А. А. Немилова.

До начала 60-х годов XX в. трансплантология оставалась действительно в нашей стране областью экспериментальной хирургии, но без этих экспериментов многие достижения ми­ровой хирургии в области трансплантологии могли быть ото­двинуты на многие годы или не осуществиться вовсе.

Интерес мировой общественности к проблемам трансплан­тологии вспыхнул с необычайной силой после 3 декабря 1967 г., когда южноафриканский хирург Кристиан Барнард произвел первую пересадку сердца от погибшего человека па­циенту, находившемуся на пороге смерти. Луис Вашканский, которому было пересажено сердце чернокожей девушки Де-низ Дерваль, прожил благодаря этой операции 2 недели.

363

В своей автобиографической книге «Нежелательные эле­менты» К. Барнард счел своим долгом указать, что его опера­ции по пересадке сердца были бы немыслимы, если бы он не познакомился с экспериментальными работами в этом на­правлении советского хирурга В. П. Демихова. У нас в стране этого талантливейшего хирурга-экспериментатора, мягко го­воря, «затирали», не оказывали ему никакой помощи и даже попросту не давали возможности работать.

«Доктор Демихов — один из величайших экспериментаторов мира, технологиями которого до сегодняшнего дня пользуются все клиники, занимающиеся пересадками сердца, печени, почек, легких»,— писал наш известный кардиохирург Ренат Акчурин.

В 50-е годы весь мир облетели фотографии собаки с двумя головами. Это чудо — дело рук хирурга-новатора В. П. Деми­хова. «Человек, опередивший время» умер в конце 1998 г. в 82-летнем возрасте, получив незадолго до смерти единствен­ную правительственную награду — орден «За заслуги перед Отечеством» III степени. ВАК даже не удостоил его звания профессора (Аргументы и факты.— 1998.— № 23.— С. 20).

Уже первая пересадка сердца 3 декабря 1967 г. вызвала крайне противоречивую реакцию. Широкая публика привет­ствовала ее как «героическое деяние», «прорыв в XXI век», в то время как профессионалы осуждали, считая несвоевременной, недостаточно подготовленной. По мнению Ф. Рапопорта, из­дателя ведущего профильного журнала «Transplantation pro­ceedings», трансплантационная медицина еще никогда не опускалась так низко, как в тот день. Узнав о пересадке серд­ца, изобретатель сердечного катетера, лауреат Нобелевской премии по медицине В. Форсман заявил, что отныне транс­плантационная медицина «не будет застрахована от честолю­бия и произвола, слабости характера и тщеславия. Когда дьявол перемешивает нравственные понятия, плата за прогресс стано­вится слишком высокой».

В. Форсман оказался провидцем. Операция К. Барнарда вызвала подлинную эпидемию скоропалительных трансплан­таций. В течение одного только 1968 г. в 22 странах мира бы­ло пересажено 101 сердце — в большинстве случаев в клини­ках такого уровня, где не стоило подвергаться даже элемен­тарной операции на «открытом» сердце. Американский хирург Д. Кули из Хьюстона, выступая по телевидению после своей 22-й операции, возвестил миру, в чем кроется тайна транс­плантации сердца: «Хорошо резать, хорошо сшивать, хорошо ухаживать». Вопросы иммунодепрессии волновали Кули и многих его коллег очень мало, что не замедлило сказаться на результатах. Из первых 166 человек, которым в разных стра­нах мира было пересажено сердце, спустя два года после опе­рации в живых осталось только 23. Ни один из пациентов Ку­ли в число этих счастливчиков не попал.

Как признался позже журналу «Лайф» один из хирургов, многократно «пытавший счастья» в трансплантациях, сегодня он слегка чувствует себя «преступником против человечества».

За последние два-три десятилетия трансплантология сдела­ла стремительный рывок вперед. Увеличился и улучшился на­бор иммунодепрессантов, позволяющих блокировать, обра­щать вспять или предотвращать процессы отторжения чужого органа (трансплантата) организмом больного.

Совершенствовались методы хранения трансплантантов. Это открыло путь для расширения географии пересадок и соз­дания национальных и межнациональных систем обеспечения

органами.

Отшлифовалась хирургическая техника пересадок. Первая трансплантация сердца воспринималась как некое чудо, таин­ство, теперь — это рядовая операция, которую опытная ко­манда хирургов производит за 27 минут. Детально отработана пересадка почек, осваивается техника пересадки печени. Есть проекты пересадки головного мозга. В этом случае голова че­ловека, страдающего, к примеру, неоперабельной формой ра­ка желудка, отделяется от пораженного недугом туловища и присоединяется к туловищу донора, чей мозг необратимо по­врежден в результате травмы. Правда, реципиент будет пара­лизован. Однако желающих пойти на этот жутковатый экспе­римент даже на таких условиях более чем достаточно.

Растет число «кластерных» операций, в ходе которых пере­саживаются сразу несколько органов, а пациент обновляется чуть ли не наполовину.

Тем не менее дискуссии о своевременности, целесообраз­ности, этичности трансплантаций не стихают.

Некоторые авторитетные врачи до сих пор считают, что пе­ресадка кожи, желез внутренней секреции и кишечника пока еще носит только экспериментальный характер. Еще более спорными являются «кластерные» операции типа тех, которые недавно осуществил доктор Штарцль. Он за один раз переса­дил двум детям (девяти месяцев и семи лет) желудок, печень, поджелудочную железу, тонкий и толстый кишечник. Транс -планация удалась, а пациенты умерли: один ребенок — спустя 30 минут, другой — спустя четверо суток после вмешательства. В данном случае виртуозный хирург, блестящий фармаколог, прекрасный организатор Штарцль показал себя весьма уязви­мым в моральном плане человеком, который бравирует «сво­бодным» обращением с общепринятыми этическими нор­мами.

