1. Международное право

Статья 5 общего права; статья 7 Пакта о гражданских и по­литических правах и статья 3 Европейской Конвенции о пра­вах человека, запрещающие бесчеловечное или унижающее человека обращение, не устанавливают никакого «перечня» поведения, которое может быть квалифицировано как бесче­ловечное или унижающее человека.

Однако статьи 2 и 3 Декларации об искоренении дискри­минации женщин призывают государства принять «все необ­ходимые меры для упразднения действующих законов, обыча­ев, правил и практики, являющихся дискриминационными по отношению к женщинам», а также «все меры с целью повли­ять на общественное мнение и побудить его... отказаться от предрассудков, обычаев и практики, основанных на идее не­полноценности женщины».

Следует также упомянуть статьи 4, 5 и 18 (3) Африканской Хартии прав человека и народов (Banjul Charter on Human and People's Rights), согласно которым «все люди неприкосновенны». Каждый человек должен иметь право на «неприкосновенность личности»; «каждый индивид должен пользоваться неотъемле­мым правом на уважение человеческого достоинства... любые формы эксплуатации и унижения человека, особенно жестокое, негуманное или унижающее его обращение, должны быть запре­щены»; «государство обязано гарантировать отмену всякой дис­криминации женщин...».

Приведенные положения позволяют сделать вывод о том, что подобное поведение родителей должно быть запрещено высшим национальным законодательным органом, как в запад­ных странах, так и в странах мусульманского вероисповедания.

2. Этика

Согласно Международному кодексу медицинской этики (ВМА, Лондон. 1949 г.), врач должен осуществлять свою дея­тельность, уважая человеческое достоинство, права пациен­тов, и хранить в абсолютной тайне то, что он знает о своих пациентах.

3. Религиозная мораль

а. Католическая. С точки зрения католической морали требование родителей в данном случае совершенно незакон­но, ибо оно затрагивает свободу субъекта и уважение его мо­ральных чувств. Только суд может потребовать такого освиде­тельствования, исходя из соображений общего блага или что­ бы убедиться в возможно имевшем место преступлении.

б. Протестантская. Прежде всего, следует проявить ува­ жение к достоинству и свободе девушки.

250

251

с. Мусульманская. Родители не имеют права заставить де­вушку пройти осмотр с целью проверки сохранения ее девст­венности. В данном случае мы имеем дело с посягательством на человеческое достоинство. Только органы судебной власти могут быть вынуждены прибегнуть к проведению подобного осмотра в случае изнасилования.

д. Буддийская. Придерживается сходной с другими рели­гиями точки зрения.

Специальные обряды очищения (омовения) существуют во всех мировых религиях.

Необходимо понимать, что в религиозных установлениях не секс считается оскверняющим ритуальную чистоту, а мен­струальная кровь. Кроме того, что так говорит книга «Левит», мы не знаем причины, почему это считается нечистой суб­станцией. Скорее всего, запреты половых сношений в период менструации пронизаны заботой о здоровье женщины.

В Библии глава 15 «врачебной книги» «Левит» «Нечистота мужчины и женщины при истечении и жертвы и очищение» содержит такие установления:

18. Если мужчина ляжет с женщиной и будет у него излия­ние семени, то они должны омыться водою, и нечисты будут до вечера.

19. Если женщина имеет истечение крови, текущей из тела ее, то она должна сидеть семь дней во время очищения своего. И всякий, кто прикоснется к ней, нечист будет до вечера;

20. И все, на чем она ляжет в продолжение очищения своего, нечисто; и все, на чем сядет, нечисто.

21. И всякий, кто прикоснется к постели ее, должен вымыть одежды свои и омыться водою, и нечист будет до вечера;

22. И всякий, кто прикоснется к какой-нибудь вещи, на ко­торой она сидела, должен вымыть одежды свои и омыться во­дою, и нечист будет до вечера.

23. И если кто прикоснется к чему-нибудь на постели или на той вещи, на которой она сидела, нечист будет до вечера.

24. Если переспит с нею муж, то нечистота ее будет на нем; он нечист будет семь дней, и всякая постель, на которой он ля­жет, будет нечиста.

В Коране о «нечистоте женщин» говорится так: «Они спра­шивают Вас о менструациях. Скажи — это страдание. Отде­ляйтесь же от женщины при менструациях и не приближайтесь к ним, пока они не очистятся. А когда они очистятся, то при­ходите к ним так, как приказал Вам Аллах. Ваши жены нива для Вас, ходите же на ниву Вашу, когда пожелаете» (Корова, аят 222).

Заботой о здоровье женщины можно объяснить религиоз­ные установления, запрещающие вступать с ней в половую связь после родов, пока она «не очистится от кровей своих». Об этом вполне определенно говорится в Библии, в книге

«Левит». Глава 12 этой книги так и называется — «Продолжи­тельность нечистоты после родов и жертва за очищение»: «И

сказал Господь Моисею, говоря: Скажи сынам Израилевым: Если женщина зачнет и родит младенца мужского пола, то она не­чиста будет семь дней; как во дни страдания ее очищением, она будет нечиста... И тридцать три дня должна она сидеть, очи­щаясь от кровей своих... Если же она родит младенца женского пола, то во время очищения своего она будет нечиста две неде­ли, и шестьдесят шесть дней должна сидеть, очищаясь от кро­вей своих...».

Трудно объяснить, почему «послеродовой отпуск» при ро­ждении девочек в 2 раза больше, чем при появлении младенца мужского пола. Однако сам факт включения таких установле­нии в Библию весьма примечателен.

Библия не дает объяснений обрезанию как знаку завета ме­жду Богом и потомками Авраама. Выдвинуто много предполо­жений, почему устранение крайней плоти считается верным знаком преданности Богу. Одни видят в этом связь с воспро­изводством следующего поколения. Другие подчеркивают бес­полезность крайней плоти и усматривают в ее устранении знак сотрудничества человека с Богом в деле усовершенство­вания самого себя и желание служить Богу каждой частью своего тела. Приводятся доводы в пользу обрезания из гигие­нических соображений. Многие врачи видят в этом обряде меру профилактики фимоза.

Широко распространенный у некоторых народов Африки и стран Тихоокеанского региона обычай женского обрезания, калечащий здоровье миллионов женщин, так как при этом иссекается клитор, нужно рассматривать как недопустимый.

Токийская декларация ВМА (1975) запрещает врачу причи­нять страдания или принимать участие в жестоком или уни­жающем достоинство обращении независимо от вероиспове­дания или убеждений жертвы.

Большое значение придают все мировые религии браку. Так высоко брак оценивается по двум причинам. Первая за­ключается в том, что брак обеспечивает эмоциональную и ду­ховную полноценность человека через поддержку и товарище­ство супруга. Письменная Тора гласит, что «не хорошо быть человеку одному» (Бытие, 2:18) и он должен прилепиться к же­не своей, чтобы стать одной плотью (Бытие, 2:24). Устная То­ра гласит: «Человек, у которого нет жены, обречен на сущест­вование без радости, без блаженства, без ощущения истинной ценности жизни, без Торы, без защиты и без мира».

Благополучие домашнего очага в исламе ценится превыше всего, а посему всеми мусульманами придается весьма и весь­ма большое значение созданию крепкого и прочного брака. «Вступивший в брак наполовину уже исполнил предписания веры своей» (Байхаки).

252

253

В исламе главой семьи считается отец, но сердце ее — мать. «Лучшее из сокровищ — добрая жена. Она любезна очам мужа своего, послушна его словам и внимательна к имениям его во вре­мя отсутствия его. И лучшие из вас те, кто наилучшим спосо­бом обращается с женой своей» (Абу Дауд, Ибн Маджа).

В иудаизме, в отличие от католицизма, отсутствует предпо­ложение, что безбрачие ведет к особой святости. Наоборот, брак видится как идеал, а сексуальные отношения — как наи­более сокровенный и радостный способ углубить общение ме­жду людьми. Когда ортодоксальный иудаизм говорит о сексу­альных отношениях, он имеет в виду брак. Слово «брак» на иврите звучит как «кидушин» («посвящение»), выражая тем са­мым его особую священность. Брак — это не просто один из видов священных отношений, это самые священные отно­шения.

Весьма схожие с библейскими указаниями о браке, сексу­альной жизни, разводе, отношении к измене содержатся в Ко­ране в его сурах (главах) «Человек», «Женщины», «Корова» и др.

Полигамия иудаизмом фактически не была запрещена до 1000 г., однако имеются исторические свидетельства того, что многими веками раньше нормой жизни была моногамия.

В исламском обществе, где супружеская неверность, счита­ясь весьма серьезным преступлением, нередко карается смертной казнью, мужчинам-мусульманам дозволено иметь четырех, но не более, жен на строго определенных условиях: 1) требуется согласие первой жены; 2) последующие жены не должны послужить причиной огорчения для предыдущих; 3) всем женам следует оказывать равноценное (если не по страсти, то хотя бы по времени) внимание и не обделять их супружеской лаской.

Коран. Сура 4. Женщины. Аят 3.

Женитесь на тех, кто приятен вам, женщинах — и двух, и трех, и четырех.

История подтверждает тот факт, что пророк Мухаммад и все его сподвижники имели по нескольку жен, а это могло быть возможным только лишь при полной их уверенности в чистосердечном своем следовании воле Аллаха. Лично для пророка кораническим откровением было допущено то, что у него имелось тринадцать жен, младшая из которых Айша стала женой в. 12 лет. Все остальные прежде были вдовами и разве­денными, крайне нуждавшимися в защите и покровительстве.

Существование полигамии в исламе не объясняется, как полагают некоторые, тем, что мужчинам просто нравится иметь при себе достаточное количество самых разных жен­щин, из которых при желании всегда можно отобрать для утех ту или иную. Полигамия считается проявлением особой ми­лости, особенно во времена, когда огромное количество жен-

щин остается без мужского покровительства и защиты, на­пример после разрушительных войн.

Вне всякого сомнения, учение ислама последовательно призывает мусульман всесторонне защищать слабого и не ос­тавлять женщин наедине с жизненными трудностями, если они того не желают.

