Литературная страница

В молодости я считал смерть чем-то невозможным, однако жизнь заставила меня более серьезно отнестись к этому вопросу. Теперь, когда я подхожу к последнему рубежу жизни, мысли мои вновь воз­вращаются на круги своя. Старое хасидское высказывание точно от­ражает то, что я называю неприкрытой сущностью бытия: «По обе стороны находится мрак, посередине — жизнь». Полвека, отданные врачеванию, научили меня тому, что лишь темнота ограждает с двух сторон нашу жизнь. Эта мысль затрагивает самую сущность челове­ческого мироощущения...

О болезни и смерти написано многое. Но самое большое впечат­ление на меня произвели две книги: «Смерть Ивана Ильича» Л. Н. Толстого и «Волшебная гора» Томаса Манна. Они оставили во мне осадок печали, но не из-за самой смерти, а из-за одиночества, с ко­торым сталкивается умирающий человек.

Всю свою жизнь я работал с очень больными людьми. Я часто

сталкивался со смертью и понял, что по-настоящему гнетет больных и стариков. Они не хотят терпеть муки последних мгновений жизни, а сама по себе смерть их не страшит... Я убежден, что профессия врача дает могучую силу, позволяющую уменьшить этот страх, пре­доставить умирающему возможность сохранить достоинство, которо­го на последнем этапе жизни многие лишаются.

Лоун Б. Утерянное искусство врачевания.— М., 1998.

Смертельные муки, о которых говорит Б. Лоун, это в пер­вую очередь невыносимая боль.

В распоряжении медиков сейчас имеется множество раз­личных средств, позволяющих либо полностью ликвидировать болевые ощущения у смертельно больного человека, либо значительно уменьшить их, сделать переносимыми. Однако зачастую использование таких средств ограничивается под предлогом опасения, что больной может привыкнуть к аналь­гетикам, стать наркоманом. В связи с этим 42-я медицинская ассамблея (Калифорния, 1990) приняла Декларацию о полити­ке лечения смертельно больных пациентов, испытывающих хроническую боль. В этом документе говорится:

«Лечение смертельно больных пациентов, испытывающих хроническую боль, должно проводиться так, чтобы они могли достойно уйти из жизни. Правильное применение опиоидных и неопиоидных анальгетиков может облегчить страдания боль­шинства смертельно больных людей. Врач и все участвующие в лечении страдающего от боли умирающего пациента обязаны адекватно представлять генез болевых ощущений больного, знать клиническую фармакологию анальгетиков, понимать нуж­ды пациента, членов его семьи и друзей. Правительство обязано обеспечить доступность такого количества опиоидов, которое необходимо для адекватного ведения тяжелого хронического бо­левого синдрома.

Принципы клинического ведения тяжелого хронического боле­вого синдрома:

Врач должен сосредоточить усилия на облегчении страданий смертельно больного пациента. Боль, испытываемая таким па­циентом, является лишь одной из составляющих его страданий. Степень болевых ощущений может варьировать от терпимой до невыносимой.

Клинический опыт показывает, что для облегчения страда­ний смертельно больного пациента метод применения анальге­тика много значимее того, какой конкретно опиоид будет при­менен.

Есть разница между острой и хронической болью; именно она диктует применение того или иного опиоидного анальгетика. Ниже перечислены общие принципы анальгетического пособия при тяжелой хронической боли.

1. Лечение должно быть индивидуализировано с тем, чтобы как можно адекватнее соответствовать потребностям пациен-

300

301

та и поддерживать, насколько это возможно, состояние ком­форта.

2. Необходимо помнить, что переносимость хронической боли отличается от переносимости боли острой.

3. В целях избавления пациента от боли, врач должен знать силу, длительность действия и побочные эффекты имеющихся в наличии анальгетиков, выбрать из них подходящий, определить дозу и схему приема.

4. У больных, которым неопиоидные анальгетики уже не по­могают, сочетание неопиоидных анальгетиков с опиоидными мо­жет давать выраженный эффект.

5. Утрата противоболевого эффекта анальгетика по причине привыкания пациента к препарату диктует замену анальге­тика.

6. Появление ятрогенной зависимости от препарата не должно рассматриваться как главная проблема при лечении жестокой боли на фоне неопластческих заболеваний и не может быть основанием для отказа от применения сильных анальгети­ков у больных, которым такие анальгетики могут помочь.