Разумеется, в интересах развития отрасли экспериментиро­вание необходимо, но когда и в каких пределах? Помочь практикам в разрешении этого вопроса должны были бы спе­циалисты по этике, но медицинская этика (биоэтика) фаталь­но отстает от экспериментальной медицины. Может быть, во-

364

прос может разрешить сам врач? Судя по мировому опыту пе­ресадок, вряд ли. Сенсационные успехи у операционного сто­ла только подхлестывают желание раньше других произвести очередное чудо и ужесточают охоту за органами. Примеров этому множество.

Но решение вопроса о границах между экспериментом и лечением имеет и сугубо практическое значение. В США многие страховые компании отказываются оплачивать расхо­ды пациента на операцию, если она, по их мнению, носила экспериментальный характер, а расходы эти весьма велики. Трансплантация сердца обходится в 100—150 тыс. долл. (не считая затрат на предварительное обследование и на медика­менты в послеоперационный период). «Стандартная» транс­плантация печени стоит 160—250 тыс. долл., но в случае по­вторных пересадок эта сумма может подняться в три раза, и это — не предел. Как мы уже писали, Штарцль предпринял «кластерную» операцию одной из своих пациенток. Спустя четыре месяца она скончалась, а ее семье предстояло выпла­тить 1,2 млн. долл.

Эти цифры заставляют задуматься над новой проблемой. По мере усложнения операций их стоимость неизбежно рас­тет. При этом результаты оставляют желать лучшего, а мас­штабы применения трансплантаций из-за дефицита донорских органов остаются ограниченными. В любом, даже самом бла­гоприятном случае пересадка органов — это спасение для не­многих. Оправданы ли в этих условиях гигантские инвести­ции именно в эту отрасль здравоохранения? Не будет ли более целесообразным, а в конечном счете, и более этичным, разви­вать такие способы лечения и профилактики заболеваний сердца, печени, почек, которые могут быть использованы бо­лее широко?

В условиях острой нехватки в российских больницах зачас­тую самых элементарных лекарственных средств, инструмен­тария и оборудования невольно возникает вопрос: морально ли тратить столь скудные ресурсы для спасения жизни незна­чительному числу граждан, если другие пути их использова­ния в системе практического здравоохранения позволят выле­чить и спасти большее число людей? Таким образом, мы стал­киваемся здесь с дилеммой, для решения которой приходится обращаться к принципу справедливости и к понятию «дистри­бутивной справедливости».

Безусловно, медицина — это развивающаяся система, в ко­торой трансплантология является одной из наиболее перспек­тивных «зон роста». Трансплантология разрабатывает новей­шие медицинские технологии высшей категории сложности, которые затем находят широкое применение и в других облас­тях практической медицины. Поэтому некоторое перераспре­деление ресурсов в пользу трансплантологии, как направле-

366

ния разработки и внедрения высоких медицинских техноло­гий, обеспечивает прогрессивное развитие здравоохранения и, в конечном итоге, оказывается благом для населения в целом. Вместе с тем вопрос о том, как распределяются бюджетные средства здравоохранения на федеральном и региональном уровне, отнюдь не праздный. Понимая необходимость отдачи приоритета развития наукоемких медицинских технологий, вряд ли можно считать оправданной с этической точки зрения ситуацию, при которой для пересадки сердца одному больно­му будут истрачены средства, эквивалентные сотням тысяч американских долларов, а детские онкологические больницы не получат средств для гарантируемой законом бесплатной медикаментозной помощи, что, к сожалению, имеет место в настоящее время. Вопрос о справедливом распределении дефи­цитных ресурсов здравоохранения требует постоянного обще­ственного контроля.

Срочно необходимо разработать комплекс мер, способных эффективно контролировать коммерциализацию транспланто­логии.

Для реализации равноправия граждан при распределении дефицитных органов и тканей для пересадки обычно исполь­зуется два принципа: лотереи и очередности. Отбор пациентов для трансплантации по принципу совместимости пары «до­нор—реципиент» — это «природная лотерея»: получает орган тот из потенциальных реципиентов, для кого ткани потенци­ального донора наиболее подходят и потому имеется наи­меньший шанс отторжения трансплантата.

Во многих странах мира существуют возрастные ограниче­ния для реципиентов. Иногда считается морально оправдан­ным ограничивать доступность программ по пересадке орга­нов для тех, кто потерял здоровье в силу ненормального об­раза жизни, — наркоманов, алкоголиков и т. д. Естественным ограничением для потенциальных реципиентов является со­стояние их здоровья — наличие других заболеваний, ослож­няющих перспективы пересадки.

Но ни принцип лотереи, ни принцип очередности не могут

считаться идеальными.

Успехи трансплантологии показали, что перед человечест­вом открылась новая, чрезвычайно перспективная возмож­ность лечения больных, ранее считавшихся обреченными. Одновременно возник целый спектр правовых и этических проблем, требующих для своего разрешения совместных уси­лий специалистов в области медицины, права, этики, бого­словия, психологии и других дисциплин. Более' того, эти проблемы не могут считаться решенными, если выработан­ные специалистами подходы и рекомендации не получат об­щественного признания и не будут пользоваться обществен­ным доверием.

367

Рассмотрим наиболее важные проблемы этого направления современной медицины.

Этические проблемы трансплантологии существенно раз­личаются в зависимости от того, идет ли речь о заборе орга­нов для пересадки у живого человека или из тела умершего.

Пересадка почек от живых доноров явилась первым направ­лением трансплантологии, которое нашло свое место в прак­тической медицине. В настоящее время это — бурно разви­вающееся во всем мире направление оказания медицинской помощи больным с необратимо нарушенной деятельностью почек. Пересадки почек не только спасли от смерти сотни ты­сяч пациентов, но и обеспечили им высокое качество жизни.

