4 Сентября 2005 г. В Москве был поставлен чудовищный рекорд: по данным правоохранительных органов, счеты с жиз­нью свели 19 человек, причем 9 из них — мужчины.

По данным Независимой ассоциации детских психиатров России, впервые в «ряды» покушающихся на свою жизнь вступили дети-дошкольники. За последние 5 лет количество детских самоубийств в Москве увеличилось более чем в два раза. Эта трагическая новость потрясла даже специалистов, прибывших в Москву на конференцию психиатров стран СНГ в 1998 г. Одни объясняли это непосильными для ребенка трудностями адаптации к школьным условиям, реакцией на намеренную жестокость детей... Причин называлось много. Но когда ребенок-дошкольник поднимает на себя руку и до­водит дело до конца — это значит, что семья из убежища от ударов судьбы превращается в едва ли не самый опасный травмирующий душу фактор. Стремительный рост семейного алкоголизма, неустроенность и жестокость безработных взрослых, о которых каждый день сообщают масс-медиа,— зловещие помощники ухода из жизни.

Выступая на этой конференции, профессор Б. Положий говорил, что один из маркеров неблагополучия в обществе — это число завершенных (закончившихся смертью) суицидов. По числу самоубийств мы почти лидируем в мире.

На конференции рассказывалось об исследованиях, кото­рые провел в Риге центр безнадзорности. В Латвии девочки чаще всего уходят из жизни в 13—15 лет, мальчики —в 8—12 лет. Около 30% опрошенных детей заявили, что всерьез поду­мывают об этом. Первая из причин, которую называли дети,— невыносимые семейные условия (у 72% опрошенных пьют мать, отец или оба вместе). Только 2,5% детей заявили, что, в общем-то, дома жить можно. Дети, уже совершавшие попыт­ки суицида, заявили, что не могли вынести унижения (27,5%) или боялись побоев, расправы (25%). Но протест принимает и другие формы: хотя девочки явно не так часто нарушают по­рядок, как мальчики, они чуть не вдвое чаще мальчиков вы­пивают. Среди наркоманов они тоже лидируют: 28% против 11% у мальчиков.

Любопытны данные опроса родителей, который провели в Риге. Их спросили: «Какие ценности вы для своей семьи вы­двигаете на первый план?». Два первых места поделили день-

290

291

ги и карьера, детям досталось третье место. В Риге и в Латвии проводится большая работа, в помощь детям; создано общест­во «Спасите детей!». Его активными членами являются мно­гие врачи и медсестры.

Профессор М. Кабанов в своем выступлении на конферен­ции отметил, что с самоубийствами детей и подростков порой не все ясно. Вот две страны, если можно так сказать, две сест­ры: Швеция и Норвегия. Ни одну из них никак не причис­лишь к беднеющим, переживающим кризис. И традиции, и история схожи и близки. И вот — в Норвегии относительно спокойно, а в Швеции волна молодежных самоубийств. Когда эксперты ВОЗ по приглашению этих стран изучили проблему, они заявили, что в Норвегии детей воспитывают в чувстве долга чуть не с пеленок. Они всегда помнят, что должны уже с малых лет помогать, быть опорой старикам. В Швеции же ребенку дозволено все, а спрашивают с него очень мало. Экс­перты пришли к выводу, что причиной самоубийства может стать неосуществимость нереальных притязаний, отсутствие обязательств перед другими. И нам, как ни отличается наша ситуация, есть что тут взять на заметку.

Как это ни грустно, но на конференции прозвучал и такой факт: всего 2—3 случая суицида у подростков и молодежи бы­ли продиктованы несчастной любовью.

По некоторым данным, в России ежегодно сводят счеты с жизнью две тысячи подростков.

В 1994 г. в России покончили жизнь самоубийством 61 900 человек.

На фоне общего, пусть медленного, но верного снижения всех показателей уровня насильственной смерти один устой­чиво держится на прежнем уровне, а с 1998 г. неуклонно воз­растает. Речь идет о самоубийствах стариков. Причинами добровольного ухода из жизни самой пострадавшей от пере­мен «категории населения» являются боязнь одиночества и нищета.

