о снотворных препаратах. Больным не приходится прилагать особых усилий, чтобы получить успокаивающее, болеутоляющее или снотворное средство. Естественно, если для этого существуют соответствующие предписания врача, или же если больной и до попадания в больницу засыпал только после приема снотворного, в начале не рекомендуется вдруг запрещать прием лекарств, к которым люди привыкли. Если на основе всего вышесказанного рассматривать расстройства сна как проявление заболевания в целом, то главной целью нашей деятельности должно быть лечение основного заболевания, соответствующая этому работа с больным. К даче снотворных следует прибегать лишь в том случае, если методами немедикаментозного лечения, применяемыми в повседневной жизни, нельзя достигнуть цели. Даже при соответствующих показаниях дача снотворного должна применяться лишь до тех пор, пока не будет найден метод воздействия на основное заболевание. По ходу психотерапевтических занятий нужно постепенно прекращать дачу снотворного. Если мы не сделаем этого, больной может на всю жизнь привыкнуть к приему снотворных.

К повседневной деятельности по уходу за больными относится и подготовка больных к различным исследованиям. Например к простому взятию крови, к рентгенологическому или инструментальным исследованиям. Подготовка зависит от установок личности наших больных, от их культурного уровня, от их знаний и, естественно, от характера самого предстоящего исследования. Хорошо знать, как принимают нашу деятельность, связанную с различными медицинскими исследованиями, сами больные, как они будут вести себя в данном случае. Нужно не забывать о том, что, как правило, люди боятся неизвестного («что со мной будут делать?» «что мне нужно делать»? -- не раз спрашивают больные) и боли («будет очень больно?»). Чувство такта и знание людей определяет то, что и насколько можно сказать больным о предстоящих исследованиях .

Особенно осторожными следует быть в отношении больных с повышенной чувствительностью, ипохондриков, подверженных переживаниям страха, или «дисциплинированных» больных, выдающих свой страх различными вегетативными симптомами (покраснение, потение, сердцебиение и т. д.) .

Повседневное явление, когда больным при взятии крови становится плохо. Здесь, несомненно, играют роль факторы страха, состояние может сопровождаться также тошнотой и рвотой. Следует учитывать возможность появления такого страха не только в случаях взятия крови у больных, но и при сдаче крови здоровыми донорами.

Ч. Л., молодой мужчина 20 лет, по своему служебному положению считал, что должен показывать пример своим сотрудникам, и повторно добровольно решил сдать кровь. Чувствительный молодой человек боялся всей этой процедуры, знал, что не сможет ее перенести. При кровопускании ему стало плохо, он почувствовал тошноту и чувство глубокого отвращения. Затем он в течение многих дней чувствовал слабость, в носу и во рту ощущал запах крови. Постоянно чего-то боялся, не мог спать, стал беспокойным. Сформировалась своеобразная картина невротической ипохондрии, с выраженным чувством страха. Временами он употреблял и чрезмерно много алкоголя.

Стал нетрудоспособным. Была проведена психотерапия, курс лечения андаксином, запрещено употреблять алкоголь, а также сдавать кровь, - что явилось причиной такого состояния. После такого комплексного лечения больной успокоился и приступил к работе.

Особенно значительными среди исследований являются рентгеновские.

Как правило, больные с доверием и сдержанным уважением относятся к методам исследований, при которых используются большие машины, электричество, свет. Рентген живет в сознании людей как поистине волшебное средство, с помощью которого можно увидеть и невидимое в глубинах человеческого организма. Больные, боящиеся опухоли мозга, просят провести им рентгеновское исследование черепа, чаще всего это невротики, стремящиеся доказать, что у них в голове «есть что-то плохое».

Однако встречаются и такие больные, у которых в результате проведенного рентгеновского исследования появляются различные ипохондрические жалобы: «Все это с тех пор, как было проведено рентгеновское исследование». Встречаются и реальные страхи («как бы не обожгли»).

Более того, при современных познаниях многие больные боятся и вредного воздействия облучения.

По просьбам больных о проведении тех или иных исследований часто можно делать вывод и относительно того, где искать их глубоко скрытые страхи, причины ипохондрии. Очевидно, что больной, повторно подвергающий себя ЭКГ-исследованиям, боится сердечного заболевания, больной, требующий измерений кровяного давления, опасается того, что у него высокое давление, боится кровоизлияния в мозг, а больной, просящий провести у него ректоскопию, -- рака прямой кишки (одному невротику-ипохондрику ректоскопию повторно проводили шесть раз).