Помимо почки, от живых доноров пересаживают долю пе­чени, костный мозг и т. д., что во многих случаях также явля­ется спасающим жизнь пациента методом лечения. Однако при этом возникает целый ряд непростых моральных про­блем.

Пересадка органа от живого донора сопряжена с серьез­ным риском для последнего. Забор органа или его части у до­нора, очевидно, является отступлением в отношении доно­ра от одного из основополагающих этических принципов медицины — «не навреди». Хирург, забирающий орган или ткань у донора, вполне осознанно наносит ему травму и подвергает его жизнь и телесное благополучие значительно­му риску. Это риск, связанный с проведением самой хирур­гической операции, которая для любого пациента всегда яв­ляется значительной травмой. Описаны многочисленные случаи серьезных осложнений в процессе и после изъятия почки у донора (и даже летальных исходов). Лишившись од­ного из парных органов или части непарного органа, донор становится в большей степени уязвим к неблагоприятным внешним воздействиям, что чревато развитием различных форм патологии.

Для сведения к минимуму ущерба здоровью донора зако­нодательно гарантируется его бесплатное, в том числе и меди­каментозное, лечение в учреждении здравоохранения в связи с проведенной операцией. Следует, к сожалению, констатиро­вать, что в отечественном здравоохранении сфера предостав­ления «бесплатных» услуг быстро сужается. Поэтому реально, что после выписки из больницы, в которой был проведен за­бор органа, донор может оказаться один на один со своими проблемами, прямо или косвенно обусловленными калечащей операцией по изъятию органа или его части. Возникает, как мы видим, конфликт двух основополагающих этических прин­ципов медицины: «не навреди» и «делай благо».

Для смягчения этой проблемы, вероятно, следует преду­смотреть возможности усиления защиты интересов донора посредством медицинского страхования.

С этической точки зрения оправдывающим нарушение принципа «не навреди» обстоятельством является признавае­мое право потенциального донора из чувств сострадания, любви к ближнему и альтруизма пожертвовать для спасения жизни больного одним из органов или частью органа. Вместе с тем не всякая жертва может быть принесена. Законом запре­щается пересадка органа, если априорно известно, что она на­несет необратимое расстройство здоровью донора. Любящие своего больного ребенка мать или отец не имеют права по­жертвовать собственной жизнью, отдав ему непарный жиз­ненно важный орган. Администрация ряда хирургических центров, проводящих пересадку сердца, может рассказать, что неоднократно получала подобного рода предложения от роди­телей больных детей.

Прекрасно написано об этом в книге Н. М. Амосова «Мысли и сердце».

Для психически и нравственно здорового человека помощь ближнему является его моральным долгом. Но если жизни ре­бенка угрожает опасность, а отец, к примеру, отказывается выступить для него в роли донора костного мозга, то закон не может обязать его выполнять свой моральный долг и не наде­ляет третьих лиц правом на принуждение в этом отношении. Остается только моральное осуждение ненормального эгоиз­ма, но ребенку, нуждающемуся в пересадке, от этого не легче.

С этической точки зрения донорство должно быть добро­вольной, осознанно совершаемой и бескорыстной (альтруи­стической) жертвой. Осознанность жертвы должна основы­ваться на полноте информации, предоставляемой врачом, о возможном риске в отношении состояния здоровья и соци­ального благополучия (трудоспособности) потенциального до­нора, а также о шансах на успех для предполагаемого реципи­ента.

Поэтому донорами не могут выступать недееспособные граждане, которые в силу возраста или состояния своих ин­теллектуальных способностей не в состоянии принять реше­ние сознательно. Общество не может признать за ребенком или больным с тяжелым психическим расстройством права на жертву в пользу своего близкого. Впрочем, известны случаи, когда американские суды разрешали донорство почки от не­совершеннолетнего больного ребенка его психически здоро­вому брату, мотивируя это долгосрочными интересами доно­ра. Предполагалось, что старший брат, будучи здоровым, смо­жет помочь ему тогда, когда родители уже будут не в состоя­нии сделать этого.

В настоящее время во всех странах мира принята практика пересадки органов и тканей от живого донора только лицам, находящимся в близком родстве с донором, призванная обес­печить принципы добровольности и альтруизма. Сегодня,

368

24-6961

369

правда, обсуждается возможность разрешить такие пересадки и неродственникам, но под наблюдением уполномоченных независимых органов (этических комитетов).

При близкородственных пересадках особо важное значение имеет правило информированного, осознанного, доброволь­ного согласия. В отечественной медицине вместо осознанного информированного согласия обычно применяется в чем-то сходная, однако, по сути, иная процедура — получение пись­менного разрешения донора. Этот документ не содержит раз­вернутой информации о риске неблагоприятных последствий, как медицинских, так и социальных (например, о возможно­сти ограничения работоспособности или даже инвалидиза-ции), а также о вероятности благоприятного исхода для дан­ного конкретного реципиента.

Врач может манипулировать информацией для склонения к донорству по причинам финансовой заинтересованности, своих научных интересов, связанных с испытанием новых хи­рургических приемов, средств медикаментозного лечения. В таких случаях медики могут предоставлять потенциальному донору лишь позитивную информацию, умалчивая, к приме­ру, о имевших место неудачах, оканчивавшихся смертельным или инвалидизирующим исходом, низких шансах на успех для реципиента, о наличии альтернативных для реципиента мето­дов лечения.

Другой проблемой, которая может возникнуть при получе­нии согласия на донорство, является опасность в отношении того, действительно ли при этом обеспечивается доброволь­ность.

