3.3. Врачебные ошибки. Ятрогении

Образцом отношения врача к своим профессиональ­ным ошибкам следует считать Н. И. Пирогова, который писал в предисловии к первому выпуску (1837) своих «Анналов хирургического отделения клиники император­ского Дерптского университета»: «Я считал ... своим свя­щенным долгом откровенно рассказать читателям о своей врачебной деятельности и ее результатах, так как каждый добросовестный человек, особенно преподаватель, должен иметь своего рода внутреннюю потребность возможно ско­рее обнародовать свои ошибки, чтобы предостеречь от них других людей, менее сведущих» [Пирогов Н. И., 1959].

Опыт отношения великого русского хирурга к своим врачебным ошибкам — ценнейший вклад в медицинскую этику. И. П. Павлов сам факт издания Н. И. Пироговым «Анналов» назвал «профессорским подвигом»: «Такая бес­пощадная, откровенная критика к себе и к своей деятель­ности едва ли встречается где-нибудь еще в медицинской литературе. И это — огромная заслуга!» (цит. по: Геселе-вич А. М., Руфанов И. Г., 1959). Следует подчеркнуть, что изложенным в «Анналах» этическим принципам Пирогов остался верен всю жизнь: «С этим направлением я начал врачебное поприще, с ним и окончу» [Пирогов Н. И., 1959]. Каков же конкретный нравственно-этический смысл понятия «врачебные ошибки» по Пирогову?

1. Противопоставляя «Анналы» (как скрупулезно точ­ное описание отдельных случаев своей хирургической прак­тики) имеющимся в его время клиническим отчетам, в ко­торых господствовала статистика, Н. И. Пирогов указы­вал: «казуистика крайне нужна молодому врачу-практику» [Пирогов Н. П., 1959]. В этой позиции пристального вни­мания к каждой своей профессиональной ошибке содер­жится глубочайший этический смысл; любые личные соображения здесь должны быть ниже нравственных аргу­ментов, нравственной целесообразности: «Я не постеснял­ся бы... считать причиной той или другой ошибки свое незнание или свою неопытность...» [Пирогов Н. И., 1959]. Только такая этическая позиция может хоть в какой-то степени искупить случающийся «брак» медицинской работы, ведь иногда «ценой» врачебной ошибки бывает чело­веческая жизнь.

2. Перед входом в старинные анатомические театры еще и сегодня можно прочитать афоризм «Здесь мертвые учат живых». Учение Н. И. Пирогова о врачебных ошиб­ках побуждает нас углубить смысл этой сентенции в нрав­ственно-этическом плане. Да, врачебные ошибки — это зло. Но тот, кто останавливается на пессимистичной и апа­тичной констатации «врачебные ошибки неизбежны», нахо­дится на позиции этической капитуляции, что безнравст­венно и недостойно высокого звания врача. Оптимистиче­ская, жизнеутверждающая этика Н. И. Пирогова непримирима ко злу врачебных ошибок. Весь пафос его «Анналов» в том, что врачи должны извлекать максимум поучительного из своих профессиональных ошибок, обогащая как свой собственный опыт, так и совокупный опыт медицины. Только такой путь этичен. Лишь такая жизненная пози­ция может возместить (искупить) «зло врачебных оши­бок»: «Я ... хочу посредством признания и оценки собственных ошибок предостеречь молодых медиков от по­вторения их... Только таким образом я думаю возместить недостаток своего опыта и возбудить у своих слушателей любовь к истине» [Пирогов Н. П., 1959].

Знаменательно, что в качестве эпиграфа к «Анналам» Н. И. Пирогов приводит цитату из «Исповеди» Руссо. «Анналы» Пирогова — тоже исповедь. Однако то, что для Руссо было духовным подвигом философа, Н. И. Пирогов делает профессиональной этической нормой врача. «Анна­лы» продиктованы глубинным нравственно-этическим по­рывом— быть честным перед самим собой. И. П. Павлов, раскрывая далее содержание «профессорского подвига» Н. Й. Пирогова, писал: «Ё качестве врача около больного, который отдает судьбу в ваши руки, и перед учеником, ко­торого вы учите в виду почти всегда непосильной, но, од­нако, обязательной задачи — у вас одно спасение, одно до­стоинство— это правда, одна не прикрытая правда» (цит. по: Геселевич А. М. и др., 1959). Только беспощадная са­мокритика в отношении к своим ошибкам может быть аде­кватной «расплатой» за «высокую цену» врачебных ошибок.