Интересно и поведение больных в связи с рентгеновским исследованием.

Даже взрослым людям часто мешает темнота при исследовании. Большие машины, различные осветительные эффекты, неуверенность ориентации в темноте у многих людей может вызвать регрессивно-инфантильные проявления, часто основанные на переживаниях страха. Иногда они даже не понимают простейших указаний (например, повернуться налево, направо, стать в определенную позу к экрану и пр.) .

Одной из важнейших проблем больничных будней является посещение больных близкими. Начинающие врачи и сестры, как правило, с большим трудом привыкают к тому, что составной частью их работы должна явиться необходимая работа с родственниками больных. Наряду с лечебной деятельностью, требующей максимума сил и времени, врачу еще приходится заниматься и родными больных, охваченными опасениями, страхами, и часто предъявляющими несправедливые требования и обвинения.

Чрезмерно загруженным врачам эта работа иногда кажется излишней, хотя врачам прекрасно известно, что человек и среда, больной и окружающее его общество, семья, коллеги по работе -- нераздельное целое, единство, что даже несмотря на болезнь отдельные индивидуумы не могут быть отделены друг от друга. Работая с родными больного, мы получаем представление о среде, в которой он обычно живет, о его супруге, родителях, детях и пр., можем заглянуть и в мир той эмоциональной атмосферы, в которой он жил.

В ходе посещения больного родными мы можем получить сведения и относительно возникновения заболевания.

Психогенные заболевания нередко возникают в результате индукции со стороны членов семьи больного. Жалобы больного часто связаны с болезнью у его близких, родных; при учете этого лечение представляет большую проблему [16]. При посещениях больных мы встречаемся с их родными. В ходе бесед, давая соответствующие советы, можно воздействовать па поведение родных больного. Мы можем подготовить семью, сотрудников выздоравливающего больного к его возвращению к нормальной жизни, что является особенно важной задачей в случае психически больных. Важно это и при выписке алкоголиков, семья которых также должна быть соответственно подготовлена. Метод отношения к больному, указания относительно дальнейшего приема лекарств, дальнейшего сотрудничества с врачом и пр. -- все это способствует большей стабильности лечения алкоголизма.

Забота о больном со стороны окружающих, стремление и умение понять его играют очень большую роль и оказывают значительное влияние на судьбу больного. В противоположном случае, например, по отношению к больным эпилепсией, еще и сейчас существующий суеверный страх, предрассудки, ошибочное поведение наносят непоправимый вред, служат причиной изолированности больного (см. также главу VIII) .

Родные и близкие большинства наших больных систематически навещают их во время пребывания в больнице, соответствующим образом заботятся о них. Те же больные, которых никто не навещает, чувствуют себя покинутыми, одинокими. Есть и такие больные, которых навещают чересчур часто, даже и в те дни, когда посещения больных запрещены, без конца справляются о них по телефону и пр. Вмешательство со стороны лечащего персонала требуется в двух последних случаях. Если есть возможность, следует способствовать тому, чтобы родные посещали больных, особенно, если речь идет о стариках, о беспомощных больных. Врач и сестра должны проявлять особое внимание к больным, которых не навещают родные, как раз во время посещений других больных их близкими .

Одинокого, покинутого, забытого близкими больного должна навещать сестра! В то же время следует ограничить посещение родными тех больных, которых навещают чересчур часто, нужно объяснить больным, что этим самым также стремятся способствовать их быстрейшему выздоровлению, устранить излишнюю нагрузку.