В отечественном здравоохранении медицинская информа­ция о пациентах традиционно передается членам семьи. По­тому существует вероятность откровенного семейного давле­ния и даже принуждения в отношении потенциального доно­ра. Такое принуждение может иметь и характер непрямого, завуалированного психологического или морального воздейст­вия. В связи с этим можно считать оправданной практику тех трансплантологических центров, в которых любая медицин­ская информация о потенциальном доноре (или реципиенте) передается даже родственникам только с его прямого согла­сия. Иными словами, обеспечивается соблюдение принципа конфиденциальности.

Использование трупа человека в качестве источника органов для пересадки вызывает целый спектр непростых моральных проблем. Все мировые религии запрещают нанесение повреж­дений телу умершего человека, требуют бережного и почти­тельного отношения к нему.

Со светской точки зрения, смерть человека не отменяет его прав в отношении того, что ему принадлежит. Завещание представляет собой особую форму волеизъявления, которая

как бы продлевается за черту, отделяющую жизнь человека от смерти. Также признается, что любой акт надругательства над телом покойного является предосудительным поступком, ос­корбляющим его память. Иными словами, как для религиоз­ного, так и для светского сознания мертвое тело обладает осо­бым моральным статусом и предполагает определенные нор­мы, регулирующие обращение с ним.

В нашем обществе даже при решении этих проблем долгое время соображения целесообразности ставились выше сообра­жений морально-этических. Например, в постановлении СНК СССР (№ 1607 от 15 сентября 1937 г.) «О порядке проведения медицинских операций» было, в частности, сказано о том, что Народному комиссариату здравоохранения предоставлено «...право издавать обязательные для всех учреждений, организа­ций и лиц распоряжения о порядке осуществления лечебных и хи­рургических операций, в том числе операций по пересадке рого­виц глаз от умерших, переливанию крови, пересадке отдельных органов и т. п.».

1 декабря 1937 г. была издана «Инструкция Наркомздрава СССР об использовании глаз умерших людей для операции пере­садки роговицы слепым» (указывалось, что она издана на осно­вании постановления СНК СССР от 15 сентября 1937 г. и обязательна для всех учреждений и лиц). Текст этой инструк­ции гласил:

«1. Разрешается врачам-окулистам, работающим в надлежа­ще оборудованных для глазных операций клиниках и больницах Союза ССР, брать глазное яблоко от трупов людей для пересад­ки роговицы больным, нуждающимся в этой операции...

2. На изъятие для указанной цели глаз у трупов людей, умер­ших в лечебных учреждениях, а также доставленных в морг, предварительного разрешения родственников умершего не требу­ется, при обязательном условии необезображивания лица умер­шего... Изъятие глаз у умерших может быть произведено до вскрытия трупа.

У трупов, доставленных в морг, разрешается изъятие глаз с согласия заведующего моргом, причем от трупов, подлежащих судебно-медицинскому исследованию, глаз может быть взят лишь с согласия судебно-медицинского эксперта».

Вслед за разрешениями изымать из трупа без согласия род­ственников роговицы глаза, кровь, последовали инструкции по извлечению поджелудочной железы, отдельных костных фрагментов, затем других органов и тканей. Так осуществлял­ся и, к сожалению, нередко осуществляется у нас и поныне рутинный забор органов и тканей умершего человека. Его тело в данном случае рассматривается как государственная собст­венность, которую медики могут использовать в обществен­ных интересах.

Подобная практика и подобное отношение, с позиций со-

370

24*

371

блюдения прав человека, считается морально ущербным, по­скольку лишают человека права быть хозяином своего тела.

Забор, осуществляющийся через механизм презумпции со­гласия, отличается от рутинного тем, что хотя специальное разрешение на забор органов после смерти и не испрашивает­ся, но согласие на такой забор предполагается, т. е. констати­руется отсутствие отказа от подобной манипуляции.

В ряде стран забор органов и тканей производится только на основе информированного согласия. Например, в США со­гласие на изъятие органов после смерти записывается в води­тельские права, заменяющие американцам паспорт. Этот принцип иногда называют и «презумпцией несогласия», по­скольку в данном случае предполагается, что отсутствие явно выраженного согласия равносильно отказу. Потенциальный до­нор отдает прижизненное распоряжение. Если его нет, то по­сле смерти требуется согласие членов семьи на использование трупа для целей донорства.

Действующий в России с 1992 г. закон по трансплантоло­гии предоставляет право на отказ на изъятие органов и тканей как самому человеку — заранее, так и его родственникам — после его смерти. Важно, однако, чтобы это право могло быть реализовано на практике. Население должно быть информи­ровано о своем праве на отказ, понимать содержание этого права и знать, как оно может быть реализовано.

В развитых странах мира пересадки практикуются повсеме­стно. Трансплантируются печень, почки, сердце, легкие, ки­шечник, паращитовидная и поджелудочная железы, роговица, кожа, кости, суставы, целые конечности и пр., вплоть до кле­ток головного мозга.

Все более широкий размах принимает использование для целей трансплантологии органов и тканей не только человека, но и животных — ксенотрансплантации.

Наиболее близкими генетически к человеку, несомненно, являются приматы. Эволюционная близость усиливает риск передачи и последующего распространения среди людей ви­русных инфекций, существующих у приматов. Например, есть предположение, что СПИД возник вследствие попадания ви­руса иммунодефицита обезьян в человеческий организм.

Создаются универсальные доноры органов для человека и на базе некоторых пород свиней, физиологическое и анатоми­ческое строение внутренних органов которых достаточно близко к человеческому. Но пересаживая человеку органы, к примеру, свиньи, мы рискуем одновременно перенести ему такие заболевания, как бруцеллез, грипп свиней и целый ряд других инфекций —как наблюдающихся, так и не наблюдаю­щихся в обычных условиях у человека. Последние особо опас­ны, так как в человеческом организме нет эволюционно отра­ботанных защитных механизмов для борьбы с ними.

