Литература по биоэтике_1 / Занятие 7 / Гл. 15

академик РАЕН,

профессор И.И.КОСАРЕВ

(кафедра педагогики и медицинской психологии Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова)

X

ЭТИКА И ПРАВО В КЛИНИЧЕСКОЙ ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ

Научный прогресс, характеризующий достижения человечества в преддверии XXI в., остро ставит вопрос о приведении в соответствие с этико-правовыми нормами эксперимента на человеке. Специалисты оказались перед дилеммой: либо смело осуществлять пионерские исследования в различных областях знаний, включая биологию и медицину, либо предвосхищать им разработку юридических ограничений вмешательства в мир человека. Практика показывает, что чаще верх берет первое направление. Объяснений данному феномену несколько. Назову некоторые из них.

I. Параллелизм научных работ (по ряду направлений они нередко проводятся учеными разных стран одновременно).

II. Нескоординированность проведения однотипных исследований в силу:

а) недостаточной осведомленности ученых из-за низкой коммуникативности;

в) распространенности закрытой научной тематики (военной и экономической);

с) конкурентности научных исследований ввиду наличия рынка интеллектуальных идей;

д) разной степени НОТ и связанной с ней исследовательской культурой;

е) противостояния сложившихся в мире политических систем;

ф) неодинакового статуса науки в разных странах в контексте с политическим устройством общества и его экономическими возможностями.

Ш. Не совсем налаженное международное сотрудничество в сфере интеллектуальной деятельности.

Однако, несмотря на все сказанное, наука, культура, образование были, есть и будут оставаться общечеловеческим интеллектуальным полем, неподвластным каким-либо ограничениям со стороны правящих структур. Для него нет ни Гранин, ни общих правил развития (за исключением рекомендаций научного международного сообщества) и тем более запретов. Слабая информированность ученых о достижениях коллег, их разобщенность порождают различные кривотолки (в ряде стран суеверие, основанное на исчезновении людей), и отнесенные к научным новациям. Одним из доказательств тому служит недавно нашумевшая информация немецкой журналистки Летты Рабе из журнала "Шпигель" об использовании фетальных (абортивных) тканей для изготовления препаратов широкого спектра применения (для борьбы с раком, болезнью Дауна, с бесплодием и импотенцией обоих полов и т.д.). С легкой подачи журналистки российские ученые были представлены чуть ли не в облике преступников, которые с помощью специального средства добиваются поздних выкидышей у рожениц, а затем используют этот материал в научных и коммерческих целях. Я уверен, если бы автор этой сенсации был знаком с книгой "Введение в клиническую трансплантологию" (М: РНЦХ, 1993), он бы нашел в ней и нормативные документы, и другие сведения, проливающие свет на состояние экспериментальной науки к России. Однако этого не произошло. Кроме того, не мешало бы обратиться и к анналам истории медицины. В свое время ожесточенная критика велась в отношении новаторских работ Э.Дженнера (оспопрививание), М.Петтенкофера (противохолерная вакцина), Л.Пастера (вакцинация, борьба с бешенством), В.Шамова (использование трупной крови в трансфузии), К.Бернарда (пересадка сердца), Ф.Белозерцева (создание искусственной крови) и т.д. Нередко огульная критика, шантаж и гонения при появлении таких работ приводили к депрессии, а то и к самоубийству их авторов (это произошло с Ф. Белозерцевым).

История с журналом "Шпигель" побудила меня подойти к этой же теме новаторства с другой стороны. А именно, рассмотреть аналогичную ситуацию, складывающуюся в связи с развитием трансплантации. Достижения последних лет в этой области общеизвестны. Как отмечает профессор С.Л. Дземешкевич (1993), после первых удач К. Бернарда (1967) это направление получило развитие в мире, преимущественно в высокоразвитых странах. "Только в США в июне 1992 г. активно разрабатывались различными хирургическими центрами 752 научно-практических трансплантационных программы (95 — печень, 237 — почки, 157 — сердце, 92 — поджелудочная железа, 84 — сердце и легкие, 87 — изолированное легкое). К 1990 г. в подобных центрах мира было пересажено 13 000 сердец, из них большая часть операций выполнена в США. К 1989 г. в 128 хирургических центрах мира было сделано 2 004 пересадок поджелудочной железы у 1 876 больных. Пересадкой печени в Европе занято 77 центров" (Дземешкевич С.Л., 1993, с. 368).