7. Правительства должны следить за тем, насколько суще­ствующая в их странах система здравоохранения, законода­тельство и подзаконные акты позволяют использовать опиоиды в медицинских целях и устранять возможные препятствия на пути такого использования, а также разрабатывать мероприя­тия, направленные на обеспечение наличия и доступности опиои- дов, применяемых в медицинских целях».

Одна из самых больших и интересных глав в руково­дстве «Общепрактическая и семейная медицина», созданном группой немецких специалистов, называется «Уход за уми­рающими». Автор этой главы доктор Руди Бени — врач об­щей практики с 26-летним стажем — показывает в ней себя не только как прекрасный специалист, но и знаток филосо­фии, литературы. Например, наилучшее описание смерти мучительной, по его мнению, дано в повести Л. Н. Толсто­го «Смерть Ивана Ильича», а спокойной смерти после на­полненной жизни — в «Воспоминаниях о Матиусе Кладиусе» Агнес Пертес. Описывая феномен отрицания смерти, он ци­тирует стихи Рильке. Глава «Уход за умирающими» написа­на на основе анализа 550 случаев смерти из практики докто­ра Р. Бени и содержит множество ярких примеров и полез­ных рекомендаций. Р. Бени считает, что лечащий врач явля­ется частью системы, в которой живет пациент. Нельзя ле­чить больного в одиночку, всегда необходимо привлекать к этому всех окружающих его людей. Чем прочнее установи­лись эти связи, чем лучше может врач понять (благодаря терпеливому выслушиванию и сочувствию) стремления, чем точнее знает он социальные обстоятельства, тем лучше бу­дет представлять действительное положение вещей. Важны-

302

ми являются также беседы с пациентом наедине, в отсутст­вие родственников.

В разделе «Человеческая воля и смерть» Р. Бени, как и многие другие его коллеги, высказывает мнение о том, что на­ступление смерти может быть умышленно отодвинуто, если умирающий, например, очень ожидает иногородних родствен­ников с прощальным визитом или если еще не закончено де­ло жизни. Исследования ученых установили эту связь даже статистически: речь шла о смертности среди китайских жен­щин во время празднования дня урожая — традиционного се­мейного праздника. В то время как вариабельность смертно­сти в среднем составляет только 2%, в китайской популяции перед праздником она снижалась на 35,1%, а после праздника возрастала в среднем на 34,6%.

Р. Бени рассматривает чисто медицинские задачи, когда врачу надо решить, идет ли речь действительно о терминаль­ном состоянии? Действительно ли показаны лишь паллиатив­ные методы терапии и уход? Чего именно хочет пациент? Ка­ковы представления о болезни и возможности родственников?

По его мнению, важны и гуманные задачи: необходимо принципиальное взаимопонимание всех участников, чтобы эта трагическая ситуация была приемлемой для всех. Здесь решающее значение имеют общительность и сочувствие

врача.

Р. Бени пишет: «Возникает вопрос, должен ли уход за уми­рающим быть по форме принципиально другим, нежели общепри­нятое обслуживание домашним врачом его пациентов. Мой от­вет — нет. Любой пациент ожидает, во-первых, медицинской компетентности, а во-вторых, нашего человеческого отношения к нему. Каждый пациент заслуживает также внимательного отношения к своей индивидуальности и к своему — именно сво­ему — человеческому достоинству. В этом аспекте даже уми­рающий остается всего лишь человеком с нормальными требова­ниями к целостной медицине. Конечно, иногда существуют и со­вершенно иррациональные желания и надежды на врачей и всех домашних. Справиться с этим сегодня может помочь общеизве­стная психологическая методика преодоления синдрома потери (Kubler-Ross)...

От врачебной профессии требуется профессиональная и чело­веческая компетентность: медицинские знания и практические навыки, такие как трезвая оценка ситуации (медицинской, са­нитарной и социальной), логическое мышление в отношении при­менения диагностических средств с учетом уменьшения симпто­матики в терминальных состояниях, владение методами меди­каментозной терапии болевого синдрома (эффективная доза, отсутствие страха перед зависимостью). С другой стороны, па­циенты, которые признали неизбежность своей смерти, требу­ют гораздо меньше медикаментов. Следовательно, необходимо

303

нечто большее, чем просто фармакологическая компетентность. И наконец, нужна воля, чтобы решиться ничего больше не де­лать и вместе с тем до последней минуты оставаться рядом со смертельно больным пациентом и его родственниками (или хотя бы всегда быть готовым явиться по первому зову)».