Таким образом, пример отношения Н. И. Пирогова к профессиональным ошибкам — подлинный идеал для каж­дого врача. Отступление от этого идеала равносильно от­ступлению от требований медицинской этики.

Значительное место тема врачебных ошибок занимает в «Записках врача» В. В. Вересаева. Можно выделить по крайней мере следующие моменты обсуждения проблемы у Вересаева: 1—врачевание часто связано с риском; да­же у выдающихся врачей встречаются профессиональные ошибки; 2 — особого внимания общества заслуживает воз­растание вероятности профессиональных ошибок у начи­нающих, молодых врачей; 3 — прогресс медицинской науки неизбежно связан с повышенным риском, успехи медицины в известном смысле зиждутся на врачебных ошибках; 4 — ошибки врачей — одна из важнейших причин падения до­верия населения к медицине.

Сила воздействия «Записок врача» объясняется тем, что это одновременно и дневник молодого врача, и замеча­тельное художественное произведение, и публицистика вы­сокой пробы. Цели художественного повествования требо­вали от автора драматизации социальных, нравственных коллизий, с которыми связана деятельность врача. Исклю­чительное внимание В. В. Вересаева к теме врачебных ошибок объясняется этим обстоятельством.

«Записки врача»— не стареющее пособие по медицин­ской этике и деонтологии, потому что автор постоянно под­черкивает «обнаженно-человеческую» сторону в отношени­ях врача и больного. Гуманизм размышлений В. В. Вере­саева по поводу врачебных ошибок в том, что он освещает эту тему как с точки зрения врача, так и с точки зрения больного или его близких, он часто ставит себя на место больного: «Я воображаю себя пациентом, ложащимся под нож хирурга, делающего свою первую операцию...» [Вере­саев В. В., 1985]. В. В. Вересаев прекрасно понимает, что начинающий хирург должен когда-то сделать кому-то свою первую операцию, что это суровая правда жизни. Однако данное объективное противоречие усугубляется другими (уже не столь объективными) обстоятельствами: «Нигде в мире нет обычая, чтобы молодой хирург допускался к операции на живом человеке лишь после того, как приоб­ретет достаточно опытности в упражнениях над живыми животными» [Вересаев В. В., 1985]. Приведенное рассуж­дение В. В. Вересаева сохраняет актуальность до сих пор. Книга В. В. Вересаева учит, что врач не должен впа­дать ни в технический фетишизм, ни в бюрократизм, когда за чисто технической стороной медицинского дела или за казенно-формальной стороной межперсональных отноше­ний (которая кстати чрезвычайно усложнилась в совре­менной медицине) врач не видит больного в том богатстве духовности, которая присуща каждому человеку.

Нельзя обойти молчанием резко звучащую ноту песси­мизма на многих страницах «Записок врача». Так, отме­тив, что «ни один самый лучший хирург не может быть гарантирован от несчастных случайностей», автор ниже пи­шет: «Перед мною все шире развертывалась другая меди­цина— немощная, бессильная, ошибающаяся и лживая...». Или в другом месте: «Уж на последних курсах универси­тета мне понемногу стало выясняться, на какой тяжелый, скользкий и опасный путь обрекает нас несовершенство нашей науки» [Вересаев В. В., 1985]. Так отразились в со­знании, мировосприятии врача той эпохи, во-первых, огра­ниченность тогдашней медицинской науки, во-вторых, не­достатки системы здравоохранения в России на рубеже XIX—XX вв. (достаточно напомнить, что в то время в стране работало всего 28 тыс. врачей).

Книга В. В. Вересаева, освещающая философские, со­циально-этические горизонты медицинской профессии, бу­дит нашу совесть, потому что вновь и вновь обращает вни­мание читателя (врача и не врача) на драматизм, а под­час—_и трагизм медицинской профессии. Если пример и уроки Н. И. Пирогова — это идеал отношения к своим про­фессиональным ошибкам каждого врача, то записки В. В. Вересаева — это конкретный пример опыта души вра­ча, осваивающего свою трудную профессию. Нельзя стать подлинным врачом, не пройдя по-своему пути пережива­ния, осмысления проблемы врачебных ошибок, пути, ана­логичного тому, что прошел герой «Записок врача».