Опыт показывает, что потребности в операции намного превышают реальные возможности, из-за чего остро встает проблема с донорством. Возникает вполне естественный вопрос: где и у кого брать органы? И вот тут мы сталкиваемся с проблемой более серьезной, нежели той, что изложена журналом "Шпигель". Не нужно быть специалистом, чтобы гипотетически представить рынок органов, места их приобретения, способ нахождения потенциальных доноров, степень соблюдения правовых норм и критериев нравственности. Начну с доноров. Ими могут быть жертвы автокатастроф, неизлечимые, находящиеся в терминальном состоянии больные; трупы, взятые в первые часы после констатации смерти; смертники из числа заключенных; представители социальных низов без определенного места жительства и гражданского статуса; добровольцы-доноры (из числа родственников или лиц альтруистического типа), похищенные люди (без ограничения возрастного ценза) и т.д. Изъятые у них органы и ткани могут числиться в реестре национальных банков органов и тканей, а могут и миновать этот контроль в силу криминальных обстоятельств. Подобный поворот рассуждений кое-кому может показаться безапелляционным. Я не буду спешить с выводами, а обращусь к фактам. В книге Дж.Митфорд "Тюремный бизнес" (1976) приводятся многочисленные примеры апробации новых лекарственных препаратов на заключенных. Причем иногда последние ставятся в известность о предстоящем опыте, даже получают за это кое-какие привилегии в период работы с медиками; иногда они вообще не уведомляются о том, для чего эти исследования нужны и чем чреваты их последствия для здоровья. Я уже не говорю, что в стенах заточения очень легко списать человеческие жизни по разным статьям учета (болезнь, несчастный случай, самоубийство, скоропостижная смерть и т.д.). Однако куда более серьезную опасность представляет целенаправленный отбор потенциальных доноров и их систематическое устранение из числа заключенных — смертников, о чем поведала группа специалистов Организации по соблюдению прав человека (в Азии) при ООН (эта группа функционирует с 1978 г.), побывавшая в 80—90-е годы в Китае. На основе изучения отечественных материалов, публикаций прессы, бесед с бывшими служащими тюрем и родственниками их жертв специалисты пришли к выводу, что в Китае широко практикуются казни заключенных с целью изъятия у них донорских органов. Возрастной контингент жертв 18—40 лет. Однако необязательно убивать заключенных. У них можно забирать те же органы в ходе плановых принудительных операций. Согласно британским экспертам, в КНР только в 1993 г. было изъято у заключенных от 2 до 3 тыс. органов (главным образом почек и роговиц), причем эти мероприятия проводились на основе "договоренности" тюремной администрации с заключенными. Отмечены случаи, когда и в подобной договоренности отпадала нужда, особенно в условиях полного попустительства со стороны властей. "Полученное согласие заключенных на использование их органов после смерти хотя и требуется законом, но выполняется очень редко. В некоторых случаях заключенные и их семьи даже не информируются о том, что органы казненного будут взяты для последующего использования в целях трансплантации, хотя в других случаях семьям выдаются денежные выплаты. Так как тела заключенных немедленно кремируются после казни, то уже после того, как будет записана последняя воля заключенных, тем более, если констатация смерти подтверждена уполномоченными лицами, члены семьи казненных уже не имеют возможности установить, были взяты органы или нет".

Поскольку для трансплантации нужны жизнеспособные органы, то казнь смертника выполняется изощренно: ему стреляют в затылок и тут же на месте медики удаляют все, что им нужно... Само присутствие врачей при этой процедуре, не говоря уж об остальном, находится в противоречии с правилами медицинской этики. Более того, китайские врачи принимают участие в медицинских тестах, проводящихся до казни с целью подбора доноров и реципиентов и составления графиков операций. Хирург обычно присутствует на месте казни в качестве компетентного специалиста в этом вопросе.

В отличие от общепринятой современной медицинской нормы, в КНР за критерии смерти берется не смерть мозга, а стандарт сердечной смерти, что открывает широкую дорогу злоупотреблениям со стороны медицинского персонала.