Можно утверждать, что в определенном смысле распро­странение самоубийств, их частота отражают моральное здо­ровье общества, уровень социальной напряженности. Однако было бы наивно думать, что настанет когда-нибудь «золотой век» и не будет конфликтов, разочарований, трагедий — всего того, что толкает человека к самоубийству. Видимо, придется признать, что самоубийства будут всегда, как всегда будут бо­лезни, старость, страдания и смерть.

«Самоубийство — чисто человеческий, сознательный поведен­ческий акт, значит, не будет преувеличением сказать, что оно является своеобразной платой за разум, индивидуальность, за свободу воли и выбора. Тем не менее, это не значит, что мы не должны стремиться снизить число самоубийств, а для этого не­обходимо углубленное изучение феномена самоубийства во всех

292

его аспектах. Мы попытались проанализировать практически не изученный аспект самоубийства — его эстетику», — пишут за­ведующий кафедрой психиатрии и медицинской психологии Пермской государственной медицинской академии Л. Трегу­бое и ассистент этой кафедры Ю. Ватин — авторы книги под необычным и даже шокирующим названием «Эстетика само­убийства».

Авторы отмечают, что психически здоровый человек обык­новенно выбирает тот способ самоубийства, который, по его мнению, вернее и быстрее ведет к цели, причиняет меньше страданий и наиболее соответствует его личным взглядам на сословную честь и порядочность. Было известно, что химики, фармацевты, фотографы чаще прибегают к быстродействую­щим ядам; военные пользуются преимущественно огнестрель­ным оружием; у механиков, кузнецов, цирюльников, сапож­ников излюбленными орудиями являются привычные им ко­лющие или режущие инструменты; прачки и служанки неред­ко отравляются пятновыводящей жидкостью. Лица, страдаю­щие психической болезнью или находящиеся в аффекте или нищете, прибегают к тем средствам, которые у них ближе все­го под рукой: выбрасываются с верхних этажей зданий, топят­ся, вешаются.

Проанализировав всю информацию, касающуюся того, что может влиять на выбор способа самоубийства в эстетическом плане, можно прийти к следующим предварительным выво­дам:

1. При прочих равных условиях человек стремится выбрать тот способ самоубийства, который наиболее соответствует его понятиям о чести и красоте, приемлемости и допустимости того или иного способа самоубийства в данной социальной среде. Как говорится,'«если уж нельзя эстетически прожить, то хоть эстетически умереть».

2. При прочих равных условиях человек стремится выбрать тот способ, который, по его мнению, ведет к наименьшему обезображиванию тела.

3. При прочих равных условиях человек всегда считается с тем, какие эстетические переживания вызовет вид его тела у

окружающих.

Вряд ли есть необходимость обсуждать вопрос о необходи­мости оказания срочной психотерапевтической помощи паци­енту любого возраста при малейшем подозрении на возмож­ность осуществления им суицидальных попыток (глубокая де­прессия, постоянные, навязчивые мысли о своей никчемно­сти, неизлечимости своего заболевания, безысходности семей­ной ситуации и т. д.). Недопустима с этической точки зрения любая форма участия или помощи пациенту со стороны вра­ча. В 1992 г. ВМА приняла по этому поводу специальную дек­ларацию, текст которой гласит:

293

«ЗАЯВЛЕНИЕ О ПОСОБНИЧЕСТВЕ ВРАЧЕЙ ПРИ САМО­УБИЙСТВАХ.

Случаи самоубийства при пособничестве врача стали в по­следнее время предметом пристального внимания со стороны об­щественности. Известны случаи использования приспособлений, сконструированных врачом, который инструктирует пациента о том, как ими воспользоваться в целях самоубийства. Налицо помощь в осуществлении акта самоубийства. Иногда врач дает пациенту лекарство и информирует о дозе, прием которой при­ведет к летальному исходу. В перечисленных случаях речь идет о серьезно и даже смертельно больных людях, жестоко страдаю­щих от боли, отдающих себе отчет в своих действиях и само­стоятельно принявших решение о самоубийстве. Пациенты, на­меревающиеся покончить жизнь самоубийством, зачастую нахо­дятся в депрессии, которая обычно сопровождает смертельное заболевание.

