1 Основные направления развития охраны здоровья населения и перестройки здравоохранения ссср в двенадцатой пятилетке и на период до 2000 года.— Правда, 1987, 27 ноября.

явилось следствием грамотно проводимой первичной про­филактики. И если сегодня у нас высокопрестижной яв­ляется специальность кардиохирурга (который осуществля­ет дорогостоящую медицинскую помощь тяжелым больным с сердечно-сосудистой патологией) и совсем непрестиж­ной — специальность участкового врача (который при должной постановке дела может снизить необходимость в таких операциях), то это ненормально. Сказанное не умаляет заслуг кардиохирургии, речь о другом: работа участкового (семейного) врача не менее нужна обществу, людям! Но пути совершенствования участковой службы невозможно определить умозрительно. Повышение роли и престижа участкового врача будет зависеть от инициативы, творчества наиболее способных представителей этой вра­чебной специальности при условии, если будут найдены ме­ханизмы морального и материального стимулирования их высокопрофессиональной деятельности. Вне всякого сомне­ния удовлетворенность населения оказываемой ему меди­цинской помощью должна обязательно приниматься в рас­чет при оценке эффективности деятельности участкового врача.

В последние годы жалобы больных и их родствен­ников в адрес медиков, можно сказать, приобрели статус социального явления. Не умаляя масштабов явления, его следует рассматривать по крайней мере с двух сторон. Ко­личество жалоб в известном смысле есть отрицательный показатель качества медицинской работы, обоснованные и справедливые жалобы — это социальные конфликты ятрогенного происхождения. В то же время жалобы характеризуют новые черты жизненной позиции многих пациентов в их отношении к медицине, к врачам. Нравст­венная позиция доверия к врачам у части пациентов ста­новится «позицией обороны», от которой кто-то переходит к своего рода агрессии. Разительное несоответствие лег­кости, с которой может быть написана «жалоба-причина», и серьезность последствий, которые она порождает (для авторитета, работоспособности, в конце концов для здо­ровья врача), убедительно свидетельствует, что в целом речь идет о нежелательном, негативном явлении. В той ме­ре, в какой это социальное явление оказывается устой­чивым, оно свидетельствует о катастрофическом падении врачебного авторитета и кризисе доверия пациентов к сво­им врачам.

Ю. 3. Крелин, принимая как некоторую неизбежность участившиеся конфликты между врачами и их пациента ми, совершенно обоснованно желает более широкого приме­нения средств правосудия для разрешения таких конфлик­тов и аргументированно критирует применение здесь во­люнтаристского администрирования '. Если принять, что на этом пути мы в определенной степени обеспечим терапию такого негативного социального явления как «жалобы па­циентов», то далее следует обсудить вопрос о профилак­тике.

Практика жизни должна показать, по каким путям идти демократизации жизнедеятельности наших поликлиник, больниц и, в частности, каким должен быть «институт об­щественного мнения пациентов». Думаем, что уже поме­щенные на видном месте ящики «Для мнений и предложе­ний» (вместе с четким разъяснением цели этого предприя­тия), а в дальнейшем социологически грамотные опросы, анкетирование способствовали бы дифференцированной оценке качества труда конкретных врачей, улучшению мо­рально-психологической атмосферы в больничных учреж­дениях. Особо следует сказать о направлении в нужное русло социальной активности сегодняшниях пациентов. Возросший уровень образования и- культуры у большей части нашего населения, возвышение ценности здоровья в сознании современного человека кардинально меняют характер взаимоотношений врачей и больных. Последние стремятся все более активно участвовать в принятии реше­ний, касающихся их здоровья. Врачи должны учитывать психологию сегодняшних пациентов, которые нередко стра­дают «комплексом медицинской просвещенности». Функ­ционирование «института общественного мнения» плюс ко всему создаст условия, в которых пациент сможет «выго­вориться»— вынести свое суждение о врачах, медиках, ме­дицине. Активная позиция общественности, готовой горячо, заинтересованно отнестись к любым проблемам здраво­охранения, должна быть учтена, использована при совер­шенствовании как системы здравоохранения в целом, так и работы каждого больничного учреждения в отдельности. Особой заботой администрации, профкомов больниц долж­на быть сугубая осторожность — чтобы деятельность «ин­ститута общественного мнения» не нанесла дополнитель­ного ущерба доверительным отношениям медиков с их па* циентами.

¹ Литературная газета.— 1986, 29 января; Медицин" екая газета.— 1986, 20 октября.