Кроме того, в КНР расширен список деяний, сопряженных с высшей мерой наказания. К ним относятся многие ненасильственные или экономические преступления (а именно, коррупция, растрата и торговля наркотиками). Здесь широко практикуется установление "квоты на арест", резко возросшей с 1983 г. Таким образом, реализуются сразу две задачи: демографическая политика (регулирование численности населения) и использование людей в качестве поставщиков биологического материала, ставшего своего рода товаром. Причем ожесточившаяся политика объясняется необходимостью борьбы с преступностью. Длительное время руководство КНР вообще отрицало наличие в стране практики торговли органами, и тем более — использование в медицинских целях органов казненных преступников. И только сравнительно недавно (1993г.) оно признало, что подобные факты имеют "редкие случаи", а если и проводятся, то с согласия лица, приговоренного к смертной казни.

Весь ритуал исполнения приговора и забора тканей и органов у жертв из числа заключенных проводится в рамках повышенной секретности. Один из документов, регламентирующих эту процедуру, гласит: "Использование трупов или органов казненных преступников должно быть строго секретным... Автотранспорту, относящемуся к отделу здравоохранения, с врачами-хирургами может быть разрешено прибытие к месту казни для того, чтобы врачи могли изъять органы, но не разрешено использовать машину со знаками отличия или белую одежду персонала. Охрана должна оставаться на месте казни, пока происходит операция по изъятию органа" ("Временные правила, касающиеся использования трупов или органов казненных преступников". Верховный Народный Суд, Верховная Народная Прокуратура, Министерство общественной безопасности, Министерство юстиции, Министерство здравоохранения и Министерство внутренних дел. 9 октября 1984 г.). Перечень инстанций, подписавших документ, свидетельствует о круговой поруке, а, следовательно, и отсутствии персонального ответчика за нарушение прав человека.

В материалах доклада приведены конкретные примеры того, кому и когда были пересажены органы донора; показаны мотивация частой посылки на лечение в КНР больных из других стран. Установлено, что только в 1992 г. в стране было пересажено 1400 — 1700 почек. Трупы казненных часто не передаются родственникам для захоронения под самыми различными предлогами. Например, уже состоявшейся кремации или же по причине реакционных высказываний жертв перед казнью, а то и просто потому, что в последнем слове заключенного было допущено много злонамеренных и несправедливых утверждений... Те же родственники, которые продолжали настаивать на захоронении останков, подлежали преследованиям со стороны властей. В КНР практикуется правило, согласно которому у родственников необязательно испрашивать разрешение на использование трупа казненного. Иногда в целях компенсации подлинных расходов на него в период пребывания в тюрьме труп передается в медицинскую школу для использования в учебных целях.

Жестокое обращение с заключенными, различные меры наказания, издевательства и унижения — все это являет собой вопиющее нарушение прав личности закрепленных в Декларации прав человека ООН (1948). Помещенные в "отдельные квартиры" (каменные мешки), закованные в кандалы и цепи, они нередко сходят с ума в ожидании исполнения приговора. Их апелляции к властям не успевают дойти до адресатов, и люди отправляются в вечность, зачастую не зная, в чем заключается их вина. О масштабах убийств свидетельствует тот факт, что в период культурной революции (1966—1976) в КНР было незаконно осуждено не менее 725 000, многие из которых были истреблены преднамеренно, без всякой на то причины. Обилие казней затрудняет их учет. Всякого рода расследования "теряются" в ворохе документации и нежелании судов возвращаться к прошлому. Тем более, что деятельность правоохранительных органов неусыпно контролируется властными структурами. Под статью смертной казни подведено даже инакомыслие, что напоминает эпоху Средневековья с господствующей в ней инквизицией.

Когда следственные органы КНР не получали нужных показаний от заключенных, они прибегали к пыткам и добивались вынесения смертного приговора. Причем, уничтожая жертвы, подходили избирательно к способу умерщвления, осуществляя его таким образом, чтобы при этом не страдал нужный для пересадки орган (при заборе почки стреляли в голову; если выстрел в затылок затруднял изъятие нужного органа, делали летальную инъекцию и т.д.).