Сторонникам программ ксенотрансплантации противосто­ят мощные организации защиты животных.

Счет трансплантационных операций идет на десятки ты­сяч. В 1987 г. только американские хирурги пересадили 15 тыс. крупных органов. В последнее время в США произво­дится около 3,5 тыс. пересадок сердца за один год.

В СССР до 1987 г. пересадки сердца были запрещены «по идеологическим соображениям». Поэтому до настоящего вре­мени сделано всего около 100 пересадок сердца. В 1965 г. ака­демик Б. В. Петровский произвел первую успешную пересад­ку почки, и таких операций уже сделано несколько тысяч.

Растет чист людей, живущих с чужими органами. И все же, по мнению специалистов, это только разбег перед решающим скачком, который произойдет в ближайшие годы.

Расширение объема трансплантологических операций не­избежно повлекло резкое увеличение спроса на органы и тка­ни, пригодные для пересадки, так как далеко не все умершие могут стать потенциальными донорами.

Идеальный донор органов, по мнению трансплантологов, это человек, находящийся в состоянии «смерти мозга» в ре­зультате травмы черепа, но не имеющий других повреждений. К несчастью или, напротив, к счастью, их не так уж много, во всяком случае, гораздо меньше, чем кандидатов на транс­плантацию. По оценке мюнхенского профессора В. Ланда, в ФРГ в год в среднем появляется примерно 1500 потенциаль­ных доноров, а только претендентов на новую почку здесь на­считывается около 22 тыс. Не лучшим образом обстоит дело и в других странах.

Как писал М. Дауи (США), когда в результате несчастного случая 2 марта 1987 г. погиб 15-летний Дж. Уопден, в очереди за его органами стояли около 20 тыс. американцев. Из них около 3 тыс. были при смерти. Примерно 1 тыс. имела шанс прожить максимум один-два года. А еще 8 тыс. находились на постоянном диализе.

По свидетельству М. Дауи, в 70-е годы отрасль напоминала непроходимые джунгли, где за донорские органы вели отчаян­ную борьбу больницы, разного рода агентства и общества, по­средники.

Огромный дефицит неизбежно повлек за собой коммерциа­лизацию трансплантологии.

В Парагвае была предпринята попытка под видом усынов­ления вывезти в США семерых детей в возрасте от трех до шести месяцев с тем, чтобы потом умертвить их в банках ор­ганов. Потом аналогичные случаи были зафиксированы в Гва­темале, Гондурасе, Коста-Рике, Бангладеш.

В 1998 г. агенты ФБР арестовали в Нью-Йорке двух биз­несменов из Китая, один из которых оказался бывшим проку­рором провинции Хайнань. Товар, предлагаемый дельцами,

372

373

был особого рода: человеческие органы для трансплантации. Они изымались, как выяснилось в ходе расследования, у лиц, казненных по приговорам судов. Навел на торговцев челове­ческим товаром их соотечественник — диссидент, эмигриро­вавший в США. Представившись врачами, сотрудники спец­службы в ходе переговоров с экс-прокурором, курировавшим по должности тюрьмы и лагеря, получили массу бесценной информации. Аккуратные китайцы ознакомили потенциаль­ных заказчиков не только с каталогом на поставку «запча­стей», но и с прейскурантом: человеческая печень шла по 40 тыс. долларов, почки — вдвое дешевле, роговица глаза оце­нивалась в 5 тыс. долларов, а вот по поводу легких («с гаран­тией от некурящего») или поджелудочной железы предлага­лось поторговаться. Бывший блюститель законности заверил также клиентов, что его фирма готова обеспечивать регуляр­ные поставки пересадочного материала от 50 из 200 узников, ежегодно казнимых в провинции. Посулил учитывать особые пожелания заказчиков (возраст, пол, группа крови).

Решение об утилизации тел казненных в Китае (не пропа­дать же добру) было принято, по информации журнала «Штерн», в 1984 г. Три министерства — общественной безо­пасности, юстиции и здравоохранения — разработали «Вре­менные правила использования трупов или органов уголовников, приговоренных к смерти».

«Сперва я думал, что заключенные добровольно завещают изъ­ятие своих органов после смерти»,— сообщил стажировавшийся в Китае врач из Бангкока. Однако поездив по различным гос­питалям, он выяснил, что никаких подобных заявлений от приговоренных к смерти не существовало (Казнены и расчле­нены на запчасти // Известия.— 1998.— 17 апреля.— С. 8.).

Еще в 1993 г. известная правозащитная общественная орга­низация «Международная амнистия» призвала правительство Китая прекратить изъятие у заключенных их внутренних орга­нов для донорских целей. Но уже в мае 1995 г. на сенатских слушаниях руководители этой международной организации вынуждены были констатировать, что антигуманная практика продолжается и, например, 90% всех пересаженных в Китае почек были взяты у казненных. А казнят в Китае много и час­то: только в 1996 г. там было расстреляно свыше четырех ты­сяч человек.

Идея использовать органы приговоренных к смерти заклю­ченных пришлась по вкусу американскому врачу Кеворкяну, известному под кличкой Доктор Смерть за активную эвтана­зию своих пациентов.

Закон, по которому продажа внутренних органов человека для трансплантации другому человеку считается уголовно на­казуемым преступлением, был принят в Америке только в 1997 г.

374

Кстати, закон был принят, несмотря на то, что американ­ские врачи постоянно констатируют огромный дефицит до­норских органов,— сегодня в Штатах 38 тыс. больных дожида­ются своей очереди на пересадку почки и 9800 человек наде­ются на замену печени.