Полигамия также дозволена мужчине, жена которого вследствие телесного или умственного заболевания утрачивает всяческую способность к ведению домашних дел. Нужно ли требовать от мужчины, чтобы он остаток дней своих прожил без привычных ему брачных утех?

Женщина, желающая быть единственной женой своего му­жа, может настоять на внесении соответствующей записи в свой брачный контракт.

Женщина в иудаизме всегда рассматривалась как ключ к полноценной жизни.

Разумеется, традиция велит «хранить честь жены», «ибо благо входит в дом только благодаря жене». Супружеская пара поощрялась и поощряется к сексуальным контактам в суббо­ту, как в один из радостных дней. Мужа призывают заботить­ся об удовольствии женщины во время полового сношения и не одобряют, если работа заставляет его находиться вне дома и тем самым обрекать жену на более долгие перерывы в об­щении с мужем, чем она ожидала, когда выходила за него за­муж.

Коран разрешает мусульманам сексуальные отношения да­же во время поста: «Разрешается Вам в ночь поста приближе­ние к женам Вашим: они одеяние для Вас, а Вы — одеяние для них (Сура 2. Корова, аят 163)» .

Гомосексуальные взаимоотношения осуждены в Торе, на­пример в книге «Левит» (18:22; 29:13). «И с мужчиной не ло­жись, как лежат с женщиной; мерзость это. И человек, кото­рый ляжет с мужчиной, как лежат с женщиной, — мерзость сделали оба, смертью пусть будут умерщвлены, их кровь на них».

Понимая бесплодность однополых браков, религиозные за­коны большинства народов объявляют их греховными.

Православие сохранило до сих пор резко отрицательное от­ношение к гомосексуализму.

По мере развития культуры, государственности религиоз­ные законы стали сочетаться или заменяться законодательны­ми актами. Если, например, за гомосексуализм в мусульман­ском государстве Иран по законам шариата можно убить, то в некоторых светских государствах Западного мира браки между гомосексуалистами или лесбиянками стали регистрироваться, несмотря на запреты церкви.

В настоящее время, благодаря появлению новых медицин­ских технологий искусственного оплодотворения in vivo и in

254

255

vitro, даже гомосексуальные пары совершеннолетних женщин могут иметь детей. В связи с этим потребовалось разработать соответствующие рекомендации международного права и ме­дицинской этики.

Брюссельская декларация ВМЛ признает законным искусст­венное оплодотворение, потому что это «позволяет иметь де­тей парам, лишенным возможности производить детей», а ре­лигиозная мораль, особенно католическая, объявляет, что по­добная практика «абсолютно осуждается как аморальная», так как речь идет об осеменении с помощью донора, не являюще­гося участником брака. Такая моральная дилемма рассматри­вается среди многих других в сборнике «Медицина и права че­ловека», выпущенном Советом Европы.

Все религиозные законы о браке, половой жизни основаны не на каких-то извращенных принципах, стремящихся сми­рить человеческую плоть. Они пронизаны заботой о том, что­бы не исчез род человеческий, поэтому и запрещаются близ­кородственные браки:

5. Соблюдайте постановления Мои и законы Мои, которые исполняя, человек будет жив. Я Господь.

6. Никто ни к какой родственнице по плоти не должен при­ближаться с тем, чтобы открыть наготу. Я Господь.

7. Наготы отца твоего и наготы матери твоей не откры­вай. Она мать твоя, не открывай наготы ее.

8. Наготы жены отца твоего не открывай; это нагота отца твоего.

9. Наготы сестры твоей, дочери отца твоего или дочери ма­тери твоей, родившейся в доме или вне дома, не открывай наго­ты их.

10. Наготы дочери сына твоего или дочери дочери твоей, не открывай наготы их, ибо они твоя нагота.

11. Наготы дочери жены отца твоего, родившейся от отца твоего, она сестра твоя по отцу, не открывай наготы ее.

.Наготы сестры отца твоего не открывай, она единокровная отцу твоему.

.Наготы сестры матери твоей не открывай, ибо она едино­кровная матери твоей.

.Наготы брата отца твоего не открывай, а к жене его не приближайся; она тетка твоя.

.Наготы невестки твоей не открывай; она жена сына твое­го, не открывай наготы ее.

.Наготы жены брата твоего не открывай, это нагота брата твоего.

.Наготы жены и дочери ее не открывай; дочери сына ее и до­чери дочери ее не бери, чтоб открыть наготу их, они единокров­ные ее; это беззаконие (Библия, Левит, 18, 5—17).

Весьма похожие рекомендации по близкородственным бра­кам содержатся и в Коране.

«Не женитесь на тех женщинах, на которых были женаты Ваши отцы, разве только это произошло раньше. Поистине, это -— мерзость и отвращение и скверно как путь. И запрещены вам ваши матери и ваши дочери, и ваши сестры, и ваши тетки по отцу и матери, и дочери брата, и дочери сестры и матери ваших жен (аяты 26—27)».

Во всякой религии есть ритуалы и обычаи, которые отра­жают ее сущность. Ритуалы рождения и смерти служат выра­жением самых глубоких убеждений, которые составляют ядро всех мировых религий. Главным из них является убеждение в важности иметь детей, в священности человеческой жизни, в подверженности людских мнений ошибкам и в то же время необходимости жить в согласии с повелениями Божьими. По­скольку самая первая заповедь в Торе и Библии гласит: «Пло­дитесь и размножайтесь» (Бытие, 1:28), то в библейских и раввинистических писаниях мы видим, что дети рассматрива­ются как дар, а отсутствие их — как большое несчастье.

Плотские радости, половая жизнь вне брака, без цели про­длить свой род считались однозначно греховными. Правда, это не мешало даже некоторым римским папам иметь неза­конных детей, несмотря на целибат (обязательное безбрачие католического духовенства).

Как же относится к проблемам половой жизни медицин­ская этика? В известном руководстве А. Молля «Врачебная этика...» есть специальный раздел «Спорные вопросы врачеб­ной деятельности». Оказывается, одним из самых спорных вопросов для врачей начала XX в. был такой: рекомендовать или не рекомендовать пациентам внебрачные половые сноше­ния? «Есть врачи, которые считают половое воздержание, как у мужчины, так и у женщины вредным для здоровья. Другие при­держиваются противоположного мнения; существует, наконец, третья группа, которая того мнения, что половое воздержание может быть вредно для отдельных лиц»,— пишет А. Молль. После долгих рассуждений он приходит к выводу: «Врач, ко­торый, рекомендуя пациенту внебрачные половые сношения, не обратил бы самым серьезным и настойчивым образом внимания на опасность заражения, нарушил бы свою первую обязанность».

Во времена А. Молля еще не знали о СПИДе, но и сущест­вовавших знаний о венерических заболеваниях было вполне достаточно, чтобы напомнить о необходимости соблюдения профилактических мер при внебрачной половой связи. Одна­ко далее А. Молль не очень последователен в своих рекомен­дациях: «Что женатому мужчине можно из терапевтических целей рекомендовать половые сношения с женой, против этого едва ли кто будет спорить. Но представим себе, что пациент не женат, в разводе или вдов. Как должен вести себя врач, ко­торый является его советником, в том случае, когда можно ожидать от половых сношений терапевтической или профилак-

256

257

тической пользы ? Строго говоря, врачу нет надобности в таком случае требовать или рекомендовать внебрачные половые сноше­ния. Он должен лишь высказать свое мнение, показаны ли в ин­тересах здоровья половые сношения... каких положительных ре­зультатов от них можно ожидать».

Однако спустя 2 страницы тот же автор приходит к выводу, что врач не должен советовать внебрачные половые сноше­ния. Достаточно прогрессивным в его труде является то, что «считать девушку, имеющую сношения с мужчиной, более винов­ной, чем последнего, произвольно и дико».

Рассуждая о морально-этической оценке половых извраще­ний, А. Молль вполне справедливо различает гомосексуализм и педофилию (половое влечение к детям), считая последнюю из­насилованием, и делает вывод, что врач не должен советовать гомосексуальные сношения...

Для современной сексологии, основывающейся на «освобо­жденной сексуальности», обычным терапевтическим средством лечения некоторых сексуальных расстройств является исполь­зование «замещающих» (внебрачных) партнеров. Над тем, на­сколько это этично, обычно не задумываются.

В XX в. западными сексологами введено в оборот понятие «сексуальное здоровье», которое наряду с другими параметра­ми включает в себя такие, как «свободу от страха, чувства стыда и вины, ложных представлений и других психологических факторов, подавляющих сексуальную реакцию и нарушающих сексуальные взаимоотношения».

В последние десятилетия произошли заметные сдвиги в сознании врачей в отношении сексуального поведения людей. Определенный моральный негативизм, даже отвращение мож­но было увидеть, например, в МКБ-9 (1975), где были объе­динены в одно понятие «половые извращения» гомосексуализм, транссексуализм. В 10-м пересмотре МКБ (1993) понятие «из­вращение» заменяется словами «предпочтение», «сексуальная ориентация».

В наши задачи не входит освещение развития сексологии и сексопатологии. Но медицинская этика не может быть равно­душной по отношению к тому, как сексуальное поведение в современном обществе влияет на состояние здоровья членов этого общества и в силу этого ставит новые задачи перед вра­чами и их помощниками.

Немалую тревогу вызывает все более ранний возраст детей, вступающих в сексуальные отношения, со всеми вытекающи­ми из этого последствиями.

В 2005 г. в России и других странах были зарегистрирова­ны 11- и 12-летняя мамаши. Но это не «рекордные» показате­ли сверхраннего начала половой жизни. В 1910 г. в Китае ро­дила 8-летняя девочка. Отцу ребенка на момент родов было 9 лет.

В 1930 г. в Харькове родила 6-летняя девочка, ставшая са­мой юной роженицей в СССР (Московский комсомолец.— 2005.- 27 октября.- С.З).

Отцами обычно являются либо ровесники, либо ребята старше своих партнерш.

Недавно все английские газеты опубликовали портреты Шона Стюарта из города Шарнбрук графства Бедфордшир. 11-летний Шон стал самым юным будущим папашей в Евро­пе. Его партнерше было 15 лет.