3.2 Профессиональная тайна

Понятие о «врачебной тайне»¹ возникло еще в антич­ные времена и существует в медицине, по крайней мере, v 2500 лет. Будущий врач обязан запомнить на всю жизнь торжественные слова «Клятвы Гиппократа»: «Что бы при лечении — а также и без лечения — я ни увидел и ни услы­шал касательно жизни людской из того, что не следует разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тай­ной» [Гиппократ, 1936]. Но затем каждый врач должен по­стичь исторический контекст приведенных слов Клятвы, должен ответить на очень важный вопрос: чем она была для врача гиппократовой школы?

Исключительно важным и исторически непреходящим следует считать: 1) глубоко личное отношение врача к каждому слову «Клятвы Гиппократа», потому что от этого непосредственно зависит, будет ли достойной вся его жизнь как человека; 2) врач гиппократовой школы сознает, что всякий его личный проступок в профессионально-эти­ческом плане — позор для всей профессии, и от того он ощущает стыд, который будет его сжигать, в случае клят­вопреступления; 3) избрав врачебную профессию, человек добровольно и сознательно пошел по пути, на котором его поступки, вся его жизнь будут на виду у других людей, будут постоянным объектом придирчивого нравственного суда общества.

Итак, заповедь о врачебной тайне — это императив ис­тории медицины, ярчайшее явление общечеловеческой культуры (сохранившее основной свой смысл и ценность в течение многих столетий), и потому она по праву может быть названа святыней. Каждый врач, каждый медицин­ский работник должен сознавать себя носителем священ­ной традиции недопустимости разглашения профессиональ­ной тайны.

¹ В литературе в настоящее время употребляются два равнознач­ных термина «врачебная тайна» и «медицинская тайна». Официально применяется первый термин — он используется и в «Основах законо­дательства о здравоохранении», и в «Присяге врача Советского Сою­за». В то же время многие авторы считают, что в современных усло­виях более адекватным является термин «медицинская тайна», ведь в системе нашего здравоохранения, кроме 1,2 млн врачей, трудятся 3,3 млн средних медицинских работников, а также немало лиц, не имеющих специального медицинского образования, но работающих в медицинских учреждениях, и всем им неразглашение профессио­нальной тайны следует считать обязательным. Учитывая это проти­воречие, мы в названии параграфа употребили термин «профессио­нальная тайна», который обозначает родовое понятие по отношению к понятию «врачебная (медицинская) тайна» как видовому.

102

Профессиональная тайна в медицине имеет глубочай­ший гуманистической смысл. С одной стороны, медицин­скую тайну можно рассматривать в качестве своеобразного пробного камня глубины и сложности вопросов медицин­ской этики в целом, с другой — овладение проблематикой профессиональной тайны есть своего рода тест этической культуры каждого медика как профессионала и человека.

В медицинской этике понятие врачебной тайны орга­нично связано с понятием доверия. Например, в «Факуль­тетском обещании» отечественных врачей до революции говорилось: «Обещаю ... свято хранить вверяемые мне се­мейные тайны и не употреблять во зло оказываемого мне доверия» (цит. по: Вагнер Е. А., Росновский А. А., 1976). А вот формулировка заповеди врачебной тайны в Между­народном кодексе медицинской этики (1949): «Врач дол­жен сохранять в абсолютной тайне все, что он знает о сво­ем пациенте в силу доверия, оказываемого ему» (цит. по: Вьедма К., 1979).

Многие авторы, говоря о врачебной тайне, подчеркива­ют такую деталь: подчас больной открывает врачу секреты (например, содержание каких-то своих переживаний), ко­торые скрывает от всех родственников и которых стыдится сам. В силу своей профессии врач в этом случае в каком-то отношении становится для больного самым близким чело­веком на земле (вот она глубина доверия!). Преодолевая болезнь, борясь с ней, врач и больной после успешного за­вершения лечения будут праздновать общую победу.

Если нравственным кредо жизненной позиции больного (как пациента) является доверие к медицине, к врачу, то нравственное кредо медика — это профессиональный долг. Профессиональный долг требует от врача считать благо своего больного самой приоритетной целью при исполне­нии профессиональных обязанностей. Врачебная тайна — одно из выражений профессионального долга медика. Со­хранение врачебной тайны — как бы эквивалентный мо­рально-этический ответ медика на доверие больного и сво­его рода «расплата» за доверие. Врачебная тайна призвана обеспечить надежность доверительных отношений меди­ков и больных. Врачебная тайна есть модификация важней­шей нормы медицинской этики «Прежде всего не повре­ди!»: не повреди личности своего пациента в глазах окру­жающих, не повреди спокойствию как его самого, так и его близких, помни, что благополучие человека не исчер­пывается только физическим здоровьем. По сути дела им­ператив неразглашения профессиональной тайны требует от врача морально-целеустремленной и профессионально-грамотной заботы о чести и достоинстве обратившегося к нему больного.