Известный ученый, академик РАМН Ю. М. Лопухин в 1992 г. писал: «Бойкие предприниматели уже предлагают по­ставлять свежие сердца по 50 тысяч рублей за штуку из мест межнациональных конфликтов. В Москве существует коопера­тив, торгующий биологическим материалом по баснословным це­нам... Пересадка почки стоит 200 тысяч рублей, сердца — вдвое больше. Формируется новая элитарная медицина, только теперь всеми ее благами будут пользоваться богатые предприниматели и спекулянты».

Академик Ю. М. Лопухин оказался провидцем. «Из жизни органов», «Как я продавался оптом и в розницу» (Комсомольская правда.— 1991.— 9 февраля.— С. 4), «Сначала уезжали „мозги", а теперь печень и селезенка. Торговля внут­ренними органами стала прибыльным делом в России» (Новая газета.— 1996.— 17 июня.— С. 3.), «Почка по бартеру» (Комсо­мольская правда.— 1992.— 19 марта.— С. 2), «Кто купит укра­денное сердце» (Известия.— 1997.—№ 35), «Сборка и разборка человека» (Новая газета.— 1998.— № 44.— С. 10), «Бабушка продала внука Андрейку на „запчасти". Сердце, глаза, почки, костный мозг, кожу внука она оценила в 90 000 долларов» (Комсомольская правда.— 2000.— 2 ноября.— С. 1), «Потро­шители в белых халатах. Они могут изъять здоровые органы человека без разрешения родных» (Медицинская газета.— 2003.— 28 января.— С. 3), «Мать провернула тельце. Она про­дала 6-летнюю дочь на органы. А что? 10 „штук" баксов не лишние» (Московский комсомолец.—2005.—18 октября.—

С. 5).

Здесь приведены названия только некоторых публикаций о коммерциализации трансплантологии в России, появившихся в наших газетах за последние годы. Было таких публикаций во много раз больше.

Спросите любого россиянина: торгуют ли у нас человече­скими органами и тканями? Почти наверняка вы получите однозначное подтверждение. Между тем судебная практика пока еще не дала ни одного доказанного подтверждения этой догадки. Какой-то документ о торговле органами якобы цир­кулировал среди депутатов Государственной Думы при обсуж­дении проекта закона по биоэтике в 1998 г. Однако он не был передан в прокуратуру для возбуждения уголовного дела.

Директор Института трансплантологии и искусственных органов РАМН академик В. И. Шумаков и его коллеги кате­горически отрицают даже самую возможность торговли орга­нами в нашей стране (Кто купит украденное сердце // Извес-

375

тия.— 1997). Однако в 2003 г. трансплантологи России были вынуждены прекратить работу, после того, как в апреле состо­ялся визит ОМОНа в 20-ю московскую горбольницу, в поис­ках «украденных» у трупов почек. В связи с этим газета «Из­вестия» писала: «В Госдуме подготовлен закон, который разре­шает трансплантацию вне зависимости от воли умершего или его родственников.

В области трансплантологии мы отстали от Европы лет на 40. В Финляндии ежегодно проводится около 100 операций по пе­ресадке печени, в Испании — 800, в США — 5 тысяч. У нас 10 операций. В Великобритании обсуждается возможность легали­зации торговли человеческими органами. Радикалы предлагают разрешить живым людям сдавать свои „части" в транспланта­ционный фонд. В России отношение к трансплантации неодно­значное, часто — негативное. Бытует мнение, что ради дорогих органов некоторые врачи готовы убить пациента.

Апрельский визит ОМОНа в 20-ю московскую горбольницу — лишнее подтверждение таких настроений». (Удар по почкам. А также по печени и легким // Известия.— 2003.— 24 мая).

Закон «О трансплантации органов и(или) тканей человека» был подписан президентом Ельциным 22 декабря 1992 г. В нем, в частности, говорится: «Изъятие органов и(или) тканей у трупа не допускается, если учреждение здравоохранения на мо­мент изъятия поставлено в известность о том, что при жизни данное лицо либо его близкие родственники или законный пред­ставитель заявили о своем несогласии на изъятие его органов и(или) тканей после смерти для трансплантации реципиенту».

Но существует юридическая коллизия между этим законом и законом «О погребении и похоронном деле». В последнем сказано, что не только на «забор тканей и органов», но даже и на вскрытие тела должно быть выражено согласие или несо­гласие самого умершего или его родных. Если нет ни того, ни другого, то вскрывать тело и брать органы запрещается.

Всемирная медицинская ассамблея приняла несколько дек­лараций об этических проблемах трансплантологии. В октябре 1985 г. 37-й Всемирной медицинской ассамблеей (Брюссель, Бельгия) было принято «Заявление о торговле живыми органа­ми». В нем говорится:

«Рассмотрев факты, свидетельствующие о процветании в последнее время продажи живых донорских почек из слаборазви­тых стран для пересадок в Европе и США, ВСЕМИРНАЯ МЕ­ДИЦИНСКАЯ АССОЦИАЦИЯ осуждает куплю-продажу чело­веческих органов для трансплантации».

ВСЕМИРНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ А ССОЦИАЦИЯ обращается к правительствам всех стран с призывом принять эффективные меры для предотвращения использования человеческих органов в коммерческих целях.

В октябре 1987 г. «Декларация о трансплантации человече-

376

ских органов» была принята 39-й Всемирной медицинской ас­самблеей (Мадрид, Испания). Приводим ее текст:

«Всемирная медицинская ассоциация рекомендует всем вра­чам, занимающимся пересадкой человеческих органов, придержи­ваться следующих принципов:

1. Состояние здоровья пациента — главная забота врача в любой ситуации. Этот принцип должен соблюдаться и при про­ведении всех процедур, связанных с пересадкой органов от одного человека другому. Как донор, так и реципиент являются пациен­тами, и их права необходимо соблюдать. Ни один врач не мо­жет взять на себя ответственность за проведение операции по пересадке органа до тех пор, пока не будет обеспечено соблюде­ние прав и донора, и реципиента.