По данным московского Комитета по делам семьи и моло­дежи, в 1997 г. в столице 75 девушек родили в возрасте до 15 лет, 16-летние рожали 315 раз (у трех это был второй ребе­нок), 17-летних матерей было 864 (у 16 из них это был уже второй ребенок).

Легальные аборты в 1997 г. сделали 71 девушка до 15 лет, 10 536 —в возрасте от 15 до 17 лет. По данным МЗ РФ, в 1996 г. в стране было зарегистрировано 2,7 млн. абортов. Каж­дый 10-й из них приходится на девушек-подростков (Москов­ский комсомолец.— 1998.— 22 апреля.— С. 3).

Все это следствие плохо организованного и проводимого сексуального просвещения, в отношении которого Россия, как всегда, решила пойти своим путем. По настоянию православ­ной церкви и некоторых депутатов Государственной Думы были запрещены, как безнравственные, программы и пособия по сексуальному воспитанию школьников.

Современное сексуальное поведение характеризуется и другой крайностью: заметным увеличением «возраста любви», которой, как известно, «все возрасты покорны».

В 1998 г. решением Нобелевского комитета был возведен на пьедестал почета оксид азота и его исследователи. Созда­ние таблеток виагра совершило переворот в лечении импотен­ции и явилось причиной немалого количества смертей лиц пожилого возраста, слишком увлекшихся «отвлекающей тера­пией».

С увеличением «возраста любви» увеличивается число позднородящих со всеми негативными последствиями этого. В качестве примера условности наших представлений о том, в каком возрасте надо рожать детей, можно привести сообще­ния из английской прессы, о том, что еще в 1987 г. 55-летняя Катлин Камбелл родила сына, а в 1993 году 59-летняя бизнес -вумен подарила миру двойняшек. Эти два несколько застаре­лых рекорда были побиты 60-летней фермершей Элизабет Баттл, которая сообщила родной Британии о своем рекорде, продемонстрировав доказательство в виде трехмесячного сына Джоуи. В феврале 1998 г. миссис Баттл отметила свой 61-й день рождения, а ее первой дочери исполнилось 42 года.

Живет мать-пенсионерка в Южном Уэльсе вместе со своим возлюбленным, 56-летним Питером Ростроном. «Я снова чув-

258

259

ствую себя настоящей женщиной,— говорит миссис Баттл.— Джоуи — мое маленькое чудо. Я не понимаю, из чего вся эта шу­миха: я состояла в физических отношениях с мужчиной, в ре­зультате родился ребенок. Честно сказать, мы не планировали его, но, с другой стороны, и не предохранялись. Я думала, у меня уже не может быть детей,— и бесхитростно добавила: — На­верное, это чистый деревенский воздух виноват».

Королевский колледж акушеров заявил, что рождение де­тей у женщин, которым перевалило за 50, — очень тяжелое и рискованное событие. В 60 лет у молодой мамы Элизабет был очень высокий риск рождения ребенка с синдромом Дауна.

И сверхъюные, и свехпрестарелые мамы чаще всего стано­вятся ими из-за отсутствия или неправильного использования мер контрацепции.

Проблема контрацепции женщин существует тысячелетия. Оригинальные контрацептивы существовали у древних наро­дов Египта, Индии, Китая. В XX в. проблема контрацепции приобрела особую остроту, влияя, с одной стороны, на демо­графические проблемы, а с другой — на охрану здоровья жен­щин.

Пагубные последствия почти ежегодных родов у женщин можно увидеть, например, в Средней Азии, Индии, Африке.

Наши социал-гигиенисты старательно разоблачали «реак­ционную теорию Мальтуса» и не могли не видеть, к чему при­водит отсутствие какой-либо продуманной политики в отно­шении планирования семьи. Ханжество и лицемерие нашей власти в этой немаловажной области человеческой жизни на­шло свое выражение в известном заявлении одной из депута­ток Верховного Совета СССР, когда в одной из телевизион­ных передач она твердо изрекла: «В СССР секса нет!»

Коль нет секса, то, очевидно, не нужны и противозачаточ­ные средства, долгое время стыдливо называвшиеся у нас «из­делием № 2». Гормональным контрацептивам, широко ис­пользовавшимся на Западе, в СССР был вход закрыт. Наших женщин пугали всевозможными осложнениями, которые должны были возникнуть при их использовании.

В еще более сложном положении оказались дружественные нам страны Индия и Китай, где из-за бурного демографиче­ского взрыва реальными стали голод и ужасающая детская смертность.

Идея планирования семьи, понимаемая как идея «свобод­ного и ответственного родительства», пробивала себе дорогу в советском обществе более 20 лет и была официально призна­на только в 90-х годах. Эта заимствованная на Западе идея ре­продуктивной свободы могла реализоваться только в постсо­ветском обществе и только одновременно с другими анало­гичными идеями — индивидуальности, индивидуального вы­бора, свободы совести, свободы слова.

Отсутствие программ поддержки молодых семей, возмож­ности планирования семьи в нашем государстве не могло не повлечь за собой определенных последствий. Это — рождение нежеланных детей и связанная с этим родительская жесто­кость, отказы от детей, детоубийства, пренебрежение роди­тельскими обязанностями. Как должно воспринимать общест­во такой факт: молодые супруги, имея нежеланную девочку полутора лет, продавали ее любому желающему за 10 тыс. долл. Об этом сообщили в августе 2003 г. все наши СМИ. Этих «торговцев» арестовали. Но испугает ли это их последо­вателей?

Не будем забывать про матерей-одиночек и несовершенно­летних матерей: в 1992—1997 гг. около 20% детей родилось вне брака, число рожениц до 14 лет и сделавших в этом воз­расте аборты увеличивается ежегодно.

Лишь 10% всех детей в российских детских домах являются настоящими сиротами. Остальные 90% воспитанников дет­ских домов имеют живых родителей.

Прекрасно понимая, насколько тесно связаны проблемы планирования семьи с проблемой использования современ­ных контрацептивов, принимая во внимание, что в 80—90 го­дах XX в. созданы многочисленные контрацептивные средст­ва, вполне доступные для населения, ВМА сочла необходи­мым привлечь внимание врачей всего мира, независимо от их профиля, религиозных или политических убеждений, к актив­ной пропаганде контрацептивов.

Морально-этические аспекты этой проблемы изложены в Декларации ВМА «О праве женщины на использование контра­цепции», принятой в сентябре 1994 г. 46-й Всемирной меди­цинской ассамблеей в Стокгольме.

Всемирная медицинская ассоциация признает тот факт, что нежелательная беременность может оказать пагубное влияние как на здоровье самих женщин, так и на здоровье их детей. Способность регулировать и контролировать фертильность должна рассматриваться в качестве принципиального компонен­та проблемы сохранения физического и психического здоровья женщин, их социального благополучия.

Очень сильная, но зачастую не удовлетворенная, потребность в контроле за фертильностью существует во многих развиваю­щихся странах. Многие женщины в этих странах желают избе­жать беременности, но не используют средств контрацепции.

Контрацепция способна предотвратить преждевременную смерть женщин, связанную с риском нежелательной беременно­сти. Оптимальное планирование вынашивания плода способно также внести свою лепту в решение проблемы детской смерт­ности.

Даже в тех случаях, когда политические, религиозные или иные группы той или иной страны выступают против использо-

260

261

вания контрацепции, отдельные женщины, живущие в этих странах, должны иметь право выбора, когда речь заходит об ис­пользовании контрацепции.

Всемирная медицинская ассоциация настаивает на том, что­бы всем женщинам было разрешено контролировать фертиль-ность путем сознательного выбора, а не случайным образом. ВМА настаивает также на том, что индивидуальный выбор в вопросе использования контрацепции является правом женщин, вне зависимости от их национальной принадлежности, социаль­ного статуса или вероисповедания. Женщины должны иметь доступ ко всем средствам медицинской и социальной консульта­ции, необходимым для получения максимальной пользы от плани­рования семьи.

В 1967 г. на 21-й Всемирной медицинской ассамблее в Мадриде была принята Декларация о планировании семьи, в которой говорится, что «медицинская ассамблея одобряет кон­цепцию планирования семьи и рекомендует всем национальным медицинским ассоциациям способствовать ее реализации и попу­ляризировать соответствующие методы. Целью планирования семьи является не навязывание ограничений, а улучшение челове­ческой жизни. Планирование семьи открывает перед каждым человеком большие возможности самореализации. Чтобы в пол­ной мере воспользоваться одним из основных прав человека, ро­дители должны владеть способами планирования семьи, осознан­но и самостоятельно принимать решение о числе детей и возрас­тной разнице между ними».

Долгом медицинских работников является пропаганда соз­нательного планирования семьи, средств предохранения от нежелательной беременности. Заботясь о здоровье женщины, такие средства должен использовать и мужчина. Как известно, в некоторых странах широко применяют стерилизацию муж­чин с целью ограничения рождаемости. Католицизм, иудаизм, ислам решительно осуждают добровольную стерилизацию. Международное право считает ее допустимой, если психиче­ское состояние человека позволяет ему понять последствия такой операции. Специального международного биоэтическо­го документа по этой проблеме пока нет.

Множество людей в мире страдает от «лишних» детей, не зная, чем их накормить, как вырастить. На другом полюсе этой проблемы — бесплодные семейные пары. Медицина давно пыталась прийти им на помощь.

Надо отметить, что первый известный науке опыт искусст­венного оплодотворения на собаках был произведен в конце XVIII в. (1780) аббатом Спаланцани. С 1844 г. метод искусст­венного оплодотворения начинает использоваться для опло­дотворения кобыл и коров.

«Скандальной» называли защищенную в 1885 г. диссерта­цию Ж. Жерара «Вклад в историю искусственного оплодотво-

рения (600 случаев внутрисемейного осеменения)», которая по­лучила во Франции в свое время большой общественный ре­зонанс. И это неудивительно. Во второй половине XIX в. ин­тимная жизнь супругов (т. е. то, что входит сегодня в понятие репродуктивной медицины, — контрацепция, бесплодие) еще не находилась в компетенции медицины. Работа Ж. Жерера была своеобразным вызовом общественному мнению, по­скольку незадолго до этого, в 1883 г,, в Бордо в суде по анало­гичному поводу было принято решение, что «искусственное осеменение противно законам природы».