КНР давно стала обширным рынком "донорских" органов. Именно сюда направляется большой поток больных из Тайваня и Гонконга, нуждающихся в хирургическом лечении. Учитывая многочисленные нарушения прав человека, вовлечение в этот процесс медиков, ООН рекомендует сопредельным странам не посылать сюда на лечение людей. Ссылки китайских властей, что они не могут придерживаться распространенного на Западе критерия признания смерти (смерть мозга) из-за отсутствия нужной аппаратуры, неубедительны. Это своего рода отговорка, скрывающая меркантильные цели дельцов от медицины.

В докладе даны рекомендации Правительству КНР привести в соответствие нормативные документы по пересадке органов и тканей с требованиями ООН признать противоправным привлечение к этой программе заключенных-смертников; медикам других стран не рекомендуется сотрудничать с китайскими специалистами до устранения отмеченных правонарушений (Цит. по: Доклад Организации по соблюдению прав человека (в Азии) при ООН: "Обеспечение органами для трансплантации и вынесение смертных приговоров в Китае". Вашингтон, 1993. Том 6, № 9, 62 с. (перевод с англ. яз.).

Этот документ содержит свидетельские показания очевидцев событий, легшие в основу освещения проблемы. Здесь речь в основном велась об использовании заключенных в качестве биологического материала. Людей живых, а не фетальных тканей, о которых оповестила мир немецкая журналистка.

А если к этой проблеме добавить практику похищения людей, усыновления детей с неясными целями (пусть это даже наше предположение) и соотнести сказанное с трансплантологией, то разговор примет иной, более серьезный, разноплановый и нелицеприятный характер. Он заставит нас задуматься о неустроенности современного мира и беззащитности в нем человека вне зависимости от его расы, национальности, вероисповедания, возраста и пола.

Говоря на этико-правовые темы, нельзя обходить стороной те явления, о которых я рассказал в кратком материале и которые, с моей точки зрения, должны обязательно найти отражение как в работе с дипломированными медиками, так и с теми, кто идет им на смену. Особенно это касается студенчества, деонтологическое и правовое воспитание которого оставляет желать лучшего. Будущие врачи должны знать не только свои национальные уголовные кодексы, инструкции и приказы, но и правила, выработанные международным сообществом. Всякого рода содействие медиков пыткам, истязаниям и казням являет собой грубейшее нарушение "Принципов медицинской этики, относящихся к роли медицинского персонала, особенно врачей, в защите заключенных и содержащихся под стражей лиц от пыток и других видов жестокого, бесчеловечного и унизительного обращения или наказания", принятого в 1982 году ООН. Предназначение врачей — содействовать сохранению жизни и здоровья людей, и только.

Никакие посулы и воздействия властей, научные интересы, меркантильные соображения не должны мешать им выполнять свой прямой профессиональный долг. Особенно в областях, связанных с новейшими технологиями, где далеко не полно урегулированы нравственные и правовые нормы. Трансплантация органов, насильственно взятых у жертв произвола, не может считаться благородной задачей, равно как сами заключенные не обязаны подобным образом содействовать прогрессу медицины. Сотрудничество врача, констатирующего смерть, с хирургом-трансплантологом, ожидающим оптимального срока забора органа из тела, являет собой постыдный факт в медицинской практике, если имеют место нарушения прав человека. Равно как этически неприемлемо на время сохранять жизнь заключенному, чтобы своевременно и без дополнительных травм извлечь орган, выходить пациента, а затем передать его в руки палача. Подобные уроки реальной действительности должны всегда стоять перед глазами медиков, облеченных своей профессией на весах совести соизмерять чаши Жизни и Смерти.

ЛИТЕРАТУРА

Врачебные ассоциации, медицинская этика и общемедицинские проблемы: Сборник официальных документов. М.: ПИ-АМС, 1995.

Дземешкевич С.Л. Достижения становления клинической трансплантологии. — В кн.; Введение в клиническую трансплантологию. М.: РАМН, 1993, с. 368.

Митфорд Д. Тюремный бизнес. М., 1976.

Обеспечение органами для трансплантации и вынесение смертных приговоров в Китае: Доклад по соблюдению прав человека (в Азии). Вашингтон, 1993. Том 6, № 9. 62 с.

О трансплантации органов и (или) тканей человека: Закон РФ, 1992.