Одним из самых спорных этических вопросов до недавнего времени был вопрос о том, говорить ли умирающему пациенту правду о его состоянии.

Вспомним, как это ни грустно, историю смерти А. С. Пуш­кина. «Дар напрасный, дар случайный, Жизнь, зачем ты мне да­на ? Иль зачем судьбою тайной Ты на казнь осуждена ?» — про­рочески писал великий поэт.

А. С. Пушкин был тяжело ранен на дуэли, на Черной речке 27 января 1837 г.

Первыми из врачей раненого осмотрели акушер В. Б. Шольц и хирург Задлер. Пушкин сказал врачам: «Плохо со мною...». Шольц обратил внимание, что пульс у него был ма­лым и скорым, как при внутреннем кровотечении. Задлер зондировал рану, но пулю не обнаружил.

— Скажите мне откровенно, как Вы находите рану? — спро­ сил Пушкин.

Доктор В. Б. Шольц ответил: — Не могу от Вас скрыть,— рана опасна.

• Смертельна ?— спросил Пушкин.

• Считаю долгом своим не скрывать этого от Вас, но нужно услышать мнение профессоров Арендта и Соломона, за ко­торыми послано,— сказал В. Б. Шольц.

Вскоре приехали профессор Н. Ф. Арендт и профессор X. X. Саломон. Они осмотрели раненого. Пушкин был очень бледен, руки его стали холодными, пульс част, малого напол­нения. Профессор Н. Ф. Арендт зондировал рану, но пулю найти ему не удалось.

«Опасна ли рана, профессор?» — спросил Арендта Пушкин. И, уступая его настойчивым расспросам, Арендт вынужден был сказать: «Рана Ваша очень опасна и к выздоровлению Ваше­му я почти не имею надежды».

Долгое время наши специалисты по деонтологии осуждали врачей, лечивших Пушкина, что они своими откровениями усилили муки поэта. Но, как известно, он был им благодарен за их откровенность. Абсолютно правильным было их поведе­ние и с позиций современной медицинской этики (биоэтики), провозгласившей примат принципа правдивости...

«„...Снеговик сильно похудел. И дети поняли, что их друг, с которым было так весело зимой, скоро покинет их. Ведь Снего­вики, как и все вокруг, рождаются и умирают. И самый долгий век Снеговика не длиннее одной зимы. Дети загрустили.

— Конечно, я скоро растаю,—сказал Снеговик.— Но к вам

придет весна с птичьим пением и ручьями. И вы будете пускать кораблики и вспоминать меня, потому что я превращусь в звеня­щий ручей... "

Сказка закончена. Психолог Института детской онкологии РАМН Марина Александровна Бялик устало поправляет очки:

— Вот так я и рассказываю им о смерти. А вы думали как ? Наши дети тем и отличаются от остальных, что однажды их начинает мучить совсем не детский вопрос: „А что будет, когда я умру?". И промолчать в ответ мы просто не имеем права.

Сказка про Снеговика существует в Институте детской он­кологии в единственном экземпляре. Каждый раз Марина Алек­сандровна с тяжелым сердцем достает с полки аккуратно обер­нутую тоненькую книжку и отдает ее на ксерокс. Ежегодно в Москве заболевают раком 200—220 детей».

Статья «Мама, а я тоже растаю?» была опубликована в «Московском комсомольце» (1998.— 14 марта.—С. 1—2). Она посвящалась проблемам детской онкологии и, как обычно, если речь идет о медицинских проблемах, она почти неизбеж­но касалась и проблем медико-этических. Специалисты пер­вого в мире Института детской онкологии, созданного про­фессором Л. А. Дурновым, обладая уникальными знаниями, умениями, вынуждены часто отказывать в приеме на лечение несчастных детей из-за отсутствия финансирования. Это про­блема дистрибутивной справедливости на уровне государства. Но если ребенок принят на лечение, то делать это в Институ­те будут прекрасные специалисты, глубоко понимающие зна­чение медицинской этики. Убедительно говорит об этом кни­га профессора Л. А. Дурнова «Записки детского онколога».