В России с 1899 г. известный ветеринар И. И. Иванов пуб­ликует свои работы по искусственному оплодотворению раз­личных видов животных. Исследователи именно ему отдают пальму первенства в выдвижении идеи о возможности опло­дотворения в искусственной среде.

В 1917 г. в России появилось революционное сообщение доктора Ф. Ильина о том, что наука располагает 69 описан­ными и успешными случаями искусственного оплодотворения женщин спермой своего мужа.

В 1925 г. первая женщина акушер-гинеколог в Туркестане доктор А. А. Шорохова в своем докладе на VI съезде Всесоюз­ного общества гинекологов и акушеров, проходившем в Таш­кенте, заявила, что рассматривает искусственное оплодотворе­ние не только как метод преодоления бесплодия (который в случае искусственного осеменения спермой донора или мужа связан, как правило, с мужским бесплодием), но и как «неже­лание женщин сходиться с мужчиной», или как «право иметь ребенка неполовым путем».

Таким образом, медицина заявила о возможности помочь женщинам осуществить непорочное зачатие, бывшее до этого только мифом. Все 88 женщин, которым проводила операции доктор А. А. Шорохова, пытались отстоять это «право».

В 1944 г. было осуществлено первое успешное культивиро­вание ооцита человека и экстракорпоральное оплодотворение (ЭО), приведшее к развитию двухклеточного эмбриона.

В 1968 г. в клинике Бон-Холл (Кембридж, Англия) медику Р. Эдвардсу и эмбриологу Н. Степто удалось имплантировать в полость матки женщины, страдающей бесплодием, эмбрион, полученный в пробирке в результате соединения яйцеклетки и сперматозоида. Через девять месяцев родился первый в мире «пробирочный» ребенок — Луиза Браун.

Началась новая эпоха в лечении бесплодия. Сегодня число детей, зачатых в пробирке (in vitro), состав­ляет десятки, если не сотни тысяч. В 15 странах эти методы признаны этически допустимыми и применяются в больших масштабах. По некоторым данным, в США около 1,5 млн женщин страдают от бесплодия, 170 клиник проводят опера­ции искусственного оплодотворения, и очереди в них не

262

263

уменьшаются, несмотря на болезненность и дороговизну про­цедуры.

В нашей стране метод экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона в полость матки (ЭКО-ПЭ) появился позже, хотя наши ученые тоже занимались этими вопросами. В 1965 г. во Всесоюзном научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии Минздрава СССР была создана группа раннего эмбриогенеза, преобразованная в 1973 г. в ла­бораторию экспериментальной эмбриологии. В этой лабора­тории, которой с тех пор руководил профессор Б. В. Леонов, был впервые в нашей стране метод оплодотворения in vitro яйцеклеток человека.

В начале 80-х годов XX в. в клиническую практику была внедрен метод искусственной инсеминации, создан банк спермы.

К 1985 г. лаборатория была полностью переоснащена, пе­реориентирована на метод ЭКО, и в 1986 г. в Центре родился первый ребенок «из пробирки».

С 1986 по 1998 г. в Научном центре акушерства, гинеко­логии и перинатологии РАМН родилось более 1500 таких детей. Руководитель лаборатории профессор Б. В. Леонов в интервью журналу «Человек» говорил: «Несколько первых де­тей обошлись нам примерно в 50 000 долл. каждый. Сейчас их „цена", точнее средства, потраченные на них, стали, конеч­но, меньше. Сейчас уже никто не говорит о том, что это бриллиантовые дети, и никто не спорит, надо ли это делать или не надо... Сегодня практически в любой развитой стране этот метод существует, и по сравнению с консервативными методами лечения бесплодия часто оказывается более предпоч­тительным. Скажем, при отсутствии обеих маточных труб он абсолютно показан, т. е. только так можно помочь жен­щине...

В России примерно три миллиона супружеских пар, которым показан этот метод. Три миллиона! Поэтому лабораторий должно быть сотни, а их... и десяти не набирается. Все упира­ется прежде всего в деньги, в те же 300—500 тыс. долларов, ко­торые нужны для начала».

Педиатр В. О. Бахтиярова и ее коллеги, анализируя осо­бенности постнатального развития детей, родившихся благо­даря новым технологиям, пришли к выводу, что 92% из них здоровы, их физическое и нервно-психическое развитие соот­ветствует возрастным нормам. Это позволило им утверждать, что экстракорпоральное оплодотворение и искусственная ин­семинация в лечении бесплодия обоснованы и целесообраз­ны, и при соблюдении определенных условий состояние здо­ровья детей не вызывает опасений. В то же время каждый из методов искусственного оплодотворения, безусловно, увели­чивает риск перинатальной патологии и неврологических рас-

264

стройств, но степень риска, его причины и возможности сни­жения различны и зависят от способов коррекции бесплодия. Особого внимания заслуживают возникающие здесь мо­рально-этические проблемы. Хорошо известно, что чем мень­ше шансов у женщины обрести материнство, тем больше она к нему стремится. Вступают в действие такие мощные стиму­лы, как желание самоутвердиться, сохранить семью, испытать счастье материнства и т. д. Длительное и безуспешное лечение бесплодия обычно сопровождается потерей наиболее благо­приятного для репродукции времени. Врач, зная высокую ве­роятность рождения больного ребенка, считает нецелесооб­разным проведение искусственного оплодотворения, в то вре­мя как его пациентка готова на любые испытания.

Опыт показывает, что, действительно, даже в очень слож­ных ситуациях, когда степень риска велика, родившийся ребе­нок может не иметь существенных отклонений в состоянии здоровья. Следовательно, тот редкий шанс, на который рас­считывает женщина, страдающая бесплодием, существует. Можно ли лишать ее этого шанса? Видимо, в подобных си­туациях целесообразно придерживаться рекомендаций, кото­рые эксперты Всемирной организации здравоохранения дают супругам, имеющим в роду тяжелые наследственные болезни. Врач информирует их о положении дел, а решение принима­ют сами родители.

Другую возможность избавиться от бесплодия современная медицина предоставляет в форме «суррогатного материнства». Женщина, которая не в состоянии по каким-то причинам вы­носить плод, использует для этой цели другую здоровую жен­щину, в матку которой помещают оплодотворенную яйце­клетку. Недавно в печати промелькнуло сообщение, что одна мать, дочери которой в детстве пришлось ампутировать матку, решила выносить оплодотворенную яйцеклетку своей дочери. Для родившегося ребенка она была одновременно суррогат­ной матерью и бабушкой.

Как и во всяком деле, у суррогатного материнства появи­лись свои сторонники и противники. Одни считают, что оно может быть благом для всех участников, другие полагают, что нельзя превращать в предмет торговли способность жен­щины к деторождению. Сложные этические проблемы воз­никают в случае появления на свет ребенка с дефектами раз­вития или близнецов. Зачастую семья согласна признать лишь «хорошего» ребенка. Бывают случаи, когда обе участ­вующие в этой процедуре женщины не чувствуют себя ответ­ственными за дальнейшую судьбу ребенка, родившегося с какой-либо патологией. Иногда складывается асимметрия взаимоотношений приемной матери и ее мужа — биологиче­ского отца.

В связи с этим 39-я Всемирная медицинская ассамблея

265

(Мадрид, 1987) приняла Декларацию об искусственном оплодо­творении и трансплантации органов.

Фертилизация in vitro (IVF) и трансплантация эмбрионов применяется во многих странах для лечения бесплодия. Эта опе­рация имеет благоприятные последствия как для пациента, так и для общества в целом, не только как способ борьбы с бесплоди­ем, но и как путь избежания генетических аномалий, а также для проведения фундаментальных исследований по репродукции и контрацепции.

Всемирная медицинская ассоциация призывает всех врачей к со­блюдению норм медицинской этики и к бережному отношению к здоровью будущей матери и эмбриона с самых первых дней его жиз­ни. С целью оказания помощи врачам в понимании и выполнении сво­их этических обязанностей, ВМА делает настоящее Заявление.

С этической и научной точек зрения, медицинская помощь оправдана при бесплодии, не поддающемся медикаментозному и хирургическому лечению, особенно в случаях:

1. иммунологической несовместимости;

1. непреодолимых препятствий для слияния мужской и жен­ской половых гамет;

2. бесплодия по неизвестным причинам.

Во всех перечисленных случаях врач может действовать только при условии добровольного, информированного и осознан­ного согласия донора и реципиента. Врач должен всегда действо­вать также и в интересах ребенка, который родится после про­ведения операции.

В обязанности врача входит предоставление пациентам пол­ной информации, на доступном их пониманию уровне, о цели, способе, риске, неудобствах и возможной неудаче операции и по­лучение их согласия. Только прошедший соответствующую спе­циальную подготовку врач может взять на себя ответствен­ность за выполнение операции.

Врач должен всегда действовать в соответствии со всеми законами и подзаконными актами, этическими и профессиональ­ными нормами, установленными национальной медицинской ассо­циацией и другими медицинскими организациями страны, отно­сящимися к данному случаю. Пациенты имеют такое же право на соблюдение тайны и невмешательство в личную жизнь, как и при любом другом методе лечения...

Если это не запрещено законами страны, национальной меди­цинской ассоциацией или другими медицинскими организациями, при оказании помощи не имеющей матки взрослой женщине мо­жет быть использована процедура так называемого «суррогат­ного материнства». Все участники подобной процедуры должны дать осознанное добровольное согласие на ее проведение. При принятии решения об использовании этого метода врач обязан считаться со всеми законодательными, этическими и моральны­ми аспектами проблемы «суррогатного материнства». 266

Сказанное не означает, что ВМА безусловно поддерживает идею «суррогатного материнства», при котором женщина за вознаграждение соглашается на искусственное оплодотворение спермой мужчины с целью рождения ребенка, который будет усыновлен этим мужчиной и его женой.

ВМА безусловно отвергает любой коммерческий подход, при котором яйцеклетки, сперма и/или эмбрион становятся предме­том купли-продажи.

Раздел «Исследования» настоящего документа будет изло­жен в главе, посвященной биоэтическим проблемам научного эксперимента и клинического наблюдения в медицине.

