Литературная страница

Встретив в то утро доктора Левайна, я попросил его осмотреть миссис М., так как она считалась самой тяжелой пациенткой в отде­лении, и в очередной раз был восхищен тем, насколько тщательно мой учитель составляет историю болезни и как виртуозно проводит физический осмотр. Но вдруг я услышал, что он назначает пациент-

ке большую дозу дигитоксина (гликозид группы препаратов напер­стянки) вместе с диуретическим препаратом на основе ртути. Не за­думываясь, я воскликнул:

• Это сочетание убьет ее! Она не проживет и дня. Глаза Левайна сузились от гнева. Едва двигая губами, он процедил:

• Запишите ваше мнение в карте миссис М.— Затем повернулся

и ушел.

Выполнив его гневный приказ, я почувствовал, что силы покину­ли меня. День только начался и тянулся бесконечно. Я укорял себя за несдержанность и, пребывая в полном противоречии с собой, на­деялся, что мое предсказание окажется ошибочным. Однако при сле­дующем визите в женское отделение в середине дня мне стало ясно, что на благополучный исход нет надежды. Состояние миссис М. бы­ло крайне тяжелым. Дополнительная доза дигитоксина не уменьши­ла, а, напротив, увеличила частоту сердцебиений. В отделении было много работы, и ей не успели дать мочегонное, которое, по моему мнению, должно было усугубить ситуацию. Я пребывал в состоянии паники и не мог найти выхода из положения: 45 лет назад считалось немыслимым даже просто поставить под сомнение, а не то что отме­нить, распоряжение старшего врача, особенно такого авторитетного,

как Левайн.

На следующее утро я бегом бросился в женское отделение, но кровать миссис М. была пуста. Стажер рассказал, что диуретик доко­нал ее. Как только у нее началось обильное мочеиспускание, ситуа­ция резко ухудшилась. Частота сердечных сокращений достигла 220 ударов в минуту, пациентка посинела, начала задыхаться и вскоре скончалась. Реанимационные мероприятия не проводились, их ком­плекс был разработан лишь десять лет спустя.

Происшедшее ужаснуло меня, но, к своему стыду, я больше вол­новался о потере расположения доктора Левайна, чем переживал смерть миссис М. Моя благополучная карьера в качестве любимчика великого мэтра, похоже, подошла к концу.

С тяжелым сердцем я ждал прибытия Левайна. Мне было страш­но рассказывать ему о миссис М. Но когда мы встретились, он пер­вым делом спросил именно о ней. Опустив голову, я прошептал, что она умерла этой ночью. Левайн резко развернулся и, направляясь к своему кабинету, отрывисто рявкнул в мою сторону:

«Идите за мной!». Я последовал за ним, испытывая, вероятно, ощущение преступника перед казнью. Мы вошли в его маленький кабинет, и Левайн закрыл дверь. Он был бледен и напряжен: «Что я сделал не так?» — спросил он меня.

Вспоминая этот разговор сейчас, по прошествии почти 50 лет, я до сих пор не могу оправиться от перенесенного тогда потрясения. Эмоции были напряжены до предела, а наши роли странным обра­зом поменялись. Один из величайших кардиологов того времени, специализирующийся на клинической фармакологии, спрашивал мнение неопытного начинающего медика. Мне кажется, что в тот момент Левайн по-настоящему раскрылся как Человек с большой буквы. Никогда я не встречал людей с таким высоким чувством мо­ральной ответственности.

Я объяснил Левайну, что миссис М. поступила в больницу с нару­шением сердечной деятельности, которое я в дальнейшем назвал па-роксизмальной предсердной тахикардией с блокадой. Обычно такое состояние наблюдается при отравлении препаратами наперстянки,

404

405

поэтому назначение дополнительных доз подобного препарата было равносильно тушению пожара при помощи бензина.

Лоун Б. Утерянное искусство врачевания.— М., 1998.

Конфликт учителя и ученика привел к серьезному научно­му открытию, созданию новых препаратов для лечения болез­ней сердца.

Помимо медицинской этики, взаимоотношения медицинских работников регламентируются законодательными актами, должностными инструкциями, распорядительными документами органов управления здравоохранением и т. д. Однако не следу­ет забывать и о том, что медицинские работники такие же люди, как и представители других профессий, а поэтому, изу­чая их взаимоотношения, нельзя отмахиваться и от того, что накоплено в работах психологов, социальных психологов, специалистов по управлению (менеджеров) по поводу работы в группах, коллективного труда.