Подобно эвтаназии, самоубийство при пособничестве врача является неэтичным и подлежит осуждению со стороны меди­цинской общественности. Врач поступает неэтично, если его действия направлены на помощь пациенту в деле совершения са­моубийства. Вместе с тем право пациента отказаться от ме­дицинской помощи является одним из основных, и действия вра­ча, направленные на уважение этого права, даже если они ведут к смерти пациента, вполне этичны».

Особым методом искусственного прерывания жизни явля­ется эвтаназия. Этот термин известен со времен глубокой древности и пришел к нам из Древней Греции. Слово «эйта-назио» переводится как «легкая смерть», «благая смерть». «Краткий оксфордский словарь» дает три значения этого тер­мина: первое — «спокойная и легкая смерть», второе — «средст­ва для этого», третье — «действия по ее осуществлению».

Английский философ Ф. Бэкон (1561 — 1626) писал: «Долг врача состоит не только в том, чтобы восстановить здоровье, но и в том, чтобы облегчить страдания и мучения, причиняемые болезнью, и это не только тогда, когда такое облегчение боли как опасного симптома может привести к выздоровлению, но даже в том случае, когда уже нет совершенно никакой надежды на спасение, и можно лишь сделать самое смерть более легкой и спокойной, потому что эта эвтаназия... уже сама по себе явля­ется немалым счастьем».

Однако далеко не все философы, правоведы, врачи, кото­рые объединились и сконцентрировались в решении пробле­мы эвтаназии, считали ее счастьем, как Ф. Бэкон. Если сто­ронники эвтаназии отождествляли и продолжают это делать сегодня с понятием «приятной, легкой смерти», то противни­ки называют ее убийством.

«Эвтаназия: милосердие или преступление?» — под таким названием в сборнике «Проблемы биоэтики» дан обзор неко-

торых зарубежных публикаций с очень широким спектром мнений: от требований юридически легализовать право врача прервать жизнь пациента с его согласия (или без него) до полного неприятия эвтаназии как акта, противоречащего ос­новам человеческой морали. Обсуждение этой проблемы про­должено в сборнике трудов Института Человека РАН «Био­этика: принципы, правила, проблемы» в разделе «Решения у по­следней черты» (статьи М. Н. Малеиной «Уйти достойно»; У. Гейлина, Л. Р. Касса, Э. Д. Пелегрино «Врачи не должны уби­вать»).

В рамках одной главы невозможно рассмотреть все аргу­менты сторонников пассивной эвтаназии, когда по просьбе пациента или его родственников прекращается лечение или питание неизлечимо больного.

Если в больницу одновременно поступили два больных, один из которых находится в тяжелом состоянии, а другой в состоянии средней тяжести, а у врача нет возможности ока­зать помощь обоим сразу, медицинская этика и практика предписывают помочь больному, находящемуся в менее тяже­лом состоянии, и оставить в покое больного, у которого нет шансов на излечение. Так же поступают врачи и в районах во­енных действий, где неоказание помощи тяжело больным продиктовано ограниченными возможностями и элементар­ной гуманностью к обреченным больным. Быстрая естествен­ная смерть без вмешательства врачей сократит их мучения. По сути — это пассивная эвтаназия.

Активной называют эвтаназию, при которой врач или мед­сестра дают такому больному смертельную дозу лекарства, чтобы избавить его от невыносимых страданий.

Профессор теологии В. Е. Мэй (W. E. May) и соавт. счита­ют, что питание — непременное условие поддержания жизни, и поэтому его нельзя отменять даже в тех случаях, когда паци­ент находится в перманентно бессознательном состоянии, а врачи оправданно отказались от использования экстраорди­нарных методов терапии. Они считают неверными общепри­нятые различия между активной и пассивной эвтаназией, вы­деляя вместе с тем эвтаназию добровольную (пациент дает ин­формированное согласие на умерщвление), недобровольную (умерщвление пациента, неспособного к даче информирован­ного согласия) и принудительную (умерщвление лица, сохра­няющего компетентность и не давшего информированное со­гласие). Добровольная эвтаназия, с их точки зрения, тождест­венна суициду и может быть приравнена к активной эвтана­зии. Поскольку пища — одно из непременных условий под­держания жизни, отказ от искусственного питания этически оправдан только в тех случаях, когда пациент умирает или не способен уже усваивать пишу. Они обращают внимание на то обстоятельство, что врач прекращает проведение реанимаци-

294

295

онных процедур не потому, что жизнь пациента утратила в его глазах ценность, а потому, что средства, к которым он прибегает, уже не способны ее сохранить.

