Диагностика инфекции вич

Диагностика инфекции ВИЧ основана на знании групп рис­ка, настороженности в отношении болезни у представителей этих групп, хорошем знании возможных клинических проявле­ний. Самым трудным и полным ошибок является период до по­явления мысли о возможности инфекции ВИЧ. После этого диагностика переходит как бы в техническое русло и зависит от оснащенности лечебного учреждения. В зависимости от воз­можностей лабораторная диагностика опирается или на выяв­ление антител к вирусу, или на культивирование этого вируса, или на обнаружение вирусных нуклеиновых кислот (копий РНК и ДНК) или белков gp 120, gp 41. Особенно выдающихся результатов в диагностике ВИЧ-инфекции можно достигнуть, применяя полимеразную цепную реакцию (ПЦР). С помощью ПЦР в настоящее время можно обнаружить вирус, исследуя всего несколько (до 10) клеток крови еще в серонегативной стадии.

Диагностика спиДа

Диагностика СПИДа основывается на клинических прояв­лениях у лица, инфицированного ВИЧ. Разумеется, что ряд признаков может помочь диагностике и в тех случаях, где зара­жение еще не установлено. Что же это за признаки?

Существуют так называемые СПИД-индикаторные болезни 1-й и 2-й значимости. О них частично говорилось выше. Ниже приводится их перечень в порядке значимости в диагностике.

К болезням 1-й значимости относятся: 1) кандидоз пищево-

да, трахеи, бронхов, легких; 2) внелегочной криптококкоз (глу­бокий бластомикоз) — часто в виде менингита; 3) криптоспо-ридиоз с диареей более месяца (энтерит грибковой этиологии); 4) цитомегаловирусные поражения каких-либо органов; 5) ин­фекция, обусловленная вирусом простого герпеса, персисти-руюшая больше 1 мес (часто поражение ануса с изъязвления­ми); 6) саркома Капоши у больных моложе 60 лет; 7) лимфома головного мозга у больных моложе 60 лет; 8) пневмоцистная пневмония; 9) токсоплазмоз ЦНС и ряд других.

К болезням 2-й значимости относятся: 1) гистоплазмоз дис-семинированный; 2) ВИЧ-энцефалопатия (ВИЧ-деменция); 3) микобактериоз диссеминированный; 4) туберкулез вне-легочный; 5) сальмонеллезная септицемия; 6) ВИЧ-дистрофия и т. д.

Как конкретно определить развитие СПИДа при признаках инфицирования ВИЧ? Предлагаются следующие критерии: при положительной серологической реакции на ВИЧ можно говорить о СПИДе в том случае, если имеются признаки хотя бы одного из тех заболеваний, о которых говорилось выше. Та­кое явление наиболее вероятно на пятой и шестой стадиях болезни, но возможны индивидуальные и региональные раз­личия.

ВИЧ-инфекция и биомедицинская этика

В мире более 10 000 болезней, и число их растет с каждым днем, поэтому для придания биоэтического статуса одной-единственной болезни нужны чрезвычайно веские основания. Есть ли они у ВИЧ-инфекции? Вне всякого сомнения, во вся­ком случае на сегодняшний день. Выше мы уже писали и при­водили цифры о развитии пандемии этой болезни во всем ми­ре. Продолжение такой пандемии является вполне реальной угрозой исчезновения человека с лица земли.

В связи со всем этим и рядом других соображений ВИЧ-ин­фекцию резонно можно считать состоянием, требующим вни­мания биомедицинской этики.

Какие же этические проблемы возникают в случае с ВИЧ-инфекцией и развитием СПИДа?

Во-первых, это моральные проблемы на уровне бы­та — СПИДофобия. Как известно, даже в США на первом эта­пе распознавания этой инфекции человек с ВИЧ становился как бы прокаженным — его увольняли с работы, родные и друзья начинали его игнорировать, детям запрещали посещать школу. Известны даже случаи, когда таким людям отказывали в полетах на самолете, а умершим — в похоронах на обычных кладбищах. Системы медицинской помощи и социального страхования отказывали больным СПИДом в лечении и уходе в приютах и т. д.

284

285

Нечто еще более скверное имело место и в нашей стране. В России на нашей памяти прокатилась волна, когда заражен­ные ВИЧ в одночасье становились чуть ли не преступниками. Взрослых увольняли с работы, детей изгоняли из детсадов и школ, в домах и квартирах таких людей били стекла. Эту волну вовсе нельзя считать стихшей. По опросам 2004 г. установлено, что ребенка с таким диагнозом в России не принимают ни в од­но из обычных детских учреждений; 100 % российских родите­лей выступают против того, чтобы в классе вместе с их детьми учился ВИЧ-инфицированный ребенок (Медицинская газета от 23.06.2004).