Коллектив (от лат. «collectivus» — собирательный) — сово­купность людей, объединенных одинаковыми целями», в частно­сти, это объединение людей, связанных постоянной совмест­ной работой или деятельностью. Медицинский коллектив — это больница и поликлиника, отделение и лаборатория, курс медицинского института и училища, бригада скорой помощи и эпидемиологический отряд. Несмотря на то что коллектив состоит из отдельных и совсем не одинаковых по возрасту, психологическим особенностям, культурному развитию, зна­ниям, опыту личностей, существуют такие понятия, как «кол­лективный разум», «коллективное мнение», «коллективное руко­водство».

Следует сказать, что в отечественной социальной психоло­гии с начала XX в. велись исследования взаимоотношений личности и коллектива. У истоков этих работ стоял известный психиатр В. М. Бехтерев. Он первым предложил в качестве главного критерия определения понятия «коллектив» единст­во цели. В. М. Бехтерев подчеркивал еще одну важную черту — целостность коллектива, который действует как единое целое и обладает качествами, проявляющимися лишь при взаимо­действии личностей.

Чтобы дать социально-психологическую и морально-этиче­скую характеристику коллективного труда, необходимо выяс­нить структуру трудовой мотивации, регулирующую взаимо­действия работников, межличностные отношения, в которых эти взаимодействия реализуются. В условиях научно-техниче­ской революции, усложнения трудовых процессов, дифферен­циации труда группы работников, составляющих подразделе­ния, отдельные исполнители очень часто утрачивают целост­ное видение результата своего труда. Коллектив современной больницы или поликлиники, состоящей из множества подраз-

делений, в которых работают люди десятков различных спе­циальностей, должен понимать, что конечной целью его рабо­ты является здоровье людей, а не план по койко-дням или профилактическим осмотрам.

Необходимо также рассмотреть некоторые формы коопера­ции труда. Немецкий психолог Р. Штольберг (1982) выделяет следующие технологические формы кооперации:

• работа выполняется индивидуально, межличностные контакты незначительны и возможны лишь в определен­ное время (например, в перерывах);

• работа совершается группой лиц, которые выполняют одинаковые или сходные операции и функционально не связаны друг с другом;

• работа совершается группой лиц, каждое из которых в цепи взаимосвязанных операций выполняет отдельную функцию, причем члены рабочей группы тесно связаны друг с другом функционально, межличностные контак­ты, как правило, широки и вследствие взаимной зависи­мости даже необходимы.

В медицине сосуществуют различные виды кооперации. Почитайте, например, книги Н. Амосова «Мысли и сердце», Ю. Крелина «Хочу, чтоб меня любили», С. Долецкого «Мысли в пути», А. Хейли «Окончательный диагноз», и вы увидите, как повышается эффективность труда медицинских работни­ков при правильно налаженной кооперации усилий каждого члена коллектива и как часто пренебрежение морально-этиче­скими принципами взаимоотношений может привести если не к катастрофе, то к большим издержкам в работе, к сниже­нию репутации коллектива.

До сих пор в психологии используется идущее еще от Геге­ля определение структуры деятельности, фиксирующее такие ее составляющие, как цель, средство, результат. В исследова­ниях последних десятилетий большое значение придается мо­тивации.

Искусству поведения в обществе, в коллективе учили и учат философы и социологи, педагоги и психологи. Будущим врачам можно порекомендовать сборник трудов психологов и психотерапевтов «Коллектив и личность» под редакцией од­ного из основоположников психотерапии К. И. Платонова (М., 1973) и популярную книгу врача-психиатра и писателя В. Леви «Я и мы».

Дейл Карнеги, некогда безвестный фермер из штата Мис­сури, со студенческой скамьи стал усердно работать над лик­видацией комплекса собственной неполноценности. Посте­пенно он пришел к выводу, что умение донести свою мысль до аудитории, состоящей из одного или сотен слушателей, ук­репляет в человеке уверенность в себе, обладая которой, чело­век может добиться всего, чего захочет. Эта идея легла в осно-

406

407

ву разработанного им курса лекций, который называли «одной из самых замечательных систем в области обучения взрос­лых». Постепенно Д. Карнеги стал вводить в свой курс прави­ла взаимоотношений между людьми, чтобы научить людей бо­лее гармонично жить и работать бок о бок друг с другом. В 1936 г. вышла книга Д. Карнеги «Как завоевывать друзей и оказывать влияние на людей». Она стала необычайно популяр­ной, выдержала множество изданий и была переведена на де­сятки языков. Спустя полвека после первого издания, она дошла и до СССР.