Клонирование — производство с помощью методов генной инженерии одной или нескольких генетически точных копий одной клетки или животного в целом, а также человека. Первое удачное клонирование животного (овечки Долли) бы­ло произведено в 1997 г. Производство клонированных жи­вотных навело на мысль, что за ним может последовать кло­нирование человека. Сегодня наиболее спорное применение технологии клонирования — репродуктивное клонирование че­ловека, которое и доминирует в широких дебатах о клониро­вании. Мысль о получении генетически идентичных челове­ческих существ вызывает ужас и отвращение у большинства трезво мыслящих ученых мира. Следует отметить, что в ос­новном внимание научной общественности сосредоточено на репродуктивном клонировании человека, т. е. на создании генетически идентичных человеческих существ. При этом упускается из виду терапевтическое клонирование человека, т. е. производство стволовых клеток, тканей или органов на благо медицины и человечества, не имеющее ничего общего с производством генетически идентичных индивидов. Этиче­ские проблемы терапевтического клонирования будут под­робнее освещены в главе о новых технологиях в медицине (глава 12).

Репродуктивное клонирование человека запрещено во многих странах. В 2002 г. в России был принят закон о вре­менном (сроком на 5 лет) запрете репродуктивного клониро­вания человека. Аналогичный закон существует и в США. В своей Декларации от 27 ноября 2001 г. ВМА строго осужда­ет клонирование людей.

В 2003 г. президент компании «Клонэйд» Бриджитт Буас-селье дала интервью корреспонденту газеты «Аргументы и факты» (№ 12.—С. 14—15) , в котором сообщила, что в мире уже родилось пять человеческих клонов, а в настоящее время проводится двадцать имплантаций клонированных зароды­шей в женские организмы. По ее словам, в будущем созда­ние клона будет обходиться в 200 000 долл. Есть на чем по­живиться!

Никаких доказательств успешного осуществления репро-

267

дуктивного клонирования человека пока не предъявлено, и существуют только однояйцевые близнецы, созданные приро­дой.

Этические проблемы клонирования как эксперимента ос­вещаются в главе 11.

Задолго до оформления генетики как науки человечество осознало, что здоровье детей зависит от здоровья родителей. «От худого семени не жди доброго племени», «Каков род, таков и приплод», «Из роду в род — тот же урод» — гласит народная мудрость.

Вклад наследственности в перинатальную (связанную с ро­дами) заболеваемость и смертность чрезвычайно высок и дос­тигает 30%. Так, например, при спонтанных абортах, состав­ляющих около 15% исходов всех беременностей, частота хро­мосомных аномалий достигает 95—98%. Количество генетиче­ских повреждений стабильно: 5—15 случаев на 1000 новорож­денных. Медицинским работникам важно знать, насколько велик в популяции человека так называемый генетический груз, но еще важнее знать, в какой степени достижения меди­цины могут этот груз уменьшить, и не только знать, но и сде­лать это достоянием будущих отцов и матерей. Одним из ос­новных принципов деятельности медицинских работников в этой области становится активная профилактика, позволяю­щая не допускать рождения детей с грубыми пороками разви­тия. Для этого необходимы исследования и оценка здоровья будущих родителей на предмет выявления и возможности пе­редачи генетических заболеваний. Современная медицина также располагает значительными возможностями внутриут­робной диагностики разнообразных пороков развития и на­следственных болезней плода. Вы познакомитесь с ними при изучении курса акушерства, гинекологии и перинатологии. Использование в практической медицине достижений клини­ческой генетики могло бы в значительной мере снизить число инвалидов с детства. Мы надеемся, что в нашей стране вскоре будет создана разветвленная и хорошо оснащенная медико-ге­нетическая служба. Пока у нас медико-генетические консуль­тации созданы не во всех регионах. Пока в России обследуют в обязательном порядке на два наследственных заболевания — фенилкетонурию и гипотиреоз. В цивилизованных странах новорожденных обследуют на 10—12 генетических заболева­ний.

Познакомим вас с теми медико-этическими документами, которые относятся к этой проблеме. Важнейшим из них явля­ется Декларация о генетическом консультировании и генной инженерии, принятая 39-й Всемирной медицинской ассамбле­ей (Мадрид, 1987).

Всемирная медицинская ассоциация принимает настоящее Заявление с целью помочь вранам в решении этических и профес-

268

сиональных проблем, возникающих в связи с научным прогрессом в области генетики.

Генетическое консультирование. В генетической диагности­ке существует два подхода:

1. Скрининг до зачатия или оценка будущих родителей на предмет возможности передачи генетических заболеваний, с це­лью предсказания вероятности зачатия генетически неблагопо­лучного ребенка.

_t 2. Внутриматочные исследования после зачатия — ультразву­ковое исследование, амниоцентез и фетоскопия — с целью опре­деления состояния плода.

Врач, проводящий генетическое консультирование, обязан предоставить будущим родителям в доступной форме информа­цию, достаточную для принятия ими осознанного решения о воз­можности деторождения. Предоставляя информацию семейным парам, принявшим решение о продлении рода, врачи должны при­держиваться этических и профессиональных норм, принятых в их странах, рекомендаций ВМА и других медицинских органи­заций.

В случае выявления генетических аномалий у плода будущие родители могут решить прервать беременность. Врач, имеющий право на личное отношение (поддержку или отвержение) к про­блемам контрацепции, стерилизации или искусственного преры­вания беременности, не может навязывать свои моральные цен­ности потенциальным родителям, но и не обязан изменять своим убеждениям в угоду их решению.

Врачи, полагающие, что контрацепция, стерилизация и ис­кусственное прерывание беременности противоречат их принци­пам и убеждениям, могут отказаться от генетического кон­сультирования. Однако, во всех случаях, врач обязан предупре­дить будущих родителей о возможности возникновения генети­ческих проблем и посоветовать пройти генетическое консулъти-рование у компетентного специалиста.

Следует отметить, что вопросы этики и генетики человека достаточно сложны и зачастую не имеют однозначных реше­ний. Это убедительно показали результаты большого по объе­му исследования, проведенного в 19 странах мира в 1989 г. В ходе этого исследования было опрошено 682 специалиста, которым предложили решить различные задачи, связанные с этой проблемой. По вопросам сохранения конфиденциально­сти, полного раскрытия пациенту результатов лабораторных исследований, выполнения моральных обязательств в отноше­нии третьих лиц и т. д. разброс мнений был весьма значите­лен. В одном почти все специалисты были единодушны: эти­ческие проблемы при медико-генетических исследованиях так же значимы, как медицинские и технологические.

С врожденными уродствами, с дефектами развития плода медицинским работникам приходится, к сожалению, встре-

269

чаться довольно часто. Жизнь задает им порой нелегкие во­просы этического свойства. Например, всегда ли следует спа­сать новорожденных с пороками развития? Кому из них жить и кому умирать?

Декларация ООН о правах инвалидов и умственно отста­лых (3447/ХХХ) однозначно говорит, что они пользуются оди­наковыми с другими людьми правами, в особенности правом на жизнь. Однако родители, измученные проблемами, свалив­шимися на них из-за ребенка-урода, могут попросить врача или медсестру не лечить его, не делать операции, отключить аппарат, поддерживающий в нем жизнь.

Польский врач 3. Шаварский опросил 300 педиатров Вар­шавы о том, приходилось ли им принимать решение о про­длении или прекращении терапии новорожденных с тяжелы­ми дефектами развития. Более 78% опрошенных ответили, что приходилось. При решении этого вопроса почти все они (98%) консультировались с другими врачами, 8,1% —с роди­телями и 4,3% — с медсестрами. Следовательно, почти всю моральную ответственность за такое решение они брали на себя, а родители соглашались с ними, считая, что «врач лучше знает».

На XVIII Всероссийском Пироговском съезде врачей (Мо­сква, 5—7 июня 1997 г.) был принят Кодекс врачебной этики, в котором имеется раздел «Прокреация» (6). Познакомимся с его положениями:

1. Врач должен с чувством особой ответственности отно­ситься к процессу передачи человеческой жизни.

2. Врач должен предоставить исчерпывающую и достовер­ную информацию о процессах оплодотворения и регулировки за­чатия в соответствии с актуальным состоянием знаний заин­тересованным этой проблематикой пациентам.

3. Врач обязан ознакомить пациентов, относящихся к группе увеличенного риска, с диагностическими и терапевтическими возможностями современной врачебной генетики, в том числе пренатальной диагностики. Передавая указанную информацию, врач обязан проинформировать заинтересованные лица о риске, связанном с проведением пренаталъных исследований.

4. Приступая к медицинской опеке беременной, врач в равной мере несет ответственность за здоровье и жизнь ребенка. Врач обязан стараться сохранять здоровье и жизнь ребенка также до его рождения.

Ни в этом разделе, ни в других разделах Кодекса врачебной этики российских врачей ни слова не говорится об абортах, хотя сталкиваться с этой проблемой приходится весьма часто.

Искусственное прерывание беременности — аборт — извест­но человечеству с незапамятных времен.

Впервые в СССР производство абортов только по желанию женщины было разрешено в 1920 г., но в 1936 г. запрещено,

затем опять разрешено. В настоящее времени Россия (наряду с Нидерландами, Швецией и некоторыми другими странами) имеет самое свободное в мире законодательство об искусст­венных абортах. Очень часто противникам свободы абортов такая доступность представляется причиной производства абортов и, тем более, их широкого распространения. На пер­вый взгляд, это действительно так, ведь одновременно со сво­бодным абортным законодательством в России наблюдается один из самых высоких в мире уровней распространения абортов.

В последнее время к антиабортному движению присоеди­нилась и Российская Православная Церковь.

Усилиями Римской Католической Церкви аборты уже за­прещены в Польше и некоторых других странах.