2. Снижение стандартов в оказании медицинской помощи по­тенциальному донору не имеет никаких оправданий. Уровень оказываемой медицинской помощи не может зависеть от того, будет ли пациент донором или нет.

3. В случаях, когда для трансплантации берется орган умер­ шего, смерть должна быть независимо констатирована мини­ мум двумя врачами, не имеющими прямого отношения к процеду­ ре пересадки. При констатации смерти каждый из врачей дол­ жен использовать современные критерии, принятые националь­ ной медицинской ассоциацией и другими медицинскими организа­ циями его страны.

4. В случае проведения экспериментальной трансплантации человеку органов животных или искусственных органов, необхо­ димо следовать Хельсинкской декларации ВМА, содержащей ре­ комендации для врачей, участвующих в медико-биологических исследованиях на людях.

5. Совершенно необходимо полное всестороннее обсуждение предполагаемых процедур с донором и реципиентом, либо с их родственниками или законными представителями. При этом врач должен соблюсти объективность, сообщить об ожидаемом риске и о возможных альтернативных методах лечения. Пода­ ваемые больному надежды не должны противоречить реалиям. Желание врача послужить интересам науки должно быть вто­ ричным, а интересы пациента — первичными. Необходимо полу­ чить информированное, добровольное и осознанное согласие доно­ ра и реципиента, а в случаях, когда это невозможно, то членов их семей или законных представителей.

6. Операции по пересадке органов могут проводиться только в специально оборудованных учреждениях компетентными, спе­циально подготовленными специалистами, обладающими необхо­димыми знаниями, опытом и навыками.

7. Трансплантация может быть осуществлена только после тщательной оценки возможности и эффективности других спо­собов лечения.

8. Купля-продажа человеческих органов строго осуждается».

377

В сентябре 1994 г. «Резолюция по вопросам поведения врачей при осуществлении трансплантации человеческих органов» бы­ла принята 46-й Всемирной медицинской ассамблеей (Сток­гольм, Швеция). Текст ее гласит:

«ПОСКОЛЬКУ существует серьезная озабоченность все воз­растающим количеством сообщений об участии врачей в опера­циях по трансплантации человеческих органов или тканей, изъя­тых из тел:

— заключенных, приговоренных к смертной казни, не имеющих возможности отказаться от этого, или без их предвари­ тельного согласия;

—лиц, страдающих физическими или психическими недос­татками, чья смерть рассматривается как облегчение их страданий и как основание для забора их органов;

— бедных людей, которые согласились расстаться со своими органами по коммерческим соображениям;

— детей, украденных с этой целью; и

ПОСКОЛЬКУ в этих случаях участие врачей является пря­мым нарушением положений „Декларации ВМА о транспланта­ции человеческих органов", принятой в октябре 1987г.;

ВМА еще раз торжественно подтверждает положения на­званной „Декларации" и призывает все национальные медицин­ские ассоциации соблюдать их, а в случаях их нарушений сурово наказывать врачей, замешанных в подобных нарушениях».

В феврале 2003 г. в Мюнхене состоялся Международный конгресс по этике трансплантации органов.

Конгресс открылся обзорной лекцией известного специа­листа по биоэтике Роберта Вича из Джорджтаунского универ­ситета (Вашингтон, округ Колумбия, США) «Существует ли универсальная система этики или каждая культура имеет свою систему этических ценностей?». По мнению Вича, мы являемся свидетелями какофонии этических обязательств: приходится выбирать между рутинным изъятием органов и их дарением, между рынком органов и запретом на их коммерче­ское использование, между мертвыми и живыми донорами, между мозговой и сердечной смертью. В США дарение орга­нов живыми людьми практически запрещено, а в Японии, на­оборот, отрицается концепция смерти мозга, и большинство пересаженных органов берется у живых людей. Существует ли универсальная мораль? Ответ, казалось бы, звучит утверди­тельно. Например, принята Всемирная декларация прав чело­века, сформулированы принципы медицинской этики. Одна­ко, когда речь заходит о практических вещах, эти принципы часто ставятся под сомнение. Например, можно услышать, что рутинный забор органов является проявлением социаль­ной солидарности и потому в моральном отношении выше модели дарения. Как считает Р. Вич, можно выделить повсе­местно отрицаемую практику. Например, убийство людей с

целью изъятия их органов для трансплантации. Даже в Китае, где после приведения в исполнение смертного приговора ор­ганы казненных преступников используются для транспланта­ции, официально утверждается, что перед казнью преступни­ки давали добровольное информированное согласие. Столь же неприемлемым является свободный рынок органов, когда их распределение основывается на платежеспособности реципи­ента. Так называемая презумпция согласия донора является, по мнению профессора и многих его коллег, мифом. На са­мом деле ни в одной стране мира нет закона о презумпции согласия в подлинном значении этого термина. Но в некото­рых странах имеет место порочная практика забора органов без какого-либо согласия, как самого больного, так и его род­ственников. Например, по данным социологических опросов в США, лишь половина опрошенных были бы согласны на забор своих органов в случае констатации смерти мозга. Это означает, подчеркивал Вич, что предположение о согласии, по крайней мере в половине случаев, является ложным.

Мюнхенская конференция поставила вопрос о том, будет ли легализована торговля донорскими органами, но так и не ответила на него.