Успех, друзья, здоровье — все эти слагаемые человеческого счастья важны для человека любой профессии. Несмотря на то что Д. Карнеги не может указать гарантированные пути достижения счастья, вдумчиво прочитать эту книгу должен каждый медицинский работник, ибо в ней в популярной фор­ме сообщается многое из того, что требовали морально-этиче­ские кодексы разных времен и народов и что подтвердилось исследованиями по социальной психологии последних деся­тилетий. Особенно важны, с нашей точки зрения, «Девять правил, соблюдение которых позволяет воздействовать на лю­дей, не оскорбляя их и не вызывая у них чувства обиды». Для тех, кто не читал Д. Карнеги, приведем эти правила.

«Как критиковать, не возбуждая при этом ненависти к себе? Указывайте на ошибки других — не прямо, а косвенно.

Сначала поговорите о собственных ошибках, а затем уже критикуйте своего собеседника.

Никто не любит, когда ему приказывают. Давайте людям возможность спасти свой престиж:.

Как вдохновить людей на достижение успехов ?

Выражайте людям одобрение по поводу малейшей их удачи и отмечайте каждый их успех. Будьте чистосердечны в своей оценке и щедры на похвалу. Создавайте людям хорошую репута­цию, которую они будут стараться оправдать.

Делайте так, чтобы ошибка казалась легко исправимой. Прибегайте к поощрению.

Добивайтесь, чтобы люди были рады сделать то, что вы предлагаете».

Эти «Девять правил» Д. Карнеги, разумеется, не являются догмой и в них нельзя видеть рецепты на все случаи межлич­ностных отношений. Они полезны лишь тогда, когда ваша внутренняя культура и опыт подскажут, какие в них необхо­димо внести коррективы в конкретной ситуации, с которой вы столкнулись.

Со многими рекомендациями Д. Карнеги весьма схожи и те, что содержатся в различных руководствах по менеджмен­ту — дисциплине, которая давно возникла и получила широ­кое развитие в западном деловом мире, но лишь в последние десятилетия получила права гражданства в нашей стране.

408

«MANAGEMENT- УПРАВЛЕНИЕ, МЕНЕДЖМЕНТ- ком­плексный процесс планирования, организации, мотивации и кон­троля, необходимый для того, чтобы сформулировать и достичь целей организации, предприятия, проекта и т. д.».

Среди большого количества зарубежных изданий по дан­ной дисциплине можно указать на одно, наиболее популяр­ное, переведенное на русский язык — «Основы менеджмента» М. Мескон, М. Альберт, Ф. Хедоури (1992). Из него можно понять, как важны проблемы взаимоотношений в коллективе. Несмотря на то что авторы руководства по менеджменту не являются медиками, они вынуждены использовать медицин­скую терминологию, в частности понятие о стрессе, вошедшее в медицину благодаря всемирно известным работам канадско­го патофизиолога Г. Селье об адаптационном синдроме. Те­перь даже школьнику известно, что человек на протяжении всей своей жизни подвергается беспрерывному воздействию стресса, что он сопровождает радость и горе, страх и восторг, работу и безделье. Жизнь без стрессов невозможна, но от уровня воздействия стрессов, их частоты и продолжительно­сти зависит не только состояние здоровья, но и продолжи­тельность жизни человека.

В данном случае нас интересуют стрессы, связанные с дея­тельностью на медицинском поприще, с деятельностью в кол­лективе, причинами возникновения которых являются мо­рально-этические проблемы.

Среди организационных факторов, являющихся причина­ми стресса, специалисты по менеджменту называют перегруз­ку или недостаток работы. Первое в наших условиях бывает существенно чаще, в особенности из-за неукомплектованных штатов. Конфликт ролей возникает в тех случаях, когда к ра­ботнику предъявляют противоречивые требования, когда про­исходят нарушения принципов справедливости и единонача­лия. Эта ситуация прекрасно знакома нашим медсестрам, над которыми всегда имеется множество начальников со своими взглядами и требованиями.

Причиною стресса может быть неопределенность ролей (роль — «социальная функция личности; соответствующий при­нятым нормам способ поведения людей в зависимости от их статуса и позиции в обществе»).