' Можно сделать заключение, что обостренное восприятие врачебных ошибок выдающимися представителями отече­ственной медицины, отечественной культуры отражает связь медицины, здравоохранения с конкретными социальными условиями. Н. И. Пирогов завершал становление самобытной русской медицинской науки (в годы своего профессорства в Дерпте он еще должен был читать лек­ции по-немецки, да и «Анналы» были написаны на немец­ком языке). Книга В. В. Вересаева писалась в 1895— 1900 гг., когда приближалась Первая русская революция, и самые широкие круги демократической общественности необычайно чутко реагировали на социально-политические, социально-нравственные проблемы.

Своеобразной вехой в истории формирования современ­ных представлений о врачебных ошибках были работы И. В. Давыдовского. Его статья «Врачебные ошибки» (1941) явилась обобщением становления в рамках нашей социалистической системы здравоохранения патологоанато-мической службы. Еще в 1839 г. Н. И. Пирогов сформу­лировал соответствующую задачу: «Тщательно изучить ошибки, допущенные нами при занятии практической ме­дициной,— более того, возвести их познавание в особый раздел науки!» [Пирогов Н. И., 1959]. В первые годы Со­ветской власти, в период интенсивного строительства уч­реждений социалистического здравоохранения И. В. Да­выдовский писал, что прозектуры «по своему значению в научной жизни больницы, города и даже страны играют чрезвычайно важную роль, заслуживая названия «Инсти­тута» (цит. по: Чекарева Г. А., Мишнев О. Д., 1980). Важ­нейшим шагом в этом направлении было проведение И. В. Давыдовским 9 декабря 1930 г. в московской боль­нице «Медсантруд» первой клинико-анатомической конфе­ренции. В решении проблемы врачебных ошибок роль кли-нико-анатомических конференций поистине историческая. Каковы же новые акценты в содержании понятия «врачеб­ные ошибки» у И. В. Давыдовского? Они сводятся к сле­дующему.

1. «Врачебные ошибки являются досадным браком во врачебной деятельности» [Давыдовский И. В., 1941]. К со­жалению, невозможно представить себе врача, даже немолодого, который не совершал бы диагностических и других профессиональных ошибок. Дело в необычайной сложности объекта, с которым имеют дело медики: «корни . .. ошибок часто уходят далеко за пределы личности врача» [Давы­довский И. В., 1941].

Актуальность проблемы врачебных ошибок имеет объективные предпосылки. В первую очередь следует от­метить «резко возросшую активность современных мето­дов лечения и диагностики», а также отрицательные сто роны прогрессирующей специализации в медицине [Давы­довский И. В., 1941].

3. «Регистрация, систематизация и изучение врачеб­ных ошибок должны проводиться планомерно и повсеме­стно» [Давыдовский И. В., 1941]. Значимость приведен­ного тезиса, с нашей точки зрения, недооценивается сегод­ня, спустя без малого полвека после написания статьи. Основной целью такой деятельности в рамках каждого клинического учреждения должна быть педагогическая — забота о росте профессионализма врачей больницы. И. В. Давыдовский называет данное направление научной работы «мелкой», повседневной работой, «тылом, питаю­щим деятельность передового фронта научно-медицинской мысли» [Давыдовский И. В., 1941]. Обязательность, при­вычность такого отношения врачей к своим профессиональ­ным ошибкам (так сказать, в рабочем порядке) будет иметь незаменимое воспитательное воздействие: «Эта ... работа обеспечила бы нам развитие подлинной научной самокритики и наибольшую принципиальность в подходе к явлениям» [Давыдовский И. В., 1941].