Если посещающие больных люди приветливы, веселы, в хорошем настроении, их оптимизм благоприятно воздействует на больных. Однако очень неприятны, очень неблагоприятно влияют такие посетители, которые затевают в палатах споры или при своем появлении, всплескивая руками, сразу же обрушивают град вопросов и восклицаний такого характера, как: «Господи, как же ты выглядишь?», «До чего же ты дошел?», «Как же ты сюда попала?» и пр. Сплетни «подруг» нередко вызывают беспокойство, ревность больных, домашние заботы волнуют их. Один из наших больных, простой крестьянин, находившийся и без того в тяжелом состоянии, впал в глубокое отчаяние в результате бестактно сообщенной ему при посещении новости: «Околела корова-то...» В благоприятных случаях родные и близкие больных понимающе относятся ко всему случившемуся, готовы оказать помощь, их чувства и переживания соответствуют ситуации. Есть же, однако, и «непонимающие» люди, которые неспособны вынести заболевания близкого человека, а потому отрицают его наличие. Снова и снова просят они врача разъяснить: «Скажите же наконец, что с больным?». Получив ответ, они не успокаиваются, а обращаются с тем же вопросом еще не раз. Подобное явление характерно и для некоторых больных. В случае серьезного или вообще неизлечимого заболевания такое поведение, такая реакция понятна, близкие надеются до последней минуты, что диагноз вдруг изменится, что, быть может, все-таки у больного не это страшное заболевание.

В других же случаях -- чаще всего в требованиях, предъявляемых врачам и сестрам -- в спорах и даже жалобах выражается стремление возместить тем самым свои проступки, недостаток любви и заботы по отношению к больному, удовлетворить муки нечистой совести.

Избежать работы с родными и близкими больных невозможно, да она и необходима. Как мы уже видели, в ходе этой работы можно получить много ценнейших сведений о больном, благоприятно воздействовать на его окружение. Познакомившись с родными и близкими наших больных, с характерными особенностями их личности, внимательно выслушивая их, мы получаем возможность рассеить их опасения, страхи, смягчить напряженность. Родные многих больных не писали бы бессмысленных жалоб, диктуемых подавленным настроением, если бы имели возможность более подробно изложить свои желания и проблемы врачу или сестре. Как правило, сестра не сообщает родным сведений о больном, не дает разъяснений, в принципе это задача врача. Однако и сестрам задаются соответствующие вопросы, касающиеся состояния больного.

В таких случаях они должны отвечать на них на основе того общего метода, подхода, который характерен для работы всего отделения, всех его врачей. Соответствующий подход к родным и близким больных облегчает работу врача, способствует выздоровлению больного.

Большое значение в ходе лечебной деятельности имеет питание больных, сервировка, диета. Сейчас во всем мире значительно возросли требования к качеству, а также соответствующей сервировке пищи в больницах.

Что касается психического воздействия самого процесса питания, то достаточно сослаться лишь на известные опыты И. П. Павлова. Соответствующее питание оказывает воздействие на больных [307]. Ясны и задачи сестры (прежде всего диетической) в связи с должным питанием больных. Наряду с приветливостью обслуживающего персонала, большое значение имеет и сервировка. Естественно, что горячий, вкусный обед у чисто накрытого столика, в приятной посуде больше нравится больным, чем остывший, кое-как поданный. Существенное значение имеет и контроль за тем, действительно ли больные съедают полученную пищу, не откладывают ли ее (опасность порчи), съедают ли они пищу при усиленном питании (см. рис. 4а, б).

Рис. 4а, б. Пища, спрятанная во дворе одной из больниц. Больной боится, что его отравят

Покритиковать питание, часто и безо всяких на то оснований, -- человеческая слабость. Однако критические замечания стоит выслушать, обсудить [64]. Удовлетворенность больных питанием может послужить одной из нитей к хорошему контакту между ними и лечащим персоналом.

Общеизвестно, что больные с большим трудом переносят диету и легко ее нарушают. Потому все более сужается область применения диетического питания. Но при некоторых заболеваниях без нее больной просто не смог бы жить, например при диабете. Особенно трудно соблюдать диету, направленную на снижение больными веса, в таких случаях может даже возникать депрессия, портятся отношения между больными врачом [152].

Значительная часть ожиревших больных страдает психогенным ожирением, у которых еда играет своеобразную роль наркотика, что возникает на фоне депрессии: больные едят «от горя».

Питание тяжелого хронически больного человека требует большого такта, терпения, нужно стремиться к тому, чтобы не причинить излишней боли человеку и без того с раненной психикой.

И в той части, где говорилось о посещении больных родными и близ кими, можно было бы остановиться на вопросе об опасности, причиной которой служит домашняя пища, приносимая больным во время посещений. Нарушение диеты, гастрит, гастроэнтерит, рвота и понос после употребления принесенных из дому колбасы и сала хорошо известны [64].