Врач Ж. Линн (J. Lynn) и профессор теологии Дж. Чилд-ресс (J. Childress) придерживаются противоположных взгля­дов.

В целом эти авторы солидарны с решением Совета по эти­ческим и юридическим вопросам при Американской меди­цинской ассоциации, который 15 марта 1986 г. указал, что «в определенных обстоятельствах и при принятии соответствую­щих предосторожностей и гарантий, прекращение искусствен­ного питания безнадежных пациентов, находящихся в коматоз­ном состоянии, этически допустимо».

Сторонники активной эвтаназии говорят о ней как о праве гражданина «на достойную смерть». Большинство из них яв­ляются врачами-практиками, ежедневно, ежечасно сталки­вающимися с тяжелыми случаями проявления болезни и со­хранившими способность сопереживать чужим страданиям. Среди них — всемирно известный онколог Леон Шварценберг, заявивший, что врачи, которые допускают страдания боль­ных,— палачи. По мнению Криса Барнарда, сделавшего пер­вую пересадку сердца человеку, обреченные на смерть боль­ные имеют право на облегчение мучительного процесса уми­рания.

Одни ратуют за открытие специальных клиник «легкой смерти», другие — за создание аппаратов для самоубийства.

Практикующего патолога, 69-летнего Джэка Кеворкяна знают по всей Америке под кличкой Доктор Смерть. С 1990 по 1998 г. он помог примерно 130 безнадежным больным, страдавшим от ужасных хронических болей и принявшим соз­нательное решение добровольно уйти из жизни, осуществить свое намерение. За свою долгую врачебную практику он на­гляделся на страдания неизлечимых больных и пришел к твердому убеждению, что человек имеет право сам распоря­диться своею жизнью, и если он решил умереть, чтобы боль­ше не мучиться, то задача врача-гуманиста — помочь это сде­лать «грамотно» и безболезненно. Один укол, подобно тому, каким «усыпляют» (деликатный эвфемизм вместо слова «умервщляют») домашних животных в ветеринарных клини­ках,— и человек отмучился... Кеворкян даже изобрел новый термин «patolysis» (такого слова нет даже в самых полных анг­лийских словарях) для обозначения самоубийства больного с помощью квалифицированного специалиста.

Как ожидалось, после первых же опытов оказания столь необычной «гуманитарной помощи» по всей стране разверну­лись дискуссии «за» и «против». В их водоворот оказались втянутыми специалисты из разных областей. Юристы предос­терегли общество, что такая практика даст возможность алч-

ным и безжалостным родственникам отправить на тот свет «дорогого и близкого» человека, чтобы поскорее завладеть его состоянием. Представители церкви высказались в том духе, что Бог дал каждому бесценный дар жизни, Бог, а не какой-то там Кеворкян — и Бог же должен его забрать в свой час. Коллеги по «медицинскому цеху» заявляли, что «помощь» не­уемного патолога вряд ли совмещается с врачебной этикой, если даже не вспоминать о «Клятве Гиппократа», согласно ко­торой медики торжественно обещают бороться до последнего за жизнь каждого пациента.

Законодатели в разных штатах, так же, как и в Мичигане, где проживает Кеворкян, жестко отрезали, что закона, позво­ляющего «ассистирование» при самоубийстве смертельно больного человека, нет.

Верно и другое: нет также и закона в Америке, который за­прещает подобное. Да и откуда ему было взяться, ведь мичи­ганский эскулап «придумал» нечто беспрецедентное!