В XX в. не стихают споры не только о медицинских по­следствиях аборта, но и о медико-этических аспектах этой проблемы. Чьи интересы более важны — матери или плода? «К случаям, в которых затрагиваются права третьих лиц, тес­но примыкает определенная группа врачебных мероприятий: ис­кусственный выкидыш, краниотомия, эмбриотомия, перфорация. Хотя эти средства принадлежат к относительно безнравствен­ным, а при известных условиях и наказуемым поступкам, тем не менее, лучше рассматривать их здесь, потому что решение вра­ча определяется главным образом степенью их опасности»,— пи­сал А. Молль в своем труде «Врачебная этика..,». Начиная рассуждать над вопросом, «дают ли с этической точки зрения интересы здоровья матери право уничтожать плод», он вспо­минает о попытках юристов сравнивать «ценность матери и ценность плода» и приходит к выводу, что такие сравнения ценности вообще очень произвольны. «Плод занимает двойст­венное положение. С одной стороны, он не является самостоя­тельным существом, с другой — не является частью тела мате­ри»,— заключал А. Молль. Анализируя различные ситуации, когда для спасения матери необходимо произвести краниото­мию или перфорацию головки плода, он приводил слова Шпильберга, в которых, по его мнению, лучше всего выраже­на разница между истинной и ложной гуманностью: «Непри­ятное чувство, вызываемое убийством живого ребенка, не имеет здесь значения; сентиментальность здесь меньше всего уместна; только рассудок решает. Задача акушера — помочь; сложить руки ввиду своего чувства негуманно и безсовестно».

«Этическое обоснование абортов» — так неожиданно назы­вается глава в сборнике «Выбор позиции: столкновение взгля­дов вокруг противоречивых проблем биоэтики». Автор сборни­ка Кэрол Левин приводит такие аргументы: право женщины на аборт юридически обосновано решением Верховного суда США в 1973 г. (до этого аборты были запрещены). Аборт в США в 7 раз безопаснее, чем роды. В 1985 г. к нему прибегли

270

271

1,6 млн. женщин (25% всех беременных, или 50% женщин с незапланированной беременностью). В 90% случаев аборт производился в первые 12 нед беременности методом вакуум­ного отсасывания. 80% женщин, прибегнувших к аборту, бы­ли незамужними, 63% из них находились в возрасте от 15 до 24 лет. Таким образом, резюмирует К. Левин, аборты разре­шены законом, безопасны и получили широкое распростране­ние. Вопрос, однако, состоит в том, допустимы ли они по этическим соображениям. Чтобы ответить на этот вопрос, не­обходимо решить, обладает ли плод конституционными пра­вами на жизнь, свободу и счастье, и если плод такими права­ми и обладает, то перевешивают ли эти его права право бере­менной прибегнуть к аборту для решения своих проблем.

В том же сборнике опубликована статья профессора права Дж. Нунена, обосновывающего этическую недопустимость абортов, так как человеком следует считать любое существо, наделенное человеческим генотипом.

Профессор христианской этики Б. Гаррисон оправдывает аборты. Он считает, что уважение к женщине не позволяет относиться к ней как к простому средству для производства новых жизней. «Женщина просто не в состоянии вырастить всех тех детей, которых она могла бы родить. В связи с этим даже с позиций утилитаризма невозможно обосновать отказ от абортов. Каждый человек должен быть уверен в том, что появился на свет как желанный для родителей, а не потому, что в обществе был введен запрет на аборты».

В 1998 г. на демонстрации в Вашингтоне, где с речью о праве женщины на аборт выступила жена президента США Хилари Клинтон, присутствовало более 300 тыс. человек. Многочисленные демонстрации «за» и «против» абортов про­ходят почти во всех странах Запада.

Следует сказать, что в последнее десятилетие широкое про­изводство новых эффективных, безопасных и относительно дешевых контрацептивных средств позволило США значи­тельно снизить число абортов. Иное дело в России: на каждые 100 родов у нас приходилось 215—230 абортов (Медицинская газета.- 1995.—№ 90.—С. 5).

Венецианская декларация Всемирной медицинской ассамблеи о медицинских абортах (1983) гласит:

/. Основополагающий моральный принцип врача — уважение к человеческой жизни с момента ее зачатия.

2. Обстоятельства, противопоставляющие интересы потен­циальной матери интересам ее неродившегося ребенка, ставят врача перед необходимостью выбора: сохранить беременность или преднамеренно ее прервать.

3. Неоднозначность выбора определяется разными религиоз­ными и нравственными позициями, причем любое из решений требует уважения.

4. Определение отношения к этому вопросу и правил его ре­шения в данном государстве или общине лежит вне компетенции медицины; врачи должны лишь обеспечить защиту своим паци­ентам и отстоять собственные права в обществе.

5. В тех странах, где медицинские аборты разрешены зако­ном, компетентные специалисты могут делать их на легальном

основании.

6. Если личные убеждения не позволяют врачу рекомендовать или сделать медицинский аборт, он должен перепоручить паци­ентку компетентному коллеге.

7. Исполнение положений настоящей Декларации Генеральной Ассамблеи Всемирной медицинской ассоциации не является обя­зательным для тех ассоциаций-членов, которые не присоединят­ся к ней.

Напомним, что декларации ВМА являются морально-эти­ческой, а не юридической основой для решений врача. Все решения по данному вопросу должны приниматься на основе национального законодательства.

В главе о морально-этических проблемах любви и ее пло­дов необходимо рассмотреть и отношение врачей к «любост­растным», как говорили на Руси, болезням. Когда и где с эти­ми болезнями впервые познакомился человек, сказать трудно, но уже в Ветхом Завете говорится об изгнании Моисеем «ме-дианитянок», захваченных в плен его доблестными воинами. Пророк обвинил женщин в распространении некой болезни, подорвавшей здоровье его воинов.

Из глубины веков до нас дошло распоряжение римского императора Тиберия, умершего в 37 г. н. э., который запретил в Вечном городе приветственные поцелуи. Историк Плиний заметил по этому поводу, что с поцелуями распространяется занесенная с Востока некая «сыпная болезнь». Сегодня оста­ется только гадать, что он имел в виду.

В Берлинском музее хранится гравюра А. Дюрера, на кото­рой изображен человек с провалившемся носом и характер­ными высыпаниями на коже. Гравюра была создана в 1484 г., т. е. за восемь лет до первого плавания Колумба, которого «обвинили» в том, что его матросы привезли из-за океана но­вое заболевание, названное по имени древнеримской богини любви венерическим. Первый случай его был зарегистрирован в Барселоне вскоре после пышных торжеств 1493 г. по поводу возвращения «адмирала морей и океана». К концу XV в. эпи­демия бушевала уже по всей Европе. В 1503 г. цирюльники Отель-Дье лечили прижиганием каленым железом болезнь, которую называли тогда и «галльской», и «неаполитанской». Количество жертв, особенно в городах, было настолько вели­ко, что 6 марта 1496 г. король Франции издал указ об изгна­нии всех больных из Парижа. Их поместили в своеобразную «резервацию» в Сен-Жермене.

272

273

Не обошел сифилис и Россию. В 1499 г. царь Иоанн Ва­сильевич поручил своему послу в Ливонии боярину Мамонову разузнать, «не приезжал ли кто с тою болезнью, что болячки ме­чутся, а слывет Франчюжская и будто из Вильны ее привезли».

Но избежать этой болезни не удалось ни самому Ивану Грозному, ни многим тысячам его поданных.

В 1530 г. итальянец Джироламо Фракасторо написал про­славившую его имя поэму, которой дал название «Сифилис, сиве морбус галликус». В поэме рассказывалось о молодом и глупом пастухе Сифилусе, который оскорбил могущественно­го бога Аполлона, наславшего на дурака «галльскую болезнь». Его имя и стало современным названием этого заболевания.

Фракасторо был первым, кто подверг сомнению «амери­канскую» версию происхождения сифилиса и написал стихи на эту тему, которые в свободном переложении звучат так: «После многих лет наступит время, когда этот бич исчезнет, Покрытый мраком глубокой ночи. Но по прошествии многих ве­ков, Он возродится снова и отравит небо и воздух, И устрашит грядущие поколения...».

Воистину пророческим оказалось это предвидение.

Знаменитый английский врач Т. Персиваль в своем труде «Медицинская этика» в начале XIX в. писал, что по отноше­нию к венерическим больным не должно допускаться поведе­ние врачей и их помощников, унижающее достоинство этих несчастных людей. Тем не менее некоторая брезгливость по отношению к ним отмечалась повсеместно.

«Сифилис не позор, а несчастье!» — такие плакаты после 1917 г. можно было увидеть в Москве, в Петербурге и в дру­гих городах России. Они призывали заболевших обращаться в венерические диспансеры. Врачебная тайна соблюдалась очень плохо, а необходимость признаваться во всех своих сек­суальных контактах отпугивала многих от диспансеров и за­ставляла лечиться подпольно. Тем не менее до середины 80-х годов венерическая заболеваемость в СССР неуклонно снижа­лась. Данные о ней были засекречены. В настоящее время можно сказать, что в нашей стране бушует подлинная эпиде­мия сифилиса и других венерических заболеваний, число ко­торых год от года не уменьшается, а увеличивается. Происхо­дит это на фоне оттока ресурсов на борьбу со СПИДом.

Венерические болезни становятся в настоящее время одной из наиболее распространенных групп инфекционных заболе­ваний в большинстве стран мира, особенно в возрастной группе от 15 до 50 лет и даже среди детей. Эпидемиологиче­ский контроль заболеваемости особенно важен, если учесть их роль в передаче ВИЧ.

По данным ВОЗ, в мире каждый год выявляется более 250 млн. свежих случаев заболеваний, возбудители которых пере­даются половым путем.

Хотя число венерических болезней в последние 25 лет постоянно увеличивалось, лишь появление и распростране­ние ВИЧ и СПИДа способствовали тому, что правительст­ва, службы здравоохранения и общественность обратили на них внимание и стали принимать меры по их предупрежде­нию.

Известно, что инфекционные заболевания, передаваемые половым путем, могут явиться причиной бесплодия, мертво-рождений, самопроизвольных выкидышей, слепоты, цереб­ральных нарушений, уродств, рака и даже смерти. Более того, становится все более очевидным, что многие инфекции, вы­зывающие патологические изменения и воспалительные про­цессы половых органов, могут значительно увеличить риск передачи ВИЧ половым путем.

Во многих странах такие инфекции стали бедствием для здравоохранения. Практически мы имеем дело с глобальной эпидемией, и если не будут изменены привычки сексуального поведения, если не начнут немедленно претворяться в жизнь эффективные программы по профилактике и борьбе с этими инфекциями, они могут захлестнуть мир.