Для примера можно рассказать и такой печальный случай: больной, страдающий расстройством глотания, получал в больнице лишь жидкую, протертую пищу, во время посещения родными он задохнулся, подавившись твердой пищей.

Большую помощь в случаях симуляции и аггравации может оказать сестра своими наблюдениями. С симуляцией в настоящее время приходится встречаться довольно редко. Симуляция органических или психических заболеваний в основном -- как показывает статистика -- наблюдается у психопатов [32, 175]. Разница между симуляцией и аггравацией носит качественный характер. Аггравация может наблюдаться в следующих случаях: выздоравливающие больные могут испытывать страх перед возвращением в обычную среду и, ссылаясь на существующие еще симптомы, утрируя их, пробуют продлить свое пребывание в лечебном учреждении; к такому методу могут прибегнуть и люди, стремящиеся избежать какого-либо тяжелого положения, например подсудимый наказания и пр., или же получить инвалидность. В наиболее серьезных случаях дело доходит до вызывания тяжелых симптомов, люди калечат себя.

Существуют и такие формы психопатического поведения, например при синдроме Мюнхаузена, когда больные любыми путями стремятся добиться признания факта заболевания у них, так уколом иглы в уретру вызывают «почечное кровотечение».

Факт симулирования психического заболевания часто не может быть обнаружен на основе одного, двух исследований, в таких случаях возникает необходимость длительных наблюдений в условиях стационара.

Раскрытие факта симуляции психического заболевания может быть проведено на основе наблюдения срывов в таком намеренно избранном поведении, на основе выявления промахов в имитации трудно искусственно воспроизводимых симптомов, на основе изображения не существующего заболевания или отсутствия тех или иных объективных симптомов симулируемого заболевания. Например больной жалуется на выпадение памяти, на расстройства мышления, стремится воспроизвести дементность, возможно, даже не разговаривает. Все эти симулированные симптомы со временем могут быть отклонены соответствующими исследованиями. В этом огромную роль играет сестра, постоянно находящаяся возле больного, если она располагает соответствующими знаниями по психологии и психиатрии.

Не меньшее значение имеет и диссимуляция (утаивание патологических симптомов). Особенно умело скрывают свои не понятые окружающими или враждебно встречаемые ими симптомы больные паранойей. Больной может диссимулировать и потому, что боится лечения, исследований, закрытого отделения, хочет выписаться и пр.

Немного можно назвать таких проблем, в отношении которых существовало бы столько предрассудков, как в отношениисамоубийства. Самоубийца часто вызывает чувство отчуждения, отрицательное отношение.

В других случаях -- подчас совсем необоснованно -- факт самоубийства больного вызывает ощущение вины, возможно, даже у добросовестно лечивших его врачей и сестер. На практике врач может столкнуться с этой проблемой в различной форме, он может услышать о самоубийстве из заявлений больного («если меня не вылечите, я покончу с собой»..., «чем идти на операцию, лучше»... и пр.), может непосредственно быть свидетелем попытки к самоубийству у больного, лечить больного, выписанного из больницы после неудавшейся попытки самоубийства. Отдельные больные могут «подозрительно» вести себя в больнице, весть о том, что больной хочет покончить с собой, может дойти до врача или сестры косвенно. Результаты множества проведенных исследований показали, что 60-70% самоубийц перед смертью проходили медицинское лечение по поводу различных заболеваний, психических или соматических [81].

Все это указывает на ответственность и одновременно на возможность оказания помощи со стороны врачей и их сотрудников. Обычно самоубийства больных вызывают у лечащего персонала отрицательное отношение, гнев [255]. Вооружив работников медицины современным психологическим подходом, мы сможем сделать очень многое. Автоматическая отсылка больных, «заподозренных» в стремлении покончить с жизнью, в психиатрическое отделение, попытки любым путем избавиться от них, постепенно уходят в прошлое [141].

Самоубийство -- чрезвычайно важная проблема общественного здравоохранения, стационарных лечебных учреждений, психиатрии.

Обычно различают попытки к самоубийству и самоубийство со смертельным исходом. Оба явления имеют множество общих корней и переходных моментов, но в характере этих явлений и в последствиях отмечаются и существенные различия [299].

