Тема: Основы медицинского страхования

Медицинское страхование (МС)– это система экономических отношений, предусматривающая создание специального фонда и использование его для возмещения ущерба факторов медико-социального риска.

Факторы медико-социального риска:

• болезнь

• несчастный случай

• потеря трудоспособности

• материнство

• смерть.

Цель МС:гарантированность гражданам получение медицинской помощи при возникновении страхового случая за счет средств страховых фондов и финансированность профилактические мероприятия.

Программа обязательного медицинского страхования – это объем оказания медицинской помощи, определенный для территории или условий работы.

Страховой случай – это реализация одного или всех условий страхового договора.

Страховой риск – экономическое выражение вероятности наступления страхового случая.

Тариф медицинского страхования – это стоимость медицинских и иных услуг, определяющих рентабельность деятельности учреждений, их оказывающих.

Договор медицинского страхования – это соглашение между страхователем и страховой медицинской компании.

Страховой медицинский полис – это юридический документ, отражающий взаимоотношения между страхователем и страховой медицинской компанией.

Медицинское учреждение (в системе медицинского страхования) – это юридическое лицо, имеющее право па медицинскую деятельность в объемах и на условиях, определенных аккредитацией. Медицинское учреждение – это субъект хозяйствования.

Субъекты МС: 1. граждане. 2. страхователь (граждане, лица занимающейся трудовой деятельностью, предприятия, органы местного самоуправления). 3. страховая медицинская организация. 4. медицинские учреждения.

Задачи страховых компаний:

1. Аккумулировать средства для оплаты медицинских услуг (средства от обязательного страхования, средства от добровольного страхования, средства за ущерб, нанесенный здоровью).

2. Осуществление расчетов за оказание медицинских услуг.

3. Определение и согласование цен на медицинские услуги.

4. Осуществление контроля за соблюдением нормативного уровня качества в соответствии с договором.

5. Осуществление контроля за объемом оказываемых услуг.

6. Осуществление контроля за привлечением средств за нанесенный ущерб.

7. Оказание финансовой, консультативной, экспертной помощи.

Оплата больничных услуг со стороны страховой компании:

• оплата за койко-дни (при обязательном страховании);

• оплата за набор медицинских услуг (при добровольном страховании);

• компенсация расходов на основе сметы за базовый период (в России).

• оплата за случай лечения.

Возникающие в связи с этим проблемы:

- тяжелый больной (не укладывается ни в одну систему);

- сравнение результатов деятельности различных служб здравоохранения (кто и сколько внес);

- устранение зависимости результатов лечения и качества помощи от вида оплаты.

Виды страхования: добровольное и обязательное. Отличие добровольного и обязательного медицинского страхования:

- добровольное всегда коммерческое, а обязательное – государственное;

- добровольное – индивидуальное, а обязательное групповое (общественное);

- тарифы при добровольном определяются документами между страхователем и пациентом, при обязательном определяется государством;

- доходы при добровольном, для любой деятельности, при обязательном для основной деятельности.

Условия введения медицинского страхования:

1. правовое (наличие законодательства, которое регулирует взаимоотношения субъектов страхования).

2. экономическое (стабильная экономика).

3. организационное (подготовка пакета документов, которые регулируют взаимоотношения).

4. социально-психологическое (формирование менталитета медицинского персонала и населения).

Системы медицинского страхования: централизованная, децентрализованная, смешанная.

Германия, централизованная. Все граждане подлежат страхованию, деньги в региональные страховые фонды (национальные, профессиональные). Размер страхового фонда: 13% фонда заработной платы (50% предприятия, 50% рабочие). Работающие страхуют неработающих. Стоимость медицинских услуг определяется пунктом. Цена пункта контролируется государством. Лица с большими доходами не страхуются в обязательном страховом фонде (10% - они в условиях добровольного страхования). 3% в системе обязательного и добровольного страхования. Достоинство: равенство и доступность. Недостатки: отсутствие мотивации сохранения здоровья; отсутствие прямых взаимоотношений между пациентами и лечебным учреждением. Регуляторы взаимоотношений пациент – страхователь: ассоциация страховых касс; ассоциация врачей; государство.