Генетически связанная с доверием больного врачебная тайна не может не быть относительно самостоятельной. Если даже врач и ощущает недостаток доверия со стороны какого-то пациента, заповедь врачебной тайны, конеч­но же, сохраняет свою силу. Старинное слово «заповедь» хорошо подчеркивает аспект моральных понятий, обозна­чаемый как «ценность». Определяя врачебную тайну в ка­честве нравственной ценности, мы имеем в виду и береж­ное сохранение врачами в течение многих столетий этого понятия, и реальный практический гуманизм его, и орга­ническое соответствие медицинского гуманизма, заключен­ного во врачебной тайне, более широкому понятию «ком­мунистический гуманизм». Умело применяя заповедь о вра­чебной тайне по отношению к отдельным больным, медики на своих участках работы обеспечивают гарантию конституционного права советских граждан на охрану лич­ной жизни (ст. 56). Сохранение, неразглашение врачебной тайны имеет высшее социальное оправдание в нашем об­ществе, поскольку органично соответствует устоям социа­листического образа жизни. Н. К. Крупская, вспоминая о личной (частной) жизни В. И. Ленина, писала в апреле 1924 г.: «Владимир Ильич ничего так не презирал, как всяческие пересуды, вмешательство в чужую, личную жизнь. Он считал такое вмешательство недопустимым» [Крупская Н. К., 1979].

Таким образом, этико-деонтологическое воспитание, ос­воение медиками проблематики профессиональной тайны будут ограниченными (и уже в силу этого недостаточно эффективными), если мы не будем раскрывать всего огром­ного смысла, высокого значения, а короче говоря, гума­нистической, этической, социальной ценности врачебной тайны. Еще раз подчеркнем: каждый медик должен отно­ситься к врачебной тайне, как к святыне.

В 1976 г. Министерство здравоохранения СССР напра­вило во все учреждения здравоохранения циркулярное письмо «О мерах по сохранению медицинскими работника­ми врачебной тайны», где отмечается, что факты разгла­шения врачебной тайны заслуживают самого пристального внимания, всестороннего анализа и принципиальной оцен­ки. В особенности следует считать нетерпимым и возмути­тельным, когда врачебная тайна разглашается по причине болтливости, нескромности медиков.

Разглашая врачебную тайну по болтливости, медик делает это без умысла, скорее — по недомыслию, как бы походя. Такая болтливость медика предполагает и неже­лание, и неумение выделять предмет врачебной тайны из той информации, которой он владеет в силу профессии. Та­кое элементарное бескультурье применительно к врачу аналогично научному невежеству. Этой «святой простоте» должна быть объявлена война в первую очередь.

Безнравственную сущность нескромности можно пока­зать на примере, когда медицинский работник в корыст­ных целях раскрывает посторонним информацию о болез­нях, интимной и семейной жизни известных в обществе людей. Слава известного человека должна при этом как-то осветить и его, медика, в чем и заключается корысть. Мо­жет быть, в этот момент данный медик кажется себе даже выше того, чье имя он делает предметом слухов и сплетен (ведь именно в некритичном, непросвещенном массовом сознании, где и распространяются слухи, болезнь считается не только несчастьем, но и позором).

Иногда сам больной обращается к медику с просьбой хранить какую-то информацию в секрете. В отдельных слу­чаях такая просьба есть выражение недоверия к морально-этической состоятельности тех медицинских работников, с которыми ему приходилось иметь дело. Это может быть также недоверием к тому, кому адресована просьба. В то же время такая просьба может иметь некоторое эти­ческое оправдание, если оно специально указывает на ин­формацию, которая должна быть предметом врачебной тайны.

В дореволюционной отечественной литературе по меди­цинской этике неоднократно обсуждался вопрос: если сам больной разрешает врачу не хранить в тайне какие-то сведения о нем, освобождает ли это врача от обязанности сохранения профессиональной тайны? Врачу во многих случаях имеет смысл поинтересоваться мнением больного о том, какое значение могла бы иметь та или другая информация из его истории болезни для родственников или для сослуживцев. Но больной имеет в этом случае сове­щательный голос. Гуманистический, социальный смысл врачебной тайны не может быть исчерпан соглашением между врачом и больным.