Дискуссии о том, хотят ли пациенты знать правду о своем заболевании, поутихли в США, после того как в отчете Пре­зидентской комиссии по изучению этических проблем в ме­дицине, биомедицинских и поведенческих исследованиях (1983) было показано, что 94% опрощенных граждан «хотели знать все о своем состоянии» (т. е. диагноз и прогноз заболева­ния), а 96% —знать правду при выявлении у них заболевания раком. На вопрос о том, «хотели бы Вы в случае обнаружения у Вас рака, приводящего обычно спустя год (или менее того) к смертельному исходу, получить от своего врача реалистический прогноз заболевания», 85% опрошенных сказали, что они хоте­ли бы знать правду.

Мы согласны с теми специалистами по медицинской этике (А. Н. Орлов и др.), которые считают, что из лексикона вра­чей должны быть обязательно исключены некоторые перлы народного фольклора, кажущиеся иным смешными, но свиде­тельствующие о неуважительном отношении к смерти. Даже не умирающему человеку не очень приятно слышать, когда о ком-то говорят что он «дал дуба», «дышит на ладан», «задрал ноги», «приказал долго жить», «сыграл в ящик», «списан в рас-

304

305

ход», «испустил дух», «сложил кости», «отбросил копыта», «откинул штиблеты», «вышел в тираж:» и т. д.

«Помощь умирающим» — так называлась статья в журнале «Здоровье мира» (1982),принадлежащая перу медицинского директора приюта св. Христофора в Лондоне, одной из осно­вательниц всемирного движения за создание больниц для умирающих (хосписов) госпожи Сесилии Сондерс.

Рассказывая историю этих учреждений, С. Сондерс напо­минает, что в 1879 г. ирландские сестры-благотворительницы открыли в Дублине приют девы Марии и в 1905 г. приют св. Христофора в Лондоне, куда принимали больных с хрониче­скими болезнями. Но основное внимание в своей деятельно­сти они уделяли помощи умирающим; таким образом, само название хоспис (приют) стали отождествлять с больницей та­кого рода.

Современные хосписы представляют собой больницу с ква­лифицированным персоналом, цель которой — облегчить жизнь больным с хроническими и смертельными болезнями, а иногда и престарелым.

Для персонала такой больницы в центре внимания всегда находится больной и его семья, члены которой по мере воз­можности привлекаются к уходу за больным и находят сочув­ствие и поддержку в своем горе у работников больницы.

Квалифицированный и опытный персонал хосписов помо­гает неизлечимым больным дожить до конца их жизни, мак­симально сохраняя физические силы, психические и эмоцио­нальные способности и социальные взаимоотношения.

За последние десятилетия широкая сеть хосписов создана в большинстве цивилизованных стран мира.

Первый хоспис в нашей стране создан в 1990 г. в Лахтин-ском районе Ленинграда. Создатель этого хосписа и его глав­ный врач А. В. Гнездилов рассказал об опыте работы этого «дома жизни» в своей прекрасной книге «Путь на Голгофу. Очерки работы психотерапевта в онкологической клинике и хосписе», которую необходимо прочесть каждому медицинско­му работнику. «Посвящается Виктору Зорза, Людмиле Бориче-вой, Вере Миллионщиковой, Игорю Шадхану и всем моим друзьям и коллегам, кто бескорыстно служит онкологическим пациен­там»,— написал А. Гнездилов.

В создании Лахтинского и Московского хосписов самое активное участие принимал Виктор Зорза, имя которого в по­священии своей книги А. Гнездилов поставил первым.

Книга Жизни этого удивительного человека еще не напи­сана. Он умер в марте 1996 г., и еще не улеглась в сердцах многих тысяч людей разных стран боль этой невосполнимой утраты. Эту Книгу обязательно напишут. И слово «Жизнь» в ней будет написано с большой буквы, поскольку речь пойдет о большой Жизни большого Человека.

306

Подлинно мировую славу В. Зорза принесла книга «Путь к Смерти. Жить до конца». Он написал ее вместе со своей же­ной Розмари после того, как в 1975 г. умерла от рака их 25-летняя дочь Джейн. Эту книгу невозможно читать без слез. Вместе с тем она оставляет в душе светлое чувство от того, что есть на свете люди, умеющие помочь умирающему чело­веку и помогающие ему умереть достойно. Благодаря этим людям сказала его дочь Джейн свои последние слова: «Я уми­раю счастливой...».

«Рассказ этот уже вселил надежду в сердца многих, в том числе и в мое. Я считаю, что его следует прочитать каждому, кто потерял или боится потерять близкого человека от рака или какой-нибудь тяжелой болезни. История эта не только при­несет утешение тем, кто страшится физических страданий, но и морально поддержит и укрепит всех, в том числе, конечно, и нас с вами, кому трудно примириться с мыслью о смерти, о смерти близких людей, о своей собственной обреченности»,— взволнованно говорил сенатор Э. Кеннеди, выступая в Кон­грессе США с призывом поддержать движение по созданию

хосписов.