Принципы медицинской этики, относящиеся к роли медицинского персонала, особенно врачей, в защите заключенных и содержащихся под стражей лиц от пыток и других видов жестокого, бесчеловечного и унизительного обращения или наказания; Хроника ВОЗ. I9S9, № 4, с. 3—4.

доцент А. А. ЕРМИЛОВ,

А.Ю. КАРАЧЕВ

(кафедра судебной медицины КрасГМА)

XV

БИОЭТИЧЕСКИЕ И ПРАВОВЫЕ ПРОБЛЕМЫ ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ

Одним из значительных успехов современной медицинской науки и практики является возможность трансплантации органов и тканей человеческого тела.

Трансплантология сегодняшнего дня — это комплексная медико-биологическая наука, объединяющая различные области естествознания. Она открывает большие перспективы в лечении многих заболеваний, позволяет увеличить продолжительность жизни человека.

Сущность трансплантации заключается в пересадке органов или тканей из одного организма другому. Во время этого оперативного вмешательства из организма реципиента удаляется больной орган, который не может нести своей физиологической нагрузки, функции, и ему пересаживается здоровый орган от другого индивида (донора). Последнему (его здоровью) причиняется определенный вред или даже смерть (при изъятии важного для жизни органа — печени, сердца, легкого и т.д.).

По мнению ученых медиков и юристов, проблемы трансплантологии необходимо разрешать своевременно, еще до того, как трансплантация приобретет массовый характер.

Оживленному интересу к трансплантации, хотя и косвенно, способствовало право, которое стремится решить многие спорные юридические проблемы трансплантологии. В этой области столько неожиданных правовых проблем, что их достаточно для создания самостоятельных юридических актов о трансплантации, которые принимались и принимаются в настоящее время во всем мире.

Правовые акты в этой области можно разделить на три группы (3):

Первую группу образуют специальные законы о трансплантации, в частности: датский закон 1967 года о взятии тканей человеческого организма и других биологических материалов, бразильский закон 1968 года о взятии тканейи органов умершего для лечебных и научных целей. Специальные законы о трансплантации имеются также в Уругвае (1971), в Венесуэле (1972), в Панаме (1983) и многих других странах. В России к этой группе правовых актов относится "Закон Российской Федерации о трансплантации органов и (или) тканей человека", принятый Верховным Советом РФ 22 декабря 1992 г.

Вторую группу образуют правовые акты, которые характеризуются тем, что все основные вопросы трансплантации решены в законе, регулирующем и другие общественные отношения, а конкретные вопросы трансплантации регламентируются в предписаниях, принятых во исполнение закона. Таким законом может быть гражданский кодекс (например, статьи 20—23 ГК канадского Квебека), но чаше — это закон о здравоохранении. В качестве примера можно привести венгерский закон о здравоохранении 1972 года (вопросы трансплантации регулируются в статьях 50—54). В нашей стране к этой группе актов относятся "Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан", принятые Верховным Советом РФ 22 июля 1993г., в частности ст. 47: "Изъятие органов и (или) тканей человека для трансплантации".

К третьей группе принадлежит акты, где вопросы трансплантации регулируются предписаниями, не обладающими юридической силой закона: различные ведомственные распоряжения, декреты (Ливан, 1983г.— о взятии тканей и органов человека в лечебных и научных целях), методические инструкции, указания и пр. В России к таким актам можно отнести: приказ МЗ Российской Федерации "О дальнейшем развитии и совершенствовании трансплантологической помощи населению Российской Федерации" от 10.08.93г. №189, прилагаемые к нему инструкции и положения ("О порядке изъятия органов человека у доноров-трупов", "Положение о межтерриториальном центре трансплантации органов", "Протокол установления смерти мозга", "Карта динамического наблюдения больного после трансплантации органа" и пр.).

Правовые акты, относящиеся к трансплантации, не только многочисленны, но и дифференцируются по ее видам. Для юриспруденции наиболее важное значение имеет фигура донора трансплантата — животное либо человек.