В силу этого врачи, особенно семейные врачи и их помощ­ники, должны иметь ясное представление о способах профи­лактики, ранней диагностики не только «классических» вене­рических болезней (сифилис, трихомоноз, гонорея, шанкр), но и о таких весьма распространенных ныне заболеваниях, передаваемых половым путем, как гепатит В, генитальный герпес, генитальная инфекция вирусом папилломы человека и другие, которые могут считаться «вторым поколением» вене­рических заболеваний. Их возбудителей труднее выявить, ле­чить и взять под контроль. Но забывать о них не следует.

Нельзя не рассмотреть в этой главе и медико-этические проблемы, связанные со СПИДом.

В мае 1983 г. в журнале «Science» вышла статья молодой выпускницы Сорбонны доктора Франсуазы Барре-Синусси, работавшей в Институте Пастера под руководством вирусоло­га Люка Монтанье. Это было первое в мире официальное со­общение о ВИЧ. Но это было лишь предположение, что дан­ный вирус отвечает за СПИД, а нужны были доказательства. В течение года удалось выделить ВИЧ у доноров крови и у ре­ципиентов — тех людей, кому переливали кровь, и доказать, что это один и тот же вирус. Затем были разработаны диагно­стические тесты и описан вирус иммунодефицита на генети­ческом уровне.

С того времени «чума XX в.» распространилась на все кон­тиненты, поразив более 20 млн. человек. К середине 1994 г. стало известно, что 2 млн. жителей Земли уже умерли от СПИД.

По мнению ведущих экспертов ВОЗ, к 2000 г. число умер-

274

18*

275

ших от СПИДа достигло 8 млн., а число зараженных т. е. лю­дей, почти наверняка обреченных умереть, превысило 20 млн.

В России заболеваемость ВИЧ-инфекцией в 1996 г. вырос­ла в 10 раз, по сравнению с таковой в 1995 г.

ВИЧ-инфекция породила немало этических и социальных проблем. Под действием средств массовой информации, жи­вописавших «ужасы» СПИДа и в равной мере распространяв­ших как научные, так и ложные представления о болезни, у населения многих стран выработался панический страх из-за преувеличения возможности заражения при обычном бытовом контакте. Это было и по настоящее время остается следствием все еще недостаточной информированности общественности. Так, опасения «заразиться СПИДом» вызывали в начале раз­вития эпидемии спидофобии в той или иной стране, включая такие типичные страны «демократической цивилизации», как США и Франция. Были массовые отказы медиков оказывать зараженным ВИЧ или даже «подозрительным на заражение» какую-либо медицинскую помощь вплоть до самой экстрен­ной. Таким образом, распространение СПИДа в значительной мере подвергло испытанию «на прочность» даже основы тра­диционной медицинской этики.

На Западе основным методом решения этой проблемы ста­ло распространение концепции о том, что помощь больным СПИДом должна оказываться во всех медицинских учрежде­ниях наряду и на равных условиях с другими пациентами. Од­нако и до настоящего времени многие клиники в США и от­дельные врачи не оказывают помощь ВИЧ-инфицированным, маскируя иногда истинную причину отказа какими-то посто­ронними мотивами типа «несоответствия заболевания профи­лю нашего стационара». До настоящего времени во многих странах сохраняется возможность того, что врач не будет ока­зывать помощь больному СПИДом под предлогом «некомпе­тентности» в данной патологии или другой «объективной» причине. В России в начале эпидемии, несмотря на примеры самоотверженной деятельности некоторых врачей, многие ме­дики вообще отказывались оказывать какую-либо помощь ВИЧ-инфицированным, изолировали их в инфекционных стационарах и всячески пытались переложить оказание этой помощи на «специализированные учреждения», которых тогда не существовало. Имели место даже необъяснимые с разум­ной точки зрения отказы делать больным СПИДом рентгено­логическое или электрофизиологическое обследование и т. п.

В 1989 г., по инициативе молодого ученого В. В. Покров­ского (ныне академик РАМН), возглавившего наступление на СПИД в нашей стране, была создана сеть центров по профи­лактике и борьбе со СПИДом с поликлинической, а в пер­спективе и с клинической базой. Для привлечения сотрудни­ков в эти учреждения была введена дополнительная оплата

тем лицам, которые оказывают помощь больным СПИДом. Но это привело к усилению страхов в медицинской среде, так как многие решили, что «надбавка за СПИД» связана именно с риском заражения. В свою очередь это привело к тому, что «центры по СПИДу» так и остались недоукомплектованными

кадрами.

По данным В. В. Покровского, в некоторых медицинских учреждениях поступление ВИЧ-инфицированного пациента не означало отказа от лечения, но лечение проводилось с «полным соблюдением эпидрежима для предупреждения внут-рибольничной передачи ВИЧ». Косвенно это, конечно, озна­чало, что в тех случаях, когда угрозы СПИДа не было, эпид-режим не соблюдался, а это ставило под сомнение и этиче­скую, и профессиональную сторону деятельности медицин­ского руководства таких стационаров. В то же время руково­дители отдельных больниц указывали на то, что в современ­ных экономических условиях они просто не могут обеспечить должный противоэпидемический режим из-за нехватки

средств.

Иногда обследование пациентов на наличие антител к ВИЧ проводится исключительно по требованию хирургов и акушеров, боящихся заразиться при проведении вмеша­тельств. Такой риск действительно существует, хотя его труд­но назвать большим: примерно 1 из 100 порезов или уколов во время операции ВИЧ-инфицированных пациентов приво­дит к заражению медика. При этом доказано, что только бо­лее тщательное соблюдение самой техники безопасности при проведении операций может снизить этот риск еще на 80 %. В то же время хорошо известны случаи, когда пациенты во время операций заражались от ВИЧ-инфицированных хирур­гов и стоматологов, при этом риск передачи ВИЧ от заражен­ного хирурга его пациентам значительно выше уже потому, что пациентов значительно больше.

К сожалению, довольно быстро стало ясным, что лечение больных СПИДом пока еще является проблемой. Достаточно отметить, что за 15 лет напряженной работы медиков разных стран в этом направлении среднюю продолжительность жизни больных СПИДом удалось увеличить с 6 до 30 мес. Стоимость обследования и лечения составляла в США до 50 000 долла­ров в год на одного больного. У нас регулярно передается по телевидению реклама общественных организаций по борьбе со СПИДом, призывающая наших сограждан делать для этого добровольные пожертвования, так как 10 000 долларов, необ­ходимых для лечения одного больного в год, у государства нет. Страховая система здравоохранения даже такой богатой страны, как США, оказалась не в состоянии финансировать лечение почти 50 % больных СПИДом. Государство считает, что лечение таких больных пока не только бесполезно, но и

276

277

экономически нецелесообразно. Однако традиционная и ме­дицинская этика согласиться с этим не может.

Нередки случаи, когда врачи по-разному относятся к паци­ентам из различных групп риска, что часто создает этические, а иногда и «производственные» конфликты. С этим, а не только со страхом заражения, были связаны некоторые случаи отказа в медицинской помощи. Было обнаружено, что медики в целом хуже относятся к больным СПИДом гомосексуали­стам и наркоманам, средне — к заразившимся при гетеросек­суальных контактах и лучше — к зараженным при перелива­нии крови. Такая дифференциация несомненно является своеобразной проблемой, так как противоречит концепции о равных возможностях людей в получении медицинской по­мощи.

Особую проблему представляет сохранение тайны пациента при ВИЧ-инфекции. Как правило, там, где впервые выявляет­ся ВИЧ-инфицированный, его имя быстро становится извест­но окружающим. Некоторые врачи первым делом считают не­обходимым уведомить о больном начальство. В результате жизнь инфицированных превращается в истинный ад. Факти­чески все ВИЧ-инфицированные находятся в состоянии глу­бокого стресса с момента известия о заражении. Врачи, нару­шая врачебную тайну (часто из лучших побуждений), еще бо­лее усиливают стрессовую ситуацию. Некоторые исследовате­ли сравнивают положение ВИЧ-инфицированного по глубине стресса с пребыванием в концентрационном лагере.

Прав профессор В. В. Покровский, утверждая, что пер­спективы противодействия эпидемии ВИЧ-инфекции предпо­лагают возникновение новых этических проблем. Так, в слу­чае создания вакцины, предупреждающей заражение ВИЧ, несомненно, встанет вопрос, кого и когда иммунизировать этим препаратом. Отсюда возникнут разные рационалистиче­ские и этические концепции: «вакцинировать все население нецелесообразно, так как многие не подвергаются никакому риску заражения»; «вакцинировать только гомосексуалистов и наркоманов — это предоставлять им возможность безнаказан­но продолжать свою „деятельность"» и т. п. Фактически ни одну из этических проблем, «поставленных» СПИДом, разре­шить пока не удалось. Таким образом, пандемия ВИЧ-инфек­ции еще долго будет ставить перед будущими медиками не только чисто медицинские, но и социально-этические про­блемы. Решать их придется не одному поколению врачей Рос­сии.

В 1985 г. ВМА на 39-й Всемирной медицинской ассамблее в Мадриде приняла ВРЕМЕННОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ ПО СПИДу.

Подтвержденная информация о случаях синдрома приобре­тенного иммунодефицита (СПИДа) получена более чем из 100 стран. По приблизительным оценкам, от 5 до 10 млн. людей в

278

мире инфицированы вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) и представляют потенциальную угрозу распространения СПИДа. Все национальные медицинские ассоциации и все врачи обязаны объединить силы для выработки единой стратегии борьбы со

СПИДом.

Поскольку СПИД — неизлечимое в настоящее время заболева­ние, передающееся, в основном, половым путем, он ставит перед врачом множество сложных этических вопросов. В помощь вра­чам и национальным медицинским ассоциациям Всемирная меди­цинская ассоциация предлагает рекомендации...

1. Совместно с правительствами своих стран национальные медицинские ассоциации должны принять активное участие в разработке национальной политики по преодолению СПИДа.

2. Национальные медицинские ассоциации должны принять активное участие в разработке просветительских программ, информирующих население о СПИДе, его последствиях и мерах профилактики.