Джейн Зорза умирала в таком хосписе в Англии, и благо­дарные его создателям родители в своем документальном рас­сказе показывают и высокое назначение этого учреждения, и то, какими качествами должен обладать каждый работающий

в нем.

Супруги Зорза явились инициаторами общественного дви­жения по созданию хосписов в США, хотя американское об­щество и не было настроено широко обсуждать проблемы достойной смерти. Понадобились не только их усилия, но и постоянная поддержка таких известных людей, как сенатор Э. Кеннеди, Г. Киссинджер, супруга президента Форда, актриса Э. Тейлор и др. Спустя несколько лет в США работали десят­ки хосписов. Однако Виктор Зорза не успокоился. Он решил сделать движение по созданию хосписов всемирным и нашел единомышленников во многих странах. Ученицей и соратни­цей В. Зорза считает себя главный врач Московского хосписа В. В. Миллионщикова.

Еще в 1992 г. мэр Москвы Ю. М. Лужков подписал приказ о создании сети хосписов в Москве. Пока функционирует только три небольших хосписа, несмотря на то, что в столице ежегодно умирает от рака около 20 тыс. человек.

Но со смертью медицинские работники встречаются не только в хосписах. В связи с этим ВМА приняла в ноябрь 1983 г. специальную Декларацию, текст которой гласит:

«ВЕНЕЦИАНСКАЯ ДЕКЛАРАЦИЯ О ТЕРМИНАЛЬНОМ

СОСТОЯНИИ.

1. В процессе лечения врач обязан, если это возможно, облег­чить страдания пациента, руководствуясь его интересами.

307

20*

2. Исключения из приведенного выше принципа (п. 1) не допус­ каются даже в случае неизлечимых заболеваний и уродств.

3. Исключениями из приведенного выше принципа (п. 1), не считаются следующие случаи:

3.1. Врач не продлевает мучения умирающего, прекращая по его просьбе, а если больной без сознания — по просьбе его родст­ венников, лечение, способное лишь отсрочить наступление неиз­ бежного конца.

Отказ от лечения не освобождает врача от обязанности по­мочь умирающему, назначив лекарства, облегчающие страдания.

2. Врач должен воздерживаться от применения нестан­дартных способов терапии, которые, по его мнению, не окажут реальной пользы больному.

3. Врач может искусственно поддерживать жизненные функции умершего с целью сохранения его органов для транс­плантации, при условии, что законы страны не запрещают это­го, есть согласие, данное до наступления терминального состоя­ния самим больным, либо, после констатации факта смерти, его законным представителем и смерть констатирована врачом, прямо не связанным ни с лечением умершего, ни с лечением по­тенциального реципиента. Врачи, оказывающие помощь умираю­щему, не должны зависеть ни от потенциального реципиента, ни от лечащих его врачей».

Этические проблемы трансплантации, правила использова­ния в этих целях органов и тканей умершего будут рассмотре­ны в главе 12.

В мифах о бессмертии, в сказках о «живой воде» воплоти­лись вековые мечты человека побороться со смертью и побе­дить ее...

В 1936 г. молодой московский врач В. А. Неговский осно­вал лабораторию экспериментальной физиологии по оживле­нию организмов. Ныне академик РАМН В. А. Неговский — всемирно известный ученый, один из основоположников реа­ниматологии — продолжает изучать тайны новой научной дис­циплины, с помощью которой была возвращена жизнь сотням тысяч людей различного возраста, находившихся в состоянии клинической смерти. Отделения интенсивной терапии, реани­матологии стали неотъемлемой частью больниц, родильных домов.

