1 Закон рсфср о здравоохранении.—м.: 1971, с. 15 (подчерк­нуто мной.— а. И.).

Немало новых проблем сохранения профессиональной тайны выдвигает современный научный прогресс в меди­цине.

В современной зарубежной литературе высказывается точка зрения, согласно которой распространение информа­ции о пациентах через компьютеры и мультидисциплинар-ные исследования сопровождается отступлениями от прин­ципа конфиденциальности [Pheby D. F. Н., 1982]. Более того, некоторые авторы объявляют профессиональную ме­дицинскую тайну в определенном смысле устаревшим поня­тием. К такому выводу пришел чикагский хирург М. Siegler после того, как посчитал, что по крайней мере 25 человек (а возможно, и все 100) медицинского и административ­ного персонала клиники имеют законный допуск к исто­риям болезни [Siegler M., 1982].

В известном смысле речь идет о противоречии, порож­денном усложнением здравоохранения как социального ин­ститута. Уже столетие назад аналогичное явление обра­щало на себя внимание: «За последнее время в Германии благодаря новому закону об обязательном страховании (введенному в 1883 г.— А. И.) расширился круг лиц, кото­рые при выполнении своих обязанностей узнают чужие тайны» [Левенталь А., 1916]. В это же время во Франции Общество судебной медицины постановило, что лечащие врачи должны отказывать страховым обществам в выдаче свидетельств о состоянии здоровья своих пациентов [Левен­таль А., 1916].

В связи с усложнением службы информации в учреж­дениях здравоохранения ВОЗ указала: «При составлении регистров болезней очень важно соблюдать правила хра­нения тайны. Следует не только хорошо проинструктиро­вать персонал, занимающийся регистрацией, но и позабо­титься о том, чтобы никто из посторонних не имел доступа к регистрам... Обычно принято различать абсолютную сек­ретность и медицинскую секретность. Последняя запре­щает предоставление информации посторонним в любых целях, не приносящих пользы больному, но допускает выдачу информации другим врачам в интересах боль­ного» (¹ Хроника ВОЗ.— 1975, т. 29, № 5).

В отечественной литературе последнего десятилетия не перестает обсуждаться вопрос о систематическом нару­шении врачебной тайны при оформлении листков нетру­доспособности. Из обсуждения данной проблемы можно сделать несколько принципиальных выводов: 1—инициа­тором ее обсуждения явилась общественность, а, к сожа­лению, не врачи; 2 — до сих пор проблема остается от­крытой; при квалифицированном рассмотрении оказалось, что разрешение ее связано со значительными материаль­ными затратами, с переподготовкой больших контингентов врачебных и фельдшерских кадров [Гаврилов Н. И., Хей-фец А. С,. Зимовский Б. Ф., 1977]; 3 — следует признать абсолютно верным мнение юристов о том, что сложность практической стороны решения данной проблемы не может служить основанием для оправдания существующего и по­ныне положения вещей, так как указание диагноза в боль­ничном листе, санаторно-курортной карте и т. д. является нарушением закона [Малеин Н. С, 1981; Красавчикова Л. О., 1983]; 4 —в условиях все большего усложнения здравоохранения как социального института и ускорения научно-технического прогресса гуманизация отдельных сто­рон медицинского дела — это постоянный непрерывный процесс. Для своевременного решения проблем, аналогич­ных тайне диагноза в листках нетрудоспособности, вероят­но, было бы целесообразным учреждение соответствую­щего компетентного органа (условно назовем его «Этиче­ским комитетом» Министерства здравоохранения СССР). Таким образом были бы созданы организационные пред­посылки выявления, а главное — практического разреше­ния актуальных этико-деонтологических проблем современ­ной медицины.

По мере прогресса медицинской науки все больше уси­ливается еще одна проблема: медицинская тайна и сам больной. Так, французский юрист Луи Котт из наиболее значимых проблем медицинской этики в современных ус­ловиях называет «право (пациентов — А. И.) на получе­ние правильной информации (диагноз, методы лечения, степень риска и т. п.)»¹. Очевидно, что оборотная сторона сформулированной проблемы — право врача на умолчание какой-либо информации. Подчеркнем, что речь здесь идет не только об инкурабельных больных.

Конечно, в клиническом, психотерапевтическом плане нельзя упрощать данный вопрос: сообщение отдельным больным с тревожно-мнительным характером даже цифр артериального давления подчас требует применения «спа­сительной лжи». Но одно дело умолчание в каком-то конкретном случае, жестко определяемом клинической целесообразностью, и другое — когда таинственность во вра­чевании защищается некоторыми медиками как некая эти-ко-деонтологическая доктрина.