Общественное мнение в целом явно не на стороне Джека Кеворкяна. Он, надо сказать, предвидел, какие шишки ему свалятся на голову, и действовал осмотрительно. Заявление каждого своего подопечного за минуты до перехода в «мир иной» аккуратно записывал на видеокассету. Эти несчастные люди, мужчины и женщины, в большинстве своем пожилого возраста, самолично подтверждали, что данное решение они приняли сознательно, «находясь в здравом уме и твердой па­мяти», из-за непереносимых болей и отсутствия малейших шансов на выздоровление. В таком случае, говорили обречен­ные в своей видеоисповеди, для них нет смысла цепляться за жизнь и они благодарны доктору Кеворкяну за помощь, они просят других понять их. Если бы не эти документы, давно уже Доктор Смерть сидел бы в тюрьме. Четырежды в штате Мичиган устраивали суд над Джеком Кеворкяном, и все че­тыре раза дело кончалось ничем.

Каждый раз Кеворкян уходил из зала суда с гордо подня­той головой — не осужден, но и не оправдан, «боевая ничья». И продолжал исполнять свою специфическую миссию, помо­гая умирающим умереть.

Наконец, в 1994 г. Верховный суд штата Мичиган принял новое постановление, которое в общей форме ставит вне за­кона любую «помощь» человеку, пожелавшему ввиду мучи­тельной неизлечимой болезни распрощаться с жизнью. Но «неистовый мичиганец» перешагнул и через это постановле­ние. Тем более что окружной суд Детройта, где проживает Ке­воркян, недавно отказался привлечь его к ответственности, ссылаясь на недостаточно четкие пункты нового положения.

Итак, американская Фемида опять отступила. Зато сам Ке­воркян перешел в наступление. Еще ранее «ассистент смер­ти», в свою очередь, обзавелся ассистентом, которым вызвал-

296

297

ся быть психиатр Джордж Рединг (71 год). Кроме видеозапи­сей, именно специалист по психиатрии нужен ему, чтобы от­вести от себя обвинения в том, что он помог неизлечимо больному покончить с собой, а пациент был умственно не­вменяемым, так что не мог отвечать ни за свои слова, ни за свой поступок. Теперь наличие помощника-психиатра укре­пило «тылы» Кеворкяна, но и это не вывело их обоих из-под огня критики. На пресс-конференции, устроенной в самый последний день 1997 года, они держали ответ перед журнали­стами. Поводом для срочной встречи с представителями масс-медиа послужило самоубийство (естественно, с помощью Доктора Смерть) 53-летнего Франца-Иоханна Лонга, страдав­шего раком мочевого пузыря. Кеворкян и Рединг перевезли больного из его родного города Вифлием (штат Пенсильва­ния) в больницу городка Понтиак, что в штате Мичиган, и там состоялся печальный акт прощания мистера Лонга с жиз­нью. Скандал разразился, когда представитель судебно-меди­цинской экспертизы заявил, что болезнь пациента не была смертельной, а племянница Лонга сказала, что дядя страдал формой параноидальной шизофрении, утверждая, что он яв­ляется секретным агентом на службе у России и пытался ра­нее покончить с собой. Доктор Смерть оказался за решеткой (И. Вартанов. Доктор Смерть // Неделя.— 1998.— С. 6).

В немалой степени деяния Доктора Смерть из Мичигана и его последователей из других стран стимулировали ВМА в 1987 г. принять специальную декларацию по данному вопро­су. Текст ее гласит:

«Эвтаназия, как акт преднамеренного лишения жизни паци­ента, даже по просьбе самого пациента или на основании обра­щения с подобной просьбой его близких, не этична. Это не ис­ключает необходимости уважительного отношения врача к же­ланию больного не препятствовать течению естественного про­цесса умирания в терминальной фазе заболевания».

Несколько стран, например Голландия, уже приняли зако­ны, разрешающие активную эвтаназию при определенных ус­ловиях.

В 1988 г. закон об эвтаназии принял штат Нью-Йорк. На его основании в 1989 г. суд города Олбани (штат Нью-Йорк) постановил разрешить врачам прекратить искусственное пита­ние 86-летней Керн Кунз, находившейся в «необратимом» ко­матозном состоянии. Решение было принято по просьбе род­ственников больной, утверждавших, что ранее пациентка вы­разила желание, чтобы в ней не поддерживали жизнь искусст­венно. Больница выступила против такого решения, но долж­на была подчиниться закону. Когда пришли исполнять реше­ние суда, больная неожиданно пришла в себя, начала гово­рить и принимать пищу. Заявление семьи о том, что она пре­жде высказывала пожелания не прибегать к искусственному

поддержанию жизни, пациентка опровергла. Решение суда пришлось отменить.