«Смерть, умирание и оживление: этические аспекты» — так называется статья академика В. А. Неговского, опубликован­ная в 1992 г. в журнале «Врач». В ней маститый ученый пи­шет, что оживление надо проводить не только после клиниче­ской смерти, но и на более ранних стадиях умирания — в пе­риод агонии или даже в предагональном состоянии. «Я пола­гаю, что самой существенной этической ошибкой в реанимато­логии является нежелание оказать реанимационную помощь больному. Можно привести десятки доводов в оправдание отка-

зов

за от такой помощи: больной был в очень тяжелом состоянии, истощен, перенес тяжелое заболевание, длительное время дыха­ние и сердечная деятельность были несовершенными и т. д. Ины­ми словами, в глазах посторонних отказавшийся от проведения реанимационных мероприятий может найти оправдание. Но всегда ли оно обоснованно? Нередко врачу-реаниматологу прихо­дится иметь дело с действительно безнадежными больными, но определяющими могут быть только критерии, принятые в реа­ниматологии. В частности, доказательство наступающей или приближающейся гибели мозга, которую уже нельзя предотвра­тить»,— совершенно справедливо считает академик В. А. Не­говский.

Имя американки Терри Шиаво наверняка войдет в исто­рию XXI в. Ее судьбой занимались многочисленные медицин­ские специалисты и юристы, конгресс США и даже прези­дент. В 1990 г. у нее остановилось сердце. «Завести» его вновь удалось не сразу, и от отсутствия кислорода необратимо по­страдал головной мозг. 15 лет жизнь Терри поддерживалась искусственно. Ее муж Майк Шиаво много лет добивался пре­кращения усилий по поддержанию существования Терри, мо­тивируя это тем, что жена и сама не захотела бы такой жизни. Наконец суд штата Флорида так и постановил, женщину пе­ревезли в хоспис. Но родители и другие родственники Терри добились того, чтобы в ситуацию вмешались Конгресс и пре­зидент. Их поддержали христианские организации, ратующие за запрет абортов и прочие гуманные акции. Федеральный суд доводам добрых самаритян не внял. Кому-то покажется, что

это жестоко.

Однако не все так просто. Состояние Терри — это не кома, т. е. глубокое угнетение сознания, при котором сохраняется надежда на его восстановление. Она пребывает в состоянии, которое врачи называют «вегетативным статусом»,— может дышать, переваривать пищу, возможно, даже открывать глаза в ответ на боль или голос близких. Но высшая нервная дея­тельность у нее отсутствует, речь, самостоятельные движения, глотание и т. п.— невозможны. Такие больные ведут по сути растительную жизнь, недаром персонал подчас называет их грубо, но точно — «овощами». При соответствующем профес­сиональном уходе подобные больные живут годами. Генерал Анатолий Романов, получивший в Чечне тяжелейшее ране­ние, поразившее его головной мозг, живет в таком состоянии уже 10 лет именно потому, что находится в госпитале. Его то­же кормят через желудочный зонд, за ним ухаживают врачи, массажист, инструктор по лечебной физкультуре и многие другие специалисты. Обычных людей, получивших подобную травму, из больницы довольно скоро выписывают домой, где они и умирают — чаще всего из-за отказа почек или инфек­ции. В России каждый год появляется несколько сотен боль-

309

ных в вегетативном статусе — после тяжелых травм, инсультов и других повреждений мозга. Если отрешиться от эмоций, поддержание жизни такого пациента — вопрос не медицин­ский, а финансовый. И цена его очень высока: в наших луч­ших больницах одни сутки такого больного могут стоить до 300 долларов, в США — от 1000 до 2500 долларов.

К несчастью, в анналах медицины нет примеров восста­новления сознания у пациентов в вегетативном статусе. А подтвердить этот диагноз современная медицина может одно­значно.

Есть еще и этическая сторона проблемы. Нужно ли под­держивать чисто физическое существование человека, утра­тившего то, что отличает нас от прочих живых существ,— соз­нание? Достойно ли по финансовым соображениям или из-за собственных душевных страданий прервать такую жизнь? Что гуманнее — поддерживать биологическую жизнь тела до по­следнего или не мучить его бессмысленным существованием? Как долго продолжать реанимационные мероприятия, на­деяться ли на чудо, что пациент выйдет из этого постоянного «растительного состояния» и будет продолжать жизнь само­стоятельно? В сентябре 1989 г. ВМА приняла специальную Декларацию «О персистирующем вегетативном состоянии».