Причинами самоубийств следует заниматься многосторонне, поскольку речь идет об очень сложном явлении. Учение об отдельных психических заболеваниях подходит к этому вопросу односторонне, в то время как необходимо индивидуальное суждение в каждом отдельном случае и большая тонкость подхода. Самоубийство нельзя схематически отождествлять с психическим заболеванием, хотя несомненно то, что, как правило, речь идет о людях с раненной психикой, подверженных различным социальным нагрузкам. Грубо обобщая, можно сказать, что обычно попытки к самоубийству характерны для психопатов, истериков -- в молодом возрасте, а самоубийства со смертельным исходом у депрессивных больных и отдельных психотиков (шизофреников!), а также тяжелых алкоголиков -- в пожилом возрасте.

Среди особенно частых причин прежде всего называют депрессию во всех ее вариантах. Потому так важны и проявления подавленности, обиды, неудовлетворенности, проявления, указывающие на возможность самоуничтожения. Могут играть роль и такие факторы, как потеря близких, измена, разочарование или другие потери. Новейшие наблюдения отмечают важность роли безнадежности, бесперспективности, отчаяния [200].

В наши дни все больше внимания уделяют общественно-психологическому освещению самоубийства [200]. Действия, направленные на самоуничтожение, совершаются в узком (семья) или более широком (место работы, общество) коллективе. Эти попытки самоубийства могут быть вызваны различными конфликтами, трениями, напряженностью, враждебностью, в таких случаях часто самоубийство служит своеобразной формой угрозы, мести. Например, покинутая жена совершает самоубийство, чтобы своей смертью вызвать сознание вины у мужа и предотвратить его вступление в новый брак (это самоубийца, возможно, даже подчеркивает в своем прощальном письме). Естественно, может случиться и так, что самоубийство совершает тот, кому желали смерти («.. .знаю, что мешаю...»). Попытка самоубийства может явиться и выражением стремления найти путь к пониманию его окружающими. Находящийся в действительно трудном положении, борющийся с конфликтами человек надеется таким путем доказать окружающим свою правоту. Важен и мотив спасения. Самый отчаянный самоубийца испытывает двойственное отношение к своему поступку. Втайне он часто надеется, что его спасут. Ведь и на самом деле многое зависит от того, спустя какое время его поступок будет обнаружен и когда ему будет оказана соответствующая медицинская помощь.

Многие приписывают определенную роль тем семейным потрясениям, которые были пережиты в молодом или детском возрасте, например самоубийству родителей или различным угрозам [200, 219]. Известна проявляющаяся в таких случаях и роль реакции в годовщину этого события (самоубийство совершается в тот день, когда было совершено самоубийство и родителями).

Большинство статистических данных в одной трети-одной четверти всех самоубийств считают причиной алкоголизм [80, 81, 191, 200, 285].

Согласно работам автора по этой теме (136, 336], речь идет о больных, подверженных различным порочным страстям, с далеко зашедшей стадией болезни. Среди причин попыток самоубийства у этих больных, как правило, фигурируют семейные разногласия или неурядицы по месту работы, а в смертельных случаях -- тяжелый алкоголизм, такая степень изолированности, изгнания из общества, когда уже больной не может найти иного выхода из тупика.

Как мы уже упоминали, 60-70% всех самоубийц находится на лечении. Среди них фигурируют прежде всего хронически больные, заболевания у которых часто сопровождаются депрессией. Среди заболеваний наиболее проблематичными с этой точки зрения являются злокачественные опухоли, ревматоидный артрит, язва желудка или двенадцатиперстной кишки и эссенциальная гипертония. Известна проблема самоубийств перед или после операции. Подобно реакциям, наблюдаемым при соматических заболеваниях, очень значителен страх смерти, боязнь боли. Особенно сложны проблемы, связанные с ампутациями.