Каково специфически-юридическое содержание понятия профессиональной тайны в медицине? Согласно Л. И. Дембо, первые законодательные акты о врачебной тайне появ­ляются в эпоху феодализма. Разглашение врачебной тайны в различные исторические периоды наказывалось то денеж­ным штрафом, то тюремным заключением. Согласно ав- стрийскому законодательству, за разглашение профессио­нальной тайны (за исключением случаев официального обращения властей к врачу) в первый раз врач лишался практики на 3 мес, во второй — на год, в третий — навсег­да [Дембо Л. И., 1925]. Мы бы хотели обратить внимание, что само содержание и суровость санкций, предусмотрен­ных австрийским законодательством, подчеркивает следую­щее: не отвечающий определенным морально-этическим требованиям врач (независимо от его научной подготовки) не имеет права быть врачом.

В развитии института врачебной тайны в СССР важ­нейшей вехой является принятие «Основ законодательства о здравоохранении» (1969). После принятия Конституции (Основного закона) СССР в 1977 г. статья 16 Основ полу­чила новую редакцию. Начало статьи: «Врачи и другие медицинские работники...» было дополнено словами: «а так­же фармацевтические работники». Таким образом было расширено содержание субъекта врачебной тайны.

Возведение врачебной тайны в ранг юридической нор­мы есть утверждение огромной социальной ценности это­го традиционного понятия медицинской этики. Возведение врачебной тайны в ранг закона призвано усилить общест­венный контроль за соблюдением медиками этой социаль­ной нормы, ведь правовой механизм социальной регуляции дает «эффект гарантированного результата» [Алексе­ев С. С, 1983]. Выраженное на юридическом языке поня­тие врачебной тайны приобрело формальную строгость. В законе четко указывается субъект врачебной тайны (о чем уже шла речь) и ее объект: сведения о болезни, об интимной, о семейной жизни граждан. Слова закона, согласно которым медики «не в праве разглашать ставшие им известными в силу профессиональных обязанностей све­дения», означают, что врачебной тайной считается не толь­ко информация, вверяемая лично пациентом медику, но и все, что последний вообще может узнать о человеке в силу своей профессии.

Как ипостась закона врачебная тайна есть и обязан­ность, и право врача, всех медицинских работников. В юри­дическом измерении профессиональные обязанности при­обретают новые акценты. С. С. Алексеев определяет «идею законности» как требование «строжайшего и неукоснитель­ного соблюдения юридических норм» [Алексеев С. С, 1983]. Право медика задавать пациенту, его родственникам определенные вопросы отнюдь не беспредельно, это право имеет юридическую меру: «каждое полномочное лицо при наличии к тому фактических и юридических оснований мо­жет проникать в сферу личной жизни и ее тайны только в своем узко специализированном профессиональном ас­пекте» [Красавчикова Л. О., 1983].

Коль скоро врачебная тайна стала юридическим поня­тием, это предъявляет повышенные требования к правовой культуре медиков. Насущной необходимостью является для них освоение юридических понятий, однопорядковых с вра­чебной тайной: «личная жизнь», «частная жизнь», «граж­данское право» и т. д.

Наиважнейший из юридических вопросов профессио­нальной тайны в медицине — вопрос об ответственности медиков за ее разглашение. Пока эта ответственность опре­деляется лишь в рамках Ст. 17 Основ законодательства Союза ССР и союзных республик о здравоохранении (и со­ответственно — Ст. 21 Закона РСФСР о здравоохранении): «Медицинские и фармацевтические работники, нарушив­шие профессиональные обязанности, несут установленную законодательством дисциплинарную ответственность, если эти нарушения не влекут по закону уголовную ответствен­ность»¹. В последние годы многие авторы ставят вопрос о конкретизации, определении в законе меры ответственно­сти за разглашение врачебной тайны [Крылов И. Ф., 1972; Малеин Н. С, 1981; Купов И. Я-, 1982]. Может быть, в этих целях необходимо создать постоянно действующие этико-деонтологические комиссии при профкомах больниц, поликлиник. Последнее предложение перекликается с не­однократно высказывавшимся на страницах нашей печати пожеланием возрождения «судов чести», которые были в отечественной медицине в начале века, а также с идеей этических комитетов, образованных во многих клинических учреждениях за рубежом.

Ст. 16 «Основ законодательства Союза ССР и союзных республик о здравоохранении» состоит из двух частей. Во второй части говорится об исключениях из принципа врачебной тайны; здесь законодательно закреплен приори­тет общественных интересов, когда речь идет: а) об об­щественном здоровье; б) о требованиях правосудия. Со­циально-гуманистическое, этическое оправдание этой пра­вовой нормы бесспорно.