3. Все врачи должны пройти специальную подготовку, позво­ляющую давать пациентам грамотные консультации о мерах профилактики СПИДа. Лиц с положительными пробами на ВИЧ-инфекцию врач должен подробно проконсультировать от­носительно: (а) ответственности за распространение заболева­ния, (Ъ) стратегии защиты собственного здоровья, (с) необходи­мости оповещения всех сексуальных партнеров, как прошлых, так и нынешних, имея в виду возможность заражения их ВИЧ-инфекцией.

4. Тестирование на ВИЧ должно быть доступно для всех же­ лающих. Обязательному тестированию на СПИД подлежат все доноры крови и ее фракций, доноры органов и тканей для транс­ плантации, доноры спермы и яйцеклеток. Национальная полити­ ка может предусматривать и обязательное тестирование на СПИД некоторых групп населения (военнослужащих, заключен­ ных, иммигрантов и т. п.).

Необходимо также стремиться получить добровольное осоз­нанное согласие на проведение ВИЧ-тестирования пациентов, обратившихся по поводу: (а) заболеваний, передающихся половым путем; (Ъ) наркомании; (с) беременности в I триместре; (d) лю­бого заболевания, но имеющих высокий риск заражения, напри­мер прибывших из районов с высокой заболеваемостью СПИДом; (е) хирургического лечения или проведения других инвазивных процедур. В случаях, когда добровольное согласие получить не удается, могут быть применены меры принуждения.

5. О каждом подтвержденном случае ВИЧ-заражения необ­ходимо, не оглашая имени инфицированного, информировать со­ответствующие органы и эпидемиологические службы. Лица, чьи тесты на ВИЧ-инфекцию положительны, должны быть преду­преждены и должным образом проинструктированы на предмет эпидемиологической опасности.

279

6. Больные СПИДом и лица, имеющие положительную реак­цию на антитела к ВИЧ, имеют право на полноценную меди­цинскую помощь и не должны подвергаться дискриминации в по­вседневной жизни. У врачей есть давняя и почтенная традиция заботиться о заразном больном. Необходимо сохранить эту традицию и в условиях эпидемии СПИДа. Врачи, совместно с национальными медицинскими ассоциациями, должны принять участие в создании надежных гарантий, оберегающих больных от бессмысленных действий и предрассудков и в пределах кото­рых могут соблюдаться права, как права больных, так и других членов общества, которые не должны быть подвергнуты риску заражения.

7. Доступ к информации, касающейся больного СПИДом, дол­жен быть ограничен кругом медицинских работников, прини­мающих участие в лечебно-диагностическом процессе. Личность больного СПИДом или ВИЧ-инфицированного должна оставать­ся анонимной до тех пор, пока это не входит в явное противоре­чие с интересами общества.

8. Необходимо разработать метод предупреждения сексуаль­ных партнеров о ВИЧ-инфицированности лиц, с которыми они могут вступить в контакт, максимально соблюдая принцип конфиденциальности в отношении больного. Этот метод дол­жен предусматривать и обеспечение мер безопасности врача, который, предупреждая людей о риске, исполняет свой профес­сиональный долг.

9. Исследования, с целью получения сведений о наиболее рас­пространенном среди населения типе ВИЧ и степени его измен­чивости, должны проводиться повторно через определенные про­межутки времени.

В сентябре 1992 г. было опубликовано новое «Заявление ВМА по вопросам, возникающим в связи с ВИЧ-эпидемией». В нем говорилось:

Число ВИЧ-инфицированных и заболевших СПИДом, посто­янно растет. Предполагается, что к 2000 году число ВИЧ-ин­фицированных во всем мире достигнет 40 млн. человек. В связи с этим ВМА вновь выражает озабоченность тем, чтобы нацио­нальные медицинские ассоциации играли активную роль в выра­ботке политики и разработке программ, направленных на про­филактику, лечение и исследования в этой области. В дополне­ние к названным выше рекомендациям, ВМА предлагает следую­щие:

1. Национальные медицинские ассоциации, в сотрудничестве с правительствами своих стран и широкими слоями общественно­сти, должны участвовать в разработке и практическом осуще­ствлении программ, направленных на предотвращение, лечение и исследование ВИЧ-инфекции.

Национальные медицинские ассоциации, в сотрудничестве со средствами массовой информации своих стран, должны рабо-

280

тать над выработкой скоординированных программ, направлен­ных на информирование общественного мнения по поводу ВИЧ-инфекции, предотвращение ее распространения, лечение и тер­пимое отношение к ВИЧ-инфицированным.

3. Национальные медицинские ассоциации должны информи­ровать врачей о лежащей на них ответственности за тщатель­ное информирование своих пациентов о последствиях положи­тельных тестов на ВИЧ-инфекцию. Врачи должны делать это тактично и деликатно, принимая во внимание психологию своих

пациентов.

4. Национальные медицинские ассоциации должны способст­вовать обучению врачей современным методам лечения ВИЧ-ин­фицированных и методам профилактики заражения ВИЧ-ин­фекцией.

5. Национальные медицинские ассоциации, с целью помочь врачам оказать эффективную помощь своим пациентам, долж­ны настаивать на необходимости биологического, клинического и психологического образования врачей в области борьбы с ВИЧ-инфекцией.

6. Национальные медицинские ассоциации должны поощрять врачей, помогать их пациентам оценить риск заражения ВИЧ-инфекцией и принять необходимые профилактические меры.

7. Национальные медицинские ассоциации должны постоянно осуществлять профилактические меры, направленные против распространения ВИЧ-инфекции в больницах и других медицин­ских учреждениях.

8. Национальные медицинские ассоциации должны постоянно работать над улучшением средств диагностики и лечения ВИЧ-инфекции у женщин и детей.

9. Национальные медицинские ассоциации должны поощрять использование методов охраны здоровья населения, показавших свою эффективность в прошлом и направленных на предотвра­щение эпидемии инфекционных заболеваний, особенно заболева­ний, распространяющихся половым путем.

10. Национальные медицинские ассоциации должны в дальней­шем совершенствовать средства борьбы с наркоманиями, спо­собствующими распространению ВИЧ-инфекции.

11. Национальные медицинские ассоциации, совместно с дру­гими медицинскими и профессиональными объединениями работ­ников здравоохранения, должны искать пути разработки совме­стных стратегий профилактики, лечения и исследования распро­странения ВИЧ-инфекции.

16 мая 2004 г. ВМА вновь приняло Декларацию, в которой с тревогой сообщалось: «Профессионалы здравоохранения зво­нят в колокол. СПИД наступает».

Многие деятели церкви заявляли, что эпидемия СПИДа — это Божье наказание грешному миру. Тем не менее кардинал Вестминстерский сэр Бэзил Хьюм писал: «Было бы плохо, если

281

бы реакция на новое заболевание приняла форму безжалостного и фарисейского морализма. Требуется нечто более радикальное и конструктивное, чем бичевание чужих пороков. Для того, чтобы предотвратить катастрофу, необходима срочная и безотлага­тельная переоценка поведения в вещах, связанных с полом, в сфе­ре человеческих отношений в целом».

Давайте последуем совету сэра Бэзила Хьюма, и не будем относиться к СПИДу как к Божьей каре или досадной слу­чайности на пути к вседозволенности и сексуальной свободе.

Мы не можем вернуться к признанию деторождения как единственной цели сексуальных отношений. Радости любви телесной никогда не были чужды человеку. Восточные мудре­цы говорили: «Три источника имеют влечения человека: душу, разум и тело. Влечения душ порождают дружбу. Влечение ума порождают уважение. Влечения тела порождают желание. Со­единение трех влечений порождает Любовь» («Ветка персика»).

Борьба «за чистоту половой сферы» — это не только новые способы диагностики и лечения, новые лекарства. От каждого врача ныне требуется умение проводить индивидуальные и групповые консультации по сексуальным вопросам. Прово­дить их надо со знанием дела, надо научиться говорить «про это» с пациентами любого возраста деликатно и убедительно, чтобы Вам верили, внимали каждому Вашему слову и следо­вали Вашим наставлениям.

Биоэтика: принципы, правила, проблемы.— М., 1998. Врачебные ассоциации, медицинская этика и общемедицинские про­блемы: Сборник официальных документов.— М., 1995. Коран I Пер. с арабского акад. И. Ю. Крачковского.— М., 1990. Лупандин В. СПИД и этика // Врач.- 1990.- № 5.- С. 31-32. Максуд Р. Ислам.— М., 1998. Медицина и права человека.— М., 1992. Молль А. Врачебная этика. Обязанности врача во всех проявлениях

его деятельности. — М., 1904. Пилкингтон СМ. Иудаизм.—М., 1998. Покровский В. В. Эпидемиология и профилактика ВИЧ-инфекции и

СПИД.- М.: Медицина, 1996. Покровский В. В.СПИД: этические проблемы и права человека // Биомедицинская этика / Под ред. В. И. Покровского.— М., 1998. Пол, секс, человек: Пер. с франц.— М., 1993.

Ренсберг В. Консультация по сексуальным вопросам // Общепракти­ческая и семейная медицина.— Минск, 1995. Рюриков Ю. Три влечения. Любовь, ее вчера, сегодня и завтра.— М.,

1968. Medical Ethics. A Guide for Health Professionals.— Rockville: Maryland,

1988.

Контрольные вопросы

1. Допустим ли принудительный осмотр девочек на установление девственности?

2. Должен ли врач давать рекомендации пациентам о половой жизни?

3. В каких случаях возможна принудительная стерилизация?

4. Основные положения концепции о планировании семьи.

5. Что требует от врача Декларация ВМА «Об искусственном оп­лодотворении»?

6. Какие права имеют женщины в соответствии с Декларацией ВМА «О праве женщин на контрацепцию»?

7. Что требует от врача Декларация ВМА «О генетическом кон­сультировании»?

8. Какие меры предусматривает Венецианская декларация ВМА по уменьшению числа абортов?

9. Венерические заболевания — позор или несчастье?

10. К чему обязывают врача Декларации ВМА по СПИДу?

ЛИТЕРАТУРА

Библия.

Биомедицинская этика / Под ред. В. И. Покровского.— М., 1998.

282