Ксенотрансплантация, при осуществлении которой донором выступает животное, принадлежит к числу редчайших. Здесь на первое место выдвигаются этические проблемы и сводятся к минимуму юридические сложности, связанные с донором. Если трансплантат берется от человека для самотрансплантации, правовые вопросы со стороны донора практически не возникают. Следовательно, из всего объема операций по трансплантации наиболее проблематичными являются трансплантации по пересадке органа, взятого у одного человека другому. В этих случаях существует значительное различие между трансплантациями ex vivo, при которых трансплантат берется из тела живого донора, и трансплантациями ex mortuo, когда используется трансплантат от мертвого.

Изъятие и заготовка органов и тканей от трупов стали производиться и нашей стране (бывшем СССР) более полувека тому назад в связи с внедрением в медицинскую практику пересадки роговиц, кожи, суставов, кровеносных сосудов, переливанием трупной крови. Правовой основой подобных операций послужило Постановление СНК СССР от 15 сентября 1937г. "О порядке проведения медицинских операции", предоставившее Народному Комиссариату здравоохранения "право издавать для всех учреждений, организаций и лиц распоряжений о порядке осуществления лечебных и хирургический операций по изъятию и пересадке органов и тканей от умерших". Вместе с тем, развитие трансплантологии как одного из эффективных методов сохранения жизни и восстановления здоровья человека в течение достаточно длительного времени не имело в Российской Федерации должного правового обеспечения. Одной из причин такого положения, по всей видимости, были скромные успехи отечественной трансплантологии. Научная дискуссия, развернувшаяся по этому поводу в 60—80-х годах, не привела к реализации предложений ученых о необходимости законодательного регулирования возникающих при трансплантации отношений и определения границ ответственности за противоправные посягательства в этой сфере.

Лишь в 1992 г. Комитетом Верховного Совета РФ по охране здоровья был подготовлен проект Закона РФ о трансплантации органов и (или) тканей человека, который после продолжительной дискуссии был принят парламентариями в целом 22 декабря того же года. Следует отметить, что это первый в истории России закон такого плана, поэтому регламентация отношении, возникающих в сфере трансплантологии, представляет интерес с точки зрения как учета законодателем мирового и национального опыта клинической практики, так и решения биоэтических проблем. То, что принятый Закон в принципе соответствует мировым стандартам, можно проследить, сопоставив его основные положения, например, с "Унифицированным законом арабских стран о трансплантации органов человека", принятым на XII сессии Совета министров здравоохранения арабских стран, Хартум, 14— 16 марта 1987г. (полагаем, что будет правильным понято обращение к данному документу, поскольку все-таки первая успешная пересадка сердца человеку от донора была произведена К.Бернардом в ЮАР, стране, отнюдь не относящейся к элите мирового сообщества). Позволим себе изложить, для сравнения с российским законом, основные положения правового акта, принятого арабскими странами:

Cm. 1. Специалисты-медики могут производить хирургические операции по трансплантации органов живого или умершего человека другому человеку в целях сохранения жизни в соответствии с условиями и процедурами, изложенными в настоящем Законе.

Ст. 2. Человек может передать в дар или завешать один из своих органов при условии, что он юридически полностью дееспособен и что передача в дар или завещание оформлены в виде письменного заявления о согласии, подписанного им.

Ст. 3. Трансплантация органа от живого человека не должна осуществляться даже с согласия донора, если этот орган является существенным для его жизнедеятельности.

Ст. 4. Донор должен быть информирован о возможных и определенных последствиях изъятия переданного в дар органа для его здоровья. Эта информация должна быть доведена до его сведения специальной медицинской бригадой после проведения тщательного освидетельствования донора.

Ст. 5. Трансплантация органов может совершаться от умершего человека при условии получения согласия от ближайших родственников при следующих условиях:

1. Наступление смерти было определенно установлено комитетом в составе трех специалистов-медиков, включая невропатолога. Врач, который будет производить операцию, не должен являться членом указанного комитета.

2. Покойный до своей смерти не возражал против изъятия из его тела любого органа.

Ст. 6. В случаях, отличных от предусмотренных в настоящем Законе, трансплантация органа из тела умершего человека живому человеку в случае срочной необходимости в таком органе в целях сохранения жизни может быть осуществлена по решению комитета, состоящего по крайней мере из трех специалистов-медиков., которые должны определить безотлагательность потребности пациента в этом органе до осуществления трансплантации.