С точки зрения психологии работы с больными, спокойной лечебной деятельности, основополагающее значение имеет оценка и соответствующий подход. Каково должно быть наше мнение, что мы должны думать относительно опасности, когда возникнет подозрение на самоубийство, угрозы покончить с жизнью или уже даже попытка самоубийства? Вместо привычного схематизма, поведения, полного предрассудков, появляется необходимость в глубоком индивидуальном подходе на основе тщательного изучения взаимоотношений между индивидуумом и средой. Все сказанное уже содержит весьма обширную информацию, много данных относительно возможной опасности, риска. Наряду с вышеперечисленными причинами, наиболее часто самоубийства со смертельным исходом совершают мужчины, старше 45-ти лет, вдовцы или разведенные, с хроническими физическими или психическими заболеваниями, весной или осенью [270, 298, 316]. При оценке следует уделять особое внимание на возможно уже совершенные больным попытки самоубийства, на подобные события в семье, а также на актуальные, действительные или мнимые утраты (Objekt-Verlust).

Две трети всех самоубийц сообщают о своем намерении. Это может носить открытую, словесную форму, а также форму косвенных или непосредственных заявлений («хватит»..., «я уже не доживу до завтра»..., «мне уже все равно»..., «нет никакого смысла жить» и пр.). Подарки, завещания, различные виды деятельности больных также указывают на это. Имеют значение фантазии, сны, связанные с самоубийством. Больной, например, может видеть себя на дне озера, представляет себе свои похороны. Также следует взвешивать и значение зреющего у больного плана и роль связанных с ним соображений [191]. Многие глубоко переживают, даже «репетируют» свой поступок. Как одна из форм сообщения о самоубийстве может быть воспринята и попытка его .

Заслуживает внимания и важность отрицания попытки к самоубийству [200], относительно которой автор провел много наблюдений.

Многие больные после попытки самоубийства багателизируют, представляют это пустяком, скрывают свои действительные намерения («что вы, у меня и в мыслях не было»..., «я просто хотел поглубже заснуть». .. и пр.) .

Подход к вопросу о самоубийстве требует соответствующей подготовленности, оказать помощь можно лишь во всеоружии подхода, лишенного каких бы то ни было предрассудков. Хорошая психиатрическая подготовка, глубокие знания в области психологии работы с больными в данном случае могут спасти людям жизнь. Несерьезное отношение может оказать провоцирующее воздействие, однако не менее вредно и равнодушие. Следует стремиться к созданию хорошего контакта с больными [136, 150, 200, 219, 229]. Если этот контакт достаточно крепок, то посредством искреннего участия можно узнать о намерениях больного и знать, что делать. Возможно, что медицинский консилиум, перевод в другое отделение или иное вмешательство окажут свою помощь. В случае необходимости следует провести работу и с семьей больного, и при возможных конфликтах -- соответственно воздействовать .

Самоубийства происходят как в обычных больницах, так и в психиатрических отделениях. Есть наблюдения, свидетельствующие и о том, что больные, выписанные из больницы после попытки к самоубийству, обычно в течение первых 90 дней после выписки повторяют такую попытку [38, 191]. Состояние тех больных, которые пережили попытку самоубийства, временно улучшается. Их отношения с окружающими становятся лучше, им уделяется больше внимания. Попытка самоуничтожения может повлечь за собой своеобразную эмоциональную разгрузку [299].

Возобновление же первоначального конфликта вновь может вызвать и опасность самоубийства.

Наряду с ролью контакта с больнымиельзя забывать и о принципах трезвой осмотрительности. О возможности опасности нужно думать [219, 229], хотя постоянная бдительность, «охрана» больного в таких случаях ужеустарели и безрезультатны [346] и могут вызвать недоверие и беспокойство больного. При назначении лекарств нужно быть особенно осмотрительным, нужно точно помнить о количестве выписанного лекарства, следить за приемом лекарства больным [138].

При самоубийстве могут быть оказаны различные виды помощи, но самый главный из них -- предупреждение. Правда, конечно, что человек -- не машина, заранее определить его поступки, его поведение невозможно, как бы основательно мы его ни изучили. В повседневной практике, в отделениях больниц самоубийства как раз и совершаются тогда, когда о них и не думают. Если возникают подозрения, страх, что, например, «этот больной у меня хочет выброситься из окна», то, как правило, ничего не происходит. Большое влияние оказывет забота о больном при хорошем контакте с ним [127, 173]. Естественно, те, кто получает соответствующую подготовку в области психотерапии, могут в кризисных ситуациях, связанных с самоубийством, применять и непродолжительную психотерапию, больным оказывается таким путем «первая психиатрическая помощь» [23].

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