Скучная, однообразная, монотонная работа, не дающая возможности проявить свои способности, знания, опыт, так­же может быть причиной стресса недопустимого уровня. Не­маловажное значение имеет организационная среда, физиче­ские факторы (освещенность, температура и влажность возду­ха, неприятные запахи и т. д.). Разумеется, невозможно ис­ключить как причину стресса личностные факторы. «Чем нра­вом кто дурней, тем более кричит и ропщет на людей, не ви­дит добрых он, куда ни обернется, а первый сам ни с кем не

409

уживется»,— писал И. А. Крылов, предвидя, очевидно, выво­ды специалистов по менеджменту. Психологическая совмес­тимость людей одинаково важна и для полетов в космос, и для организации полноценного врачебного процесса. «Ин-фарктогенная личность» может обнаружиться в любом коллек­тиве.

Каким образом можно понизить уровень стрессов? Спе­циалисты по менеджменту дают такие ответы на этот вопрос:

1. Необходимо разработать (установить) приоритеты в ра­боте, твердо решить, что необходимо сделать сегодня, на этой неделе и т. п.

2. Научитесь говорить «нет», когда достигнете предела.

3. Наладьте отношения с руководителем. Научите его ува­жать ваши приоритеты, нагрузку и давать обоснованные пору­чения.

4. Не соглашайтесь с кем-либо, кто предъявляет противо­речивые или невыполнимые требования, но не занимайте аг­рессивной позиции.

5. Сообщите, когда стандарты, оценки, ожидания не ясны.

6. Обсудите, как повысить интерес к работе.

7. Найдите каждый день время для отключения и отдыха. Особенно значима в профилактике сверхнормальных

стрессов роль руководителя. Чтобы управлять другими, дости­гая высоких результатов при низком стрессе, надо:

1. Оценить способности, потребности и склонности ваших работников и попытаться выбрать для каждого из них соот­ветствующий объем и тип работы.

2. Разрешать вашим работникам отказываться от выполне­ния какого-либо задания, если для этого есть достаточные ос­нования. Если задание все-таки необходимо выполнить, то объясните эту необходимость.

3. Четко определите конкретные зоны полномочий, ответ­ственности и ожидаемые результаты.

4. Используйте стили руководства (лидерства), соответст­вующие данной ситуации: эксплуататорско-авторитарный, благосклонно-авторитарный, консультативно-демократиче­ский, основанный на участии.

5. Обеспечьте вознаграждение (материальное, моральное) за хорошую работу.

6. Выступайте в роли наставников по отношению к вашим подчиненным, развивая их способности и обсуждая с ними сложные вопросы.

«Стрессоустойчивость коллективной деятельности» — так называется глава монографии Ю. Ю. Платонова «Психология коллективной деятельности» (Л., 1990). Среди причин воз­никновения стресс-факторов автор называет индивидуально-психологические особенности коллектива. Помимо стрессо­устойчивое™, он обстоятельно рассматривает такие пробле-

410

мы, как целенаправленность, мотивированность, эмоциональ­ность, коллективность, интегративность, организованность. Ка­ждую из них можно было бы разобрать применительно к взаимоотношениям медицинских коллективов. К сожалению, сделать это не позволяют рамки одной главы.

Очевидно, так же, как невозможно избежать стрессов, не­истребимы и конфликты в любом коллективе. «Конфликт — от лат. conflictus — столкновение, распря, разногласие, спор, грозящий осложнениями». Менеджеры различают конфликты дисфункциональные, которые приводят к уменьшению удовле­творенности работой, ослаблению сотрудничества между группами и, в конечном счете, к снижению эффективности деятельности организации, группы, коллектива, а также кон­фликты функциональные, которые ведут к повышению эффек­тивности деятельности организации, позволяют выяснить ам­плитуду взглядов и достигнуть в конечном результате согла­сия, которое, как говорил один из героев И. Ильфа и Е. Пет­рова, является «продуктом непротивления сторон».

Конфликты могут быть внутриличностные, межличност­ные, внутригрупповые и межгрупповые. Для каждого из видов должны быть и соответствующие меры профилактики или разрешения конфликта.

Конфликты внутриличностные возникают при неудовле­творенности работой, недостаточной уверенности в себе, воз­действии стресса, и для того, чтобы жить с собою в мире, не­обходима постоянная работа над собой, самовоспитание.