В 1990 г. Верховный суд США принял решение, вскоре признанное в большинстве штатов, которое подтверждает право каждого гражданина на смерть.

Несколько лет назад, чтобы выяснить мнение обществен­ности по проблеме эвтаназии, было проведено анкетирование. Анализ показал, что 77% респондентов знали о проблеме эв­таназии из прессы, через телевидение. Среди опрошенных 80% заявили, что закон об эвтаназии необходим, но в нашей стране принимать его еще рано. Другие, отметив, что такой закон нужен, пояснили, что эта проблема требует вниматель­ного и серьезного обсуждения на всех уровнях — юристами, медиками, философами, теологами, общественностью.

Каким должен быть закон об эвтаназии — судить в первую очередь должны специалисты по медицинскому праву.

В настоящее время в нашей стране Основы законодатель­ства об охране здоровья граждан однозначно запрещают осу­ществление медицинским персоналом активной эвтаназии — удовлетворение просьбы больного об ускорении его смерти какими-либо действиями и средствами. Однако, по многочис­ленным свидетельствам, в анонимной обстановке больниц практикуется тайная эвтаназия. «Облегчение умирания — обще­принятая процедура, подобная тем, которые облегчают появле­ние человека на свет»,— считают многие врачи. Определив плохой прогноз, они не принимают никаких мер и не реко­мендуют больным активного лечения, особенно когда процесс дегенерации принял уже необратимую форму. Столь же оче­видно применение эвтаназии, когда речь идет о старых людях. Если очень старый человек заболевает, что делает его жизнь мучением, врачи далеко не всегда применяют продлевающие жизнь лекарства или производят операцию.

Весьма глубокие аргументы против активной эвтаназии вы­двинул академик РАМН Ю. М. Лопухин. Он считает, что пра­во на смерть не может быть, по канонам религии, отдано на решение самого человека или его окружающих, ибо сколько времени и как жить, человеку определено свыше. В этой цер­ковной позиции, догматичной по сути, кроется, однако, глу­бокая биологическая целесообразность, покоящаяся на исто­рическом (филогенетическом) опыте человечества.

Искусственное прерывание жизни церковь считает грехом. В этой позиции церкви очевидна историческая мудрость, ос­нованная на признании несовершенства медицины — про­шлой и настоящей, широко известных случаях чудесных исце­лений. Вторая точка зрения — чисто врачебная, базирующаяся на общепринятых принципах клятвы Гиппократа. Она, так же как и церковная, отвергает как активное, так и пассивное убийство страждущего. Разумеется, в этой позиции основной

298

299

акцент сделан на враче, а пациент выступает в роли подчи­ненного, не вольного самостоятельно распоряжаться своей жизнью.

При неизлечимой болезни и безнадежном состоянии паци­ента первейший долг врача — облегчить страдания, утешить больного, подвести его к последней черте спокойно и достой­но. При этом следует иметь в виду три важных обстоятель­ства:

огромные успехи фармакологии (да и хирургии) в борьбе с болью — главной причиной мук тяжелобольного человека;

постоянный, по мере прогресса медицины, переход многих болезней из разряда неизлечимых в излечимые, или в болезни с длительной ремиссией (например, лейкозы, рак кожи, про­статы и пр.);

быстро меняющееся эмоциональное состояние множества больных, от отчаянья с желанием покончить счеты с жизнью до бурного восторга от любого проблеска надежды.

Сам пациент и только он имеет право решать, жить ему или умереть. Врач (или консилиум) лишь констатирует, что болезнь неизлечима и страдания больного мучительны. Не го­воря уже о возможностях злоупотреблений, о тяжкой доле врача, решающегося стать «гуманным» убийцей, академику Ю. М. Лопухину представляется такая точка зрения жестокой и, по крайней мере для нашего народа, совершенно неприем­лемой. Вряд ли разумно легализовать «легкий путь» облегче­ния страданий тяжело больных людей — их убийство — даже безболезненными средствами. Лучше уж пусть врач до конца борется с болезнями всеми способами, облегчает страдания пациентов, ищет новые средства и пути лечения заболева­ний — тогда прогресс медицины будет продолжен.