4. Наибольшее влияние на всю последующую историю обсуждения проблемы врачебных ошибок в отечественной литературе оказала трактовка И. В. Давыдовским вопро­са об ответственности врача '. Имея громадный опыт про­зекторской работы и проведения клинико-анатомических конференций, он считает принципиально важным при ана­лизе врачебных ошибок дифференцировать незнание от невежества. Иными словами: врач — всего лишь человек, мера его ответственности за профессиональные ошибки (и не только в юридическом, но и в морально-этическом плане) должна иметь некоторые объективные критерии. «Если незнание чего-либо не есть преступление,— писал И. В.Да­ выдовский,— то иначе стоит вопрос в отношении проявления невежества. Если врач не знает элементарных основанатомии, физиологии и клиники, он должен быть от­странен от работы» [Давыдовский И. В., 1941]. Следует непременно отметить следующее: сам И. В. Давыдовский,

¹ Позиция Н. И. Пирогова в этом случае была следующей: «Ис­ходя из основанного на изучении духа нашего искусства убеждения в том, что «мы должны ошибаться», практические ошибки, в том числе и грубейшие, надо рассматривать не как нечто постыдное и наказуемое, а как нечто неизбежное» [Пирогов Н. И., 1959]. Оче­видно, что, когда речь идет о грубейших профессиональных ошибках, конкретный вопрос об ответственности врача, имеющий юридический аспект, должен решаться нами иначе — сообразно новым историческим условиям.

хоть и употребляет термин «преступление», не вдается в проблему юридической ответственности врача. Далее, у не­го любые ошибки врача (и по причине допустимого не­знания и по причине невежества) называются добросо­вестным заблуждением.

Более узкий смысл термин «врачебные ошибки» при­обрел в последующем в судебной медицине. Все неблаго­приятные исходы лечения, причинно связанные с дейст­виями (а иногда — бездействием) врача, она разделяет на уголовно-наказуемые деяния, врачебные ошибки и несчаст­ные случаи. И. А. Концевич, ссылаясь на фундаменталь­ные работы, вышедшие в 1970—1981 гг., пишет: «Авторы многих современных руководств по судебной медицине под врачебной ошибкой подразумевают добросовестное за­блуждение врача при исключении умысла, неосторожности или недобросовестности... Врачебные ошибки не относят­ся к юридическим понятиям и не подлежат уголовной от­ветственности» [Концевич И. А., 1983].

Данное понимание врачебных ошибок получило доволь­но широкое распространение, но в то же время при его конкретизации, уточнении возникает немало трудностей, что и объясняет большую терминологическую путаницу. «Определения уголовного ненаказуемой врачебной ошиб­ки,— пишет И. Ф. Огарков,— до настоящего времени не выработано» [Огарков И. Ф., 1966].

И все-таки наиболее часто в понятии «врачебные ошиб­ки» (применяемом в вышеприведенном узком смысле) подчеркиваются два момента: 1) добросовестное заблуж­дение врача; 2) неподсудное, уголовно ненаказуемое де­яние.

Что такое «добросовестное заблуждение»? По-видимо­му, в этом случае речь идет не просто о добрых намере­ниях, но и о достаточном, удовлетворительном профес­сионализме врача, ошибка которого рассматривается. Именно так ставил вопрос И. В. Давыдовский: «диффе­ренцировать незнание от невежества ... не всегда легко; дело часто решается по совокупности признаков, характе­ризующих врача вообще» [Давыдовский И. В., 1941].

Второй пункт, выделенный нами в толковании понятия «врачебные ошибки», вызвал значительный интерес юри­стов. Особое внимание мы бы обратили на работу Ф. Ю. Бердичевского «Уголовная ответственность медицин­ского персонала за нарушение профессиональных обязан­ностей». Автор считает методологически несостоятельным стремление врачей (судебных медиков) определять вра чебные ошибки как нечто уголовно ненаказуемое. Ведь согласно такой логике, врачебные ошибки на основе толь­ко медицинских соображений определяются как непре­ступление, но в этом и заключается методологический просчет: «Понятие «ошибка» не может противопоставлять­ся понятию «преступление», так как каждое из этих по­нятий лежит в разных плоскостях». И ниже: «Поскольку понятие «отсутствие преступления» не является самостоя­тельным и существует лишь потому, что имеется понятие «преступление», постольку уяснение первого невозможно без анализа второго, а не наоборот, как это делают ме­дики» [Бердичевский Ф. Ю., 1970].

Приведенное рассуждение Ф. Ю. Бердичевского во многом справедливо, уяснение его обоснованности, с на­шей точки зрения, поможет уточнить содержание понятия «врачебные ошибки».

Никто из медиков не будет спорить с таким положени­ем юриста: «Лишение человека жизни, ущерб его здо­ровью— последствия, уголовно-правовое запрещение кото­рых распространяется на все отрасли человеческой дея­тельности» [Бердичевский Ф. Ю., 1970]. Но бесспорно и другое положение: исключительная особенность медицин­ской профессии (и только ее!) заключается в том, что причинная связь между действиями (или бездействием) врача и ухудшением здоровья или даже смертью больно­го не означает еще виновности врача. Из реальности, жиз­ненной важности противоречия приведенных двух поло­жений возникло обсуждаемое нами сейчас содержание понятия «врачебные ошибки», исторически сложившееся еще со времен Н. И. Пирогова.

Действительно, жизнь и здоровье человека находятся под защитой уголовно-правового законодательства. Если быть по-доктринерски последовательным, то каждый слу­чай неблагоприятного исхода лечения следовало бы под­вергать уголовно-правовому разбирательству. Очевидно, что это социально нецелесообразно, практически неосуще­ствимо, наконец, бессмысленно.

Понятия «несчастные случаи» и «врачебные ошибки» — доюридические и, конечно, выполняют свою полезную функцию. Речь идет о квалификации самим врачом опре­деленных результатов своей деятельности, определенных своих профессиональных ошибок, а также — об оценке этих явлений коллегами, представителями органов здраво­охранения. По содержанию эти понятия синкретичны. Они имеют прежде всего клинический и морально-этический смысл. В клиническом плане они означают разновидности неблагоприятных исходов лечения, неправильного врачева­ния, в морально-этическом — поражение врача в борьбе за жизнь и здоровье вверившегося ему пациента и, конечно, не­счастье больного, его близких. И только подразумевается в этих понятиях еще один аспект — невиновность врача в юри­дически-правовом отношении. Еще раз подчеркнем, что юри­дический смысл в этом случае лишь косвенный. Несчаст­ные случаи — это такая аномалия в клинической практи­ке, когда врач все делал «леге артис» и никак не мог предвидеть неблагоприятного исхода (как видим — логи­ческий акцент на бесконечной сложности объекта враче­вания, а отсюда — невозможности предвидения всех слу­чайностей). Врачебные ошибки извинительны в силу ка­ких-то объективных и субъективных обстоятельств, усло­вий, присущих самой медицинской практике (как видим — логический акцент на исключительной сложности врачеб­ной профессии, нередко — стесненных, неоптимальных ус­ловиях деятельности врача).

Совсем иной вопрос об уголовно-правовой ответствен­ности врача: здесь логический акцент ставится на его виновности. Разумеется, в неясных случаях вопрос об ответственности врача может быть разрешен лишь таким образом, если его исследование проведут на «всю юриди­ческую глубину» компетентные органы юрисдикции, в этом Ф. Ю. Бердичевский абсолютно прав. С переводом вопро­са в собственно юридическую плоскость предварительные оценки «несчастный случай» или «врачебная ошибка» под­твердятся Или будут отвергнуты в ходе уголовного про­цесса, но для юридических органов они самостоятельного значения не имеют.

«Наличие в практике ненаказуемых врачебных оши­бок,— пишет юрист М. Н. Малеина,— не означает «право­мочия» на повреждение здоровья...» [Малеина М. Н., 1984]. В самом деле, насколько серьезны опасения, что общепринятое у медиков понятие врачебных ошибок (как неизбежного явления, сопутствующего врачеванию) по­рождает представления о некоем «праве врача на ошиб­ку»? С нашей точки зрения, опасность такой аберрации в массовом профессиональном сознании врачей, когда это последнее недостаточно зрело, есть. Например, В. М. Смольянинов рассматривает такую разновидность профессиональной недобросовестности как злоупотребле­ние диагнозом «несчастный случай» [Смольянинов В. М., 1970]. В. Т. Зайцев и соавт. считают необходимым более строгий и более компетентный подход в каждом случае вынесения заключения о совершенной врачебной ошибке: «Врачебная ошибка — эта та распространенная форму­лировка, за которой порой стоят просмотренные диагнозы основного и сопутствующих заболеваний, недооценка хи­рургического риска, запоздалое оперативное вмешатель­ство и др.» [Зайцев В. Т., Брусницина М. П., Веллер Д. Г. и др., 1983].

Тезис о «праве врача на ошибку» несостоятелен и с точки зрения логики (методологии), и с точки зрения ми­ровоззренческой (ценностных ориентации). С точки зрения логики: нелья сущее выдавать за должное, профессиональ­ные ошибки врачей — «досадный брак» (И. В. Давыдов­ский) — случаются в силу неконтролируемых врачом обстоятельств, а не по праву. С точки зрения мировоззрен­ческой: если профессиональная деятельность врача заве­домо ориентируется на ошибки, она утрачивает свою гу­манистическую природу. Идея «права на ошибку» демора­лизует врачей.

С позиций медицинской этики отношение к профессио­нальным ошибкам должно быть непримиримым. В качест­ве своего рода кредо социалистической медицинской эти­ки можно привести слова В. М. Смольянинова: «Врачеб­ные ошибки в истинной трактовке этого понятия не могут квалифицироваться как частное «дело» или несчастье вра­ча. Они не могут быть признаваемы как личная неприят­ность или горе больного или его родных и близких. В сни­жении врачебных ошибок и предупреждении их имеется несомненно широкая общественная заинтересованность» [Смольянинов В. М., 1970].

Этическое содержание этого кредо можно свести к следующим пунктам: 1 — с позиций медицинской этики должна быть дана оценка каждой врачебной ошибке; если врачебная ошибка не влечет за собой уголовной ответ­ственности, это еще не значит, что она совершенно осво­бождает врачей от моральной ответственности; 2 — отно­шение коллег к профессиональным ошибкам врача вполне правильно определялось уже в «Факультетском обещании» в дореволюционной России: «если бы того потребовала польза больного, говорить (коллеге — А. И.) правду пря­мо' и без лицеприятия» (цит. по: Вагнер Е. А., Роснов-ский А. А., 1976). Однако эта этико-деонтологическая норма в условиях социалистического общества должна быть дополнена идеей коллективной ответственности персо­нала больницы, клиники за исход лечения, за судьбу каж дого больного. Принципиальное отношение коллег к ошиб­ке какого-то врача в одних случаях должно играть роль «обвинения». Мы считаем это необходимой и вполне спра­ведливой карающей функцией медицинской этики. В дру­гих, же случаях небезразличная и компетентная позиция коллег должна играть роль «защиты», ведь в иные мо­менты врач нуждается в нравственно-психологической реа­билитации. Разрушительная сила сознания виновности в душе врача, совершившего профессиональную ошибку, хоть в какой-то степени может быть таким образом ней­трализована. Специально следует сказать о роли врачеб­ного коллектива, медицинской общественности относитель­но случаев, аналогичных тому, о котором рассказала «Комсомольская правда»: после сложнейшей, в целом успешной, операции, произведенной кардиохирургом В. И. Францевым, у пациентки развилось осложнение, в результате чего ей ампутировали руку. Вот горькие слова хирурга: «Я поклясться могу: не виновен!.. Моя работа на открытом сердце с этим тромбом в. руке никак не связана... А жалоба за жалобой, комиссия за комисси­ей... Я... по этому случаю написал уже кучу объясне­ний...»¹. С нашей точки зрения, афоризм «пациент всегда прав» справедлив только в психотерапевтическом плане. Описанный случай — не только «частное дело» хирурга. Врачу здесь должна быть обеспечена моральная защита.

В последние годы обширная литература посвящена проблеме ятрогений. Е. М. Тареев рассматривает ятроге-нии как своеобразное многогранное явление медицинской практики, открывающее перед нами не просто ошибки отдельных врачей, но теневые стороны врачевания в со­временных условиях в целом и одновременно'—указываю­щее новые пути развития медицинской науки, а также выдвигающее безотлагательные новые задачи профессио­нального воспитания врачей [Тареев Е. М., 1978]. Такой же подход у Е. Я. Северовой: «Разработка вопросов ятро­гений приобретает черты нового раздела медицины» [Се­верова Е. Я., 1980].

Прежде всего мы хотели бы указать на сходство по­становки проблемы ятрогений с идеями Н. И. Пирогова и И. В. Давыдовского о необходимости систематического изу­чения врачебных ошибок.

Исключительного внимания клиницистов, фармаколо­гов, всех медиков заслуживают осложнения медикаментоз-