Конфликт междуличностный — результат различия харак­теров, взглядов, ценностей, целей, и необходимы выявление его причин, направленные порою длительные усилия, чтобы добиться его разрешения. Иногда такой конфликт возникает из-за ограниченности ресурсов, иногда из-за различия в це­лях, в представлениях, ценностях, в манере поведения, в жиз­ненном опыте. Его причиною могут быть незнание, домыслы, слухи, сплетни (неудовлетворительные коммуникации).

В любом случае, без выявления причин его нельзя ликви­дировать.

К отрицательным последствиям конфликтов относится снижение производительности, неудовлетворенность, сниже­ние морального состояния, увеличение текучести кадров, пло­хая репутация («склочный коллектив»), ухудшение социального

взаимодействия.

Как ни странно, конфликты могут иметь и положительное значение. Они могут заставить руководство обратить внима­ние на какую-то проблему, заняться более интенсивно поис­ком решений каких-то задач, выявить разнообразие мнений при принятии решений, помочь улучшению сотрудничества в

будущем.

Менеджеры указывают на существование различных сти-

411

лей разрешения конфликта: уклонение, сглаживание, принуж­дение, компромисс, уступка до некоторой степени другой точ­ке зрения и устранение причины конфликта.

Профессор Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова А. В. Сумароков в своей книге «Научно-технический прогресс — экология, медицина и некоторые морально-этиче­ские проблемы» (М., 1998) рекомендует использовать для раз­решения конфликтов учение Будды: «В поучениях буддизма есть интересные правила примирения спорящих людей; они были созданы из-за конфликта, возникшего в одной из общин (санге). Конфликт возник из-за пустяка, из-за сделанного замечания по поводу невымытой чашки, но привел к большим спорам, и это грозило расколом общины. После четырех дней дискуссий было выработано семь правил примирения. Первое — при обсуждении предмета спора сидеть лицом к лицу. Второе — „припоминание ": стороны должны вспомнить самое начало конфликта во всех де­талях с участием очевидцев. Третье — „неупрямство", то есть каждая сторона должна проявить волю к разрешению спора. Четвертое — „добровольное покаяние", то есть спорящим нуж­но найти именно свои собственные ошибки, с этого может на­чаться примирение. Пятое — „принятие решений", которые до­водятся до всех присутствующих и считаются принятыми, если не возникает возражений. Шестое — решение становится обя­зательным. Седьмое правило — „покрытие грязи соломой" — пре­дусматривало выступление авторитетнейших участников спора и обеих сторон, призывающих к примирению и взаимному проще­нию».

Пожалуй, ни в одном руководстве по современному ме­неджменту в главах, посвященных разрешению конфликтов, не найдешь лучших рекомендаций.

«Шаги, которые следует предпринять, чтобы сделать эффек­тивными организационные перемены, — давление и стимулирова­ние, вмешательство и переориентация, диагноз и признание, изобретательность и обязательное участие, эксперимент и на­учный поиск, а также поддержка и принятие чужого мне­ния», — к таким выводам приходят авторы руководства «Осно­вы менеджмента», и трудно не согласиться с ними, ибо все, что они называют, имеет место в любых коллективах, в том числе и медицинских.

Среди мер организационного развития менеджеры называ­ют диагностические, установление обратной связи, образова­ние и повышение квалификации, структурные перемены, консультации, формирование групп и межгрупповых отноше­ний. Последнее может быть осуществлено в медицинских коллективах только на основе знания и соблюдения норм и правил медицинской этики.

Общеизвестно, что главой медицинского коллектива явля­ется главный врач (раньше в России он назывался «наипервей-

шим врачом»). В наших условиях это чаще всего организатор здравоохранения, занимающийся больше административно-хозяйственной работой, чем лечебной. В условиях многопро­фильной больницы он не может быть самым авторитетным специалистом во всех направлениях, по которым оказывается там помощь. Тем не менее это должен быть духовный руково­дитель коллектива, от которого зависит и качество, и эмоцио­нальный строй работы, а его поведение должно служить при­мером для врачей и сестер. К сожалению, еще широко рас­пространено правило, что при назначении главного врача, при оценке качества его работы чаще всего вспоминают об организационных способностях, умении «выколотить» необ­ходимые штаты, средства, технику, чем о знании социальной психологии и медицинской этики.

Нередки среди главных врачей подобные Низамутдину Бахрамовичу из романа А. И. Солженицына «Раковый кор­пус».