Терапевтическое клонирование, развитие которого идет в последнее десятилетие стремительными темпами, способно произвести переворот в лечении поврежденных тканей и орга­нов. Несомненно, что вскоре оно даст возможность использо­вания клеток взрослого человека в качестве исходного мате­риала для выращивания собственных тканей и органов, кото­рые впоследствии могут быть пересажены в организм пациен­та без риска отторжения. Перспективно выглядит использова­ние нервных тканей для лечения болезни Паркинсона, а так­же мышечной ткани для лечения заболеваний сердца. По­скольку терапевтическое клонирование человека не предпола­гает создания генетически идентичных особей, оно позволяет легко обойти этическое «минное поле», окружающее репро­дуктивное клонирование человека. Однако в терапевтическом клонировании могут использоваться ранние человеческие эм­брионы (хотя этого можно избежать путем использования взрослых соматических клеток), что делает его неприемлемым для тех, кто ни при каких обстоятельствах не одобряет мани­пуляций с человеческими эмбрионами. В Великобритании за­коном об оплодотворении и эмбрионах человека разрешаются работы на эмбрионах не старше 14 дней под строгим контро­лем и с разрешения Агентства по репродукции и эмбриологии человека. Учитывая это, многие считают, что исследования на эмбрионах с использованием технологии замещения ядер, но не ведущие к созданию клонированных индивидов, не вызы­вают каких-либо новых этических проблем относительно осо­бого статуса человеческих.

378

379

Весьма близко с проблемами трансплантации органов и тканей связан вопрос об использовании фетальных (от лат. fe­tus — плод, зародыш) тканей.

«Этому малышу, скорее всего, повезло, что глаза он открыл не в рядовом родильном доме, а в Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН. Появился мальчик на свет в асфиксии, с перенесенной в антенатальном периоде тяжелей­шей нейроинфекцией. В первые же дни у него определили менин­гит, менингоэнцефалит. Амплитуда на энцефалограмме едва просматривалась. Жизнь в маленьком существе поддерживали искусственной вентиляцией легких.

К двум месяцам ребенок очень отставал в развитии, не раз­личал звуков, парез сковал правую ручку. Традиционное лечение не помогало. В видавшем виды отделении психосоматической реабилитации новорожденных изменения эти оценивали как не­обратимые.

На четвертом месяце жизни, заручившись согласием отчаяв­шихся родителей, врачи прибегли к новому, испытываемому в этом научном центре методу лечения — ввели ребенку мозговые клетки человеческого плода. И сами были ошеломлены эффек­том. После первой же инъекции мальчик стал нормально слы­шать, восстановились движения. А спустя еще три месяца, по­сле повторной трансплантации, психика и моторика полностью восстановились. Сегодня ребенку чуть меньше года. И хотя вра­чи продолжают за ним наблюдать и не исключают третьей трансплантации, уже можно спокойно вздохнуть: детский це­ребральный паралич отступил».

Здесь цитируется статья «Нерожденные спасают живых», опубликованная в «Медицинском вестнике» в январе 1996 (№ 1.-С. 9).

На той же странице опубликована еще одна статья, назван­ная «Святочный скандал». В ней сообщалось, что в праздник Рождества Христова, 7 января, по телевидению в программе «Итоги» был показан сюжет о том, как наши ученые, чтобы получить материал для научных исследований, используют поздние аборты.

В том же рождественском сюжете и последовавших на свя­точной неделе публикациях шла речь о том, что работающие в Международном институте биологической медицины врачи причастны к этическим нарушениям и противоправным дей­ствиям: толкают женщин на поздние аборты, платят им день­ги за согласие рисковать своим здоровьем, используют в ком­мерческих целях абортный материал.

Был показан этот самый материал: невыношенный плод, почти уже маленький человечек с огромным лбом, выпучен­ными глазами. И голос за кадром: «Женщина при искусственно вызванном аборте, как правило, в полном сознании наблюдает, как беспомощные существа стараются поднять ручонки к сле-

380

пым еще глазам. Через несколько минут плод заворачивают и относят куда-то на переработку».

Сюжет вызвал эффект взорвавшейся бомбы. Директор Научного центра акушерства, гинекологии и пе­ринатологии академик РАМН В. И. Кулаков заявил, что ТВ извратило факты. Все делается по медицинским и социаль­ным показаниям. Ни о какой плате речи нет. Вся документа­ция может быть проверена. В том числе меморандумы, кото­рые подписывают женщины, идущие на аборт.

О направлениях научной работы по использованию фе­тальных клеток рассказал директор Международного институ­та биологической медицины профессор Г. Т. Сухих.

12 января в МЗМП РФ состоялась пресс-конференция, на которой было прочитано заключение комиссии, в состав ко­торой вошли академики РАН и РАМН, директора институтов, известные ученые, занимающиеся этой проблемой.

Комиссия пришла к выводу о том, что с позиции совре­менной медицинской науки материалы означенной телепро­граммы тенденциозны и не отражают существа проводимых исследований, дезинформируют общественность относитель­но специальных вопросов акушерства и новых методов тера­пии, в том числе с использованием фетальных тканей чело­века.

Таким образом, профессор Сухих вышел «сухим из воды». Ответ на вопрос, каким образом ему это удалось, можно оты­скать в публикации «Комсомольской правды» от 11 октября 2002 г. «Ельцина омолодили с помощью „бессмертных" клеток». Во многих зарубежных странах стали работать с тканями человеческих зародышей. Их там применяют при лечении са­харного диабета, болезни Паркинсона, в онкогематологии. И все-таки эти методы лечения остаются экспериментальны­ми. Отдаленные их последствия неясны.

В связи с все более широким использованием фетальных тканей для лечения различных заболеваний в сентябре 1989 г. 41-й Всемирной медицинской ассамблеей в Гонконге был принята «Декларация о трансплантации эмбриональных тка­ней».