«В настоящее время трудно точно оценить, сколько людей на земле находится в персистирующем вегетативном состоянии (ЛВС). 10 лет назад в Японии частота ЛВС была оценена как 2—3 случая на 100 тыс. жителей. Вследствие совершенствова­ния средств интенсивной терапии (искусственной вентиляции легких, методов искусственного кровообращения, парентераль­ного питания) и лечения инфекционных заболеваний у лиц с тя­желыми повреждениями мозга, число больных, находящихся в ПВС, прогрессивно нарастает. Врачам все чаще приходится принимать болезненные решения о моменте прекращения дорого­стоящего искусственного жизнеобеспечения. Лерсистирующее вегетативное состояние Патологическая утрата сознания может сопровождать раз­личные повреждения мозга, включая недостаток питания, от­равления, нарушения мозгового кровообращения, инфекции, физи­ческие повреждения или дегенеративные заболевания. Из комы — острая потеря сознания, похожая на сон, но больного нельзя разбудить — можно выйти с различной глубиной неврологическо­го дефекта. При тяжелых повреждениях полушарий головного мозга обычен исход в вегетативное состояние, при котором па­циент периодически засыпает и просыпается, однако его созна­ние не восстанавливается. Вегетативное состояние может быть как исходом комы, так и развиваться исподволь, в резуль­тате прогрессирования неврологических нарушений, например в ходе болезни Альцгеймера. Если вегетативное состояние длится несколько недель, говорят о ПВС, поскольку тело сохраняет ве-

зло

гетативные функции, необходимые для поддержания жизни. При адекватном питании и уходе лица в ПВС могут существовать годами, но вероятность выхода из него тем меньше, чем больше времени прошло с момента его возникновения. Восстановление

Если квалифицированные клиницисты установили, что паци­ент проснулся, но находится в бессознательном состоянии, то прогноз восстановления сознания определяется степенью повре­ждения мозга и длительностью комы. Лица в возрасте до 35 лет после черепно-мозговой травмы и некоторые больные после внутричерепного кровоизлияния могут восстанавливаться очень медленно; пробыв в ПВС от одного до трех месяцев, некоторые из них частично реабилитируются через полгода после острого эпизода. Как правило, шансы восстановления по истечении трех месяцев ПВС крайне низки, хотя известны и исключения, в час­ти из которых речь идет, видимо, о нераспознанном переходе в состояние сурдомутизма вскоре после выхода из комы. Впрочем, в любом случае они не могут жить без постоянной квалифициро­ванной медицинской поддержки. За редким исключением, если больной не пришел в сознание в течение шести месяцев, шансов на восстановление крайне мало, вне зависимости от природы по­вреждения мозга. Поэтому гарантированным критерием необра­тимости ПВС можно считать 12 месяцев бессознательного со­стояния, а для лиц после 50 лет восстановление практически не­возможно и через 6 месяцев. Риск прогностической ошибки при­веденного критерия практически отсутствует, что позволяет основывать на нем врачебное решение о прекращении жизнепод-держивающего лечения лица, находящегося в ПВС. Если семья пациента поднимет вопрос об отключении систем жизнеобеспе­чения до рекомендуемого срока, последнее слово должно остать­ся за врачом, которому придется учесть местные юридические и этические нормы».

Как это ни печально, но врачам в силу своего врачебного долга нередко приходится констатировать факт смерти паци­ента. Какие медико-этические правила при этом должны со­блюдаться, определяет специальная декларация ВМА.

Сиднейская декларация относительно констатации факта смерти (1968), дополненная на 35-й Всемирной медицинской ассамблее (Венеция, 1983):

«Смерть есть последовательный процесс гибели отдельных клеток и тканей, неодинаково устойчивых к кислородному голо­данию. Задача лечащего врача — не забота об отдельных группах клеток, а борьба за сохранение целостности личности. Момент наступления смерти соответствует необратимому прекраще­нию интегративных функций головного мозга, в частности, стволовых функций. На современном уровне развития медицины не существует точных критериев определения этого момента, и никакая техника не может заменить врачебного решения. Ме-

311

дицинская этика позволяет прекратить все реанимационные ме­роприятия в момент наступления смерти, а также изъять трупные органы для трансплантации, если получено необходимое согласие и законодательство страны не запрещает делать это».

Рассматривая медико-этические проблемы умирания и смерти, нельзя не упомянуть об отношении к трупу. С древ­нейших времен вскрывались трупы умерших с целью изуче­ния анатомиического строения нашего тела. «Анатомия есть ключ и руль нашего дела», — говорили древние врачи.

«Здесь мертвые учат живых», — так обычно писали на фронтоне зданий анатомических театров.

В книге А. Молля «Врачебная этика. Обязанности врача во всех проявлениях его деятельности» (М., 1903) содержится не­мало рассуждений о вскрытиях, об отношении к трупу, сохра­нивших и сегодня определенную ценность.