У нас в стране имеются законы, защищающие ВИЧ-инфи­цированных от такого произвола. Статья 17 федерального зако­на "О предупреждении распространения в Российской Федера­ции заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита че­ловека (ВИЧ-инфекция)" за № 38-ФЗ от 30 марта 1995 г. (с изменениями 18.07.1996 г. № 112-ФЗ и 07.01.1997 г. № 8-ФЗ) называется "Запрет на ограничение прав ВИЧ-инфицирован­ных" и гласит: "Не допускаются увольнения с работы, отказ в приеме на работу, отказ в приеме в образовательные учрежде­ния, а также ограничение иных прав и законных интересов чле­нов семей ВИЧ-инфицированных ..." Кроме того, имеется за­конодательное постановление о запрете распространения све­дений о ВИЧ-инфицированных. Постановление Правитель­ства РФ об утверждении правил проведения обязательного ме­дицинского освидетельствования на выявление вируса имму­нодефицита человека № 1017 от 13 октября 1995 г. в статье 14 гласит: "Медицинские работники и другие лица, которым в связи с выполнением служебных или профессиональных обя­занностей стали известны сведения о результатах проведения медицинского освидетельствования на выявление ВИЧ-инфек­ции, обязаны сохранять эти сведения в тайне", а в статье 15 указывается, что "за разглашение сведений, составляющих вра­чебную тайну, лица, которым эти сведения стали известны в связи с выполнением служебных или профессиональных обя­занностей, несут ответственность в соответствии с законода­тельством РФ".

Тем не менее ни тот, ни другой закон не выполняются и ви­новные не несут никакой ответственности за это. Как всегда, закон в нашей стране, к сожалению, не закон и, как это водит­ся исстари, "суровость российских законов смягчается необя­зательностью их исполнения".

Ясно, что все это — не проблемы биомедицинской этики. Это проблемы зрелости российского общества в целом. Решит общество эти проблемы в русле здравого смысла и милосердия, будет относиться к инфицированным как к людям, попав­шим в тяжкую беду, помогать им выйти из этой беды на осно­ве взаимопонимания и терпимости — оно станет нормаль-

ным гражданским обществом. Останется таким же, как сего­дня, — будет продолжать катиться в пропасть, к махровому неандертализму.

ВИЧ-инфекция, особенно на начальной стадии выявления, описания и понимания этой болезни, привела к развитию сильного стресса у медицинских работников. Врачи, средний и младший медицинский персонал невольно попали в группу риска по ВИЧ-инфекции. Позже было показано, что риск зара­жения вроде бы невелик — при одноразовом уколе иглой, зара­женной вирусом, он не превышает 0,5 %. Однако невозможно сбросить со счетов то обстоятельство, что для этих заразивших­ся "0,5 %" на самом деле риск равен 100 %. Это не может не вызывать стресса у тех, кто вынужден иметь дело с инфициро­ванными. Внешне кажется, что в последние годы страсти по­утихли. Но ... В 2005 г. в Иркутске был проведен анонимный опрос 120 медицинских работников. 26 % из них на вопрос: "Будете ли вы обедать вместе с человеком, если узнаете, что у него ВИЧ или СПИД?" — ответили "Нет". На вопрос: "Будете ли Вы посещать столовую или ресторан, в котором работает по­вар, инфицированный ВИЧ?" — отрицательно ответили уже 70 % респондентов. У 22 % опрошенных ВИЧ-инфицирован­ные люди вызывают отрицательную реакцию от предосторож­ности до отвращения и страха. Опрос показывает, что практи­чески даже медики в России готовы пойти на стигматизацию (клеймение) и дискриминацию зараженных и больных [Аку­лова М., 2005]. Вот такая психология и такая информирован­ность об этой болезни даже у медицинских работников. Что уж тогда говорить о других?

Разумеется, что биомедицинская этика не может оставить этот факт без внимания.

В-третьих, существуют моральные проблемы на уровне го­сударства. Большое число пораженных, приводящее к высокой инвалидизации и смертности граждан, ведет к сокращению аб­солютного числа работающих, что отразится на экономике страны в целом, поскольку пенсионеры не будут восполнять эти рабочие места. Кроме того, экономисты считают, что те, кто заражены вирусом, будут хуже работать, что ведет к сниже­нию производительности труда. Это понятно — интерес не мо­жет не снизиться, если человек знает, что он умрет через не­сколько лет. Нет также интереса повышать квалификацию, что ведет к снижению качества труда. Потеря кормильца резко ухудшает положение таких семей. Необходимые на диагности­ку, лечение и профилактику болезни большие средства тяжким бременем ложатся на экономику государства.

Из и так мизерного бюджета медицины России на лечение должны быть отпущены значительные средства. Статья 4 ука­занного выше федерального закона гласит: "1. Государством гарантируются бесплатное предоставление всех видов квали-

286

287

фицированной и специализированной медицинской помощи ВИЧ-инфицированным гражданам Российской Федерации, бесплатное получение ими медикаментов при лечении в амбу­латорных и стационарных условиях ..."

На деле с вопросом о лечении инфицированных ВИЧ людей в РФ существует целый ряд нерешенных проблем.

В настоящее время в лечении ВИЧ-инфекции достигнут су­щественный прогресс. За рубежом разработаны и широко при