Франция, децентрализованная. 80% граждан охвачено, 20% не охвачено или лишено. 75% расходов за медицинские услуги из страхового фонда, 25% граждане или добровольное страхование. Появляются мотивация сохранять здоровья.

Обязательное страхование не изучает исходное состояние здоровья, государство определяет страховой взнос. Здесь страховая компания изучает исходное здоровье, в результате и определяется сумма страхового взноса (вплоть до отказа, что не поощряется государством). Существуют прямые взаиморасчеты между пациентом и врачом. Пункт пересматривается 2 раза в год, контролируется государством. Если не хватает средств, страховая компания может взять кредит у государства, поэтому в зависимости от ситуации, пункт изменяется. Регуляторы: те же, что и в Германии.

Япония, смешанная. Все лучшие принципы советского здравоохранения. По территориально-производственному признаку. Система страхования размыкается, то есть появляется контроль со стороны: территорий, неработающих, мелких бизнесменов. Страховые взносы из социальных пособий собираются органом самоуправления, 90% расходов за счет страховых взносов, 10% - пациент (но может 25% пациент или добровольное страхование).

США, обязательного страхования нет, есть добровольное страхование или коллективное страхование.

Россия использовала немецкую модель (и дореволюционный опыт).

Беларусь. Закон… был подготовлен (1992), но не принят. Действуют:

Приказ МЗ РБ № 192 от 29 июля 1997г. О добровольном медицинском страховании (утверждает временное положение).

Указ Президента РБ № 354 от 26 июля 2000г. Об обязательном медицинском страховании иностранных граждан и лиц без гражданства, временно пребывающих в РБ.

Основные вопросы МС:

1 вопрос как привлечь деньги,

2 вопрос: как их рационально использовать,

3 вопрос: как реализовать мотивацию сохранять здоровье.

Основные проблемы медицинского страхования:

1. Оценка качества медицинской помощи.

2. Контроль деятельности медицинских учреждений.

3. Контроль деятельности медицинских работников.

4. Правовые взаимоотношения между субъектами страхования.

Решение первой проблемы.

Направления: экспертная оценка, оценка по показателям деятельности, оценка по качеству жизни.

Подходы: нестандартизованная экспертная оценка; стандартизованная экспертная оценка, основанная на групповом мнении экспертов; статистическое нормирование видов деятельности с последующей экспертной оценкой.

Уровни: страховой комиссии, медицинских учреждений, ассоциаций.

Экспертная оценка:

• повторная госпитализация;

• наступление осложнений и переходов в хроническую стадию;

• внутрибольничное инфицирование;

• необоснованная операция;

• длительность лечения после 20 дней;

• назначение антибактериальных средств;

• соблюдение требований клинико-статистических групп.

Анализируется из причин:

1. объект услуги приносят пользу, которая повышает возможность риска;

2. деятельность, которая может быть оценена двояко;

3. услуги не целесообразные для больного.

Оценка по показателям деятельности:

1. больничные штаты и службы:

• трудовые затраты медицинского персонала на одного больного;

• частота выполнения процедур;

• частота использования диагностического оборудования процедур и обоснованность.

2. степень удовлетворения больных.

3. показатели здоровья.

4. показатели деятельности учреждения.

Оценка по качеству жизни: оценка качества медицинской помощи путем определения качественных лет жизни (позволяет оценивать деятельность здравоохранения в целом).

Качество жизни (по ВОЗ) – это способ жизни в результате комбинированного воздействия факторов, влияющих на здоровье и счастье, включая индивидуальное благополучие в окружающей физической и психологической среде, удовлетворительную работу, образование, социальный успех, а также свободу, возможность свободных действий, справедливость и отсутствие какого-либо угнетения.