Наибольшую остроту вопрос о сохранении тайны диа­гноза, прогноза от самого больного имеет в инкурабельных случаях. Диссонансом в отечественной литературе прозву­чала точка зрения юриста Н. С. Малеина о необходимости законодательного закрепления права «каждого больного во всех случаях знать правду о состоянии своего здоровья» [Малеин Н. С, 1981]. Гуманистические позиции медицины должны оставаться незыблемыми (дух медицинской эти­ки), и это не исключает того, что смысл конкретных деон-тологических норм (буква медицинской этики) со временем может меняться. По мере прогресса клинической онкологии советские врачи осторожно легализуют некоторые диагно­зы раковых заболеваний — с учетом стадии заболевания, личностных особенностей пациента [Хмелевская 3. П., 1983]. В основном же в отношении инкурабельных заболе­ваний отечественная медицина по-прежнему придержива­ется традиционной (восходящей к Гиппократу) позиции — оберегания больных от беспощадной информации об их неизбежной близкой смерти. И. А. Кассирский предупреж­дал, что сообщение матери умирающего ребенка правды об исходе его заболевания требует такой же величайшей осторожности [Кассирский И. А., 19706].

Врачебная тайна — одно из основных понятий медицин­ской этики. Как и во всех понятиях морали, в содержании заповеди о врачебной тайне обнаруживаются и общечело­веческий, и классовый аспекты. В 20-е годы, когда только создавались основы социалистического здравоохранения, вокруг темы врачебной тайны разгорались особенно жар­кие споры. Некоторые авторы [Шамов И. А., 1980], ка­саясь взглядов на эту проблему Н. А. Семашко, ограничи­ваются указанием, что первый нарком здравоохранения РСФСР отстаивал тезис о необходимости уничтожения вра­чебной тайны. Другие авторы [Сук И. С, 1981] приводят более позднюю точку зрения Н. А. Семашко: «свято со­блюдать тайну, доверенную (врачу — А. И.) больным, не разглашать ее» [Семашко Н. А., 1967]. Как видим, Н. А. Семашко впоследствии сам признал, что в целом отрицание врачебной тайны в 20-е годы было ошибкой. Современный же исследователь, касаясь этой темы, обязан объяснить, какими были исторические корни «курса на полное уничтожение врачебной тайны» (цит. по: Вереса­ев В. В., 1985).

Во-первых, создание социалистического здравоохране­ния сопровождалось радикальной перестройкой мировоз­зренческих основ профессионального сознания врачей, что происходило в исторически короткие сроки (по сути дела на протяжении жизни одного поколения). Медицина в эту эпоху была ареной жесточайшей идеологической борьбы. В критике классовости дореволюционной медицины (боль­шая часть которой находилась в услужении господствую­щих классов) представители нового социалистического здравоохранения были абсолютно правы. Естественно, что в первые годы Советской власти всячески подчеркивались классовые аспекты профессиональной этики врачей, не при­нимавших нового строя, новых принципов в организации здравоохранения. Вполне обоснованно сторонники государ­ственного, бесплатного, общедоступного здравоохранения находили, что в условиях частнопрактикующей медицины «молчание врача покупалось за деньги» [Брук Г. Я., 1925]. Таким образом, некоторое преувеличение классового аспек­та и недооценка общечеловеческого в понятии врачебной тайны привели в конце концов к отрицанию врачебной тай­ны вообще.

Во-вторых, напомним, как в основном решалась тог­да проблема соотношения личности и общества. Само­отверженность, самопожертвование, безоговорочное пред­почтение общественных интересов личным, беспощадная критика любых проявлений индивидуализма явились основными мотивами нравственного кодекса строителя со­циализма.

Позиция отрицания врачебной тайны в качестве обосно­вания выдвигала формулу «болезнь — не позор, а не­счастье», тем самым стремясь утвердить взгляд на болезнь лишь как на некое объективное состояние, в то же время игнорируя ценностный аспект, выражающийся прежде все­го в отношении человека к своей болезни. Конечно, пра­вильный подход к врачебной тайне отстаивали многие вра­чи и в 20-е годы. Например, В. В. Вересаев писал в 1928 г., что точка зрения отрицания врачебной тайны в случаях, когда при этом не наносится никакого урона обществу, «на практике, в рядовой массе врачей, ведет к ужасаю­щему легкомыслию и к возмутительнейшему пренебреже­нию к самым законным правам больного» [Вересаев В. В., 1985]. Конкретная историческая истина оказалась проти­воречивой. Приведенные выше слова В. В. Вересаева сле­дует чаще вспоминать и сегодня как мудрое и авторитет­ное предупреждение.

Довольно неожиданный поворот приобрела проблема профессиональной медицинской тайны у английских врачей в связи с жестоким обращением родителей с детьми. Здесь возникла необходимость сообщения медицинской информа­ции другим специалистам, участвующим в расследовании таких случаев или в освещении их перед общественностью. Эта тема приобрела настойчивое звучание в 70-е годы, в особенности после трагической смерти от рук родителей нескольких детей. Как отмечает D. Pheby, распространение информации среди специалистов-немедиков, когда речь идет о подобных случаях, не является в большей степени нарушением конфиденциальности, чем обсуждение како­го-либо клинического случая с другим врачом [Phe­by D. F. Н., 1982]. Уместно еще раз подчеркнуть, что со­циалистическая медицинская этика ограничивает действие заповеди о врачебной тайне, когда речь идет о ситуациях, в которых общественные интересы превалируют над лич­ными интересами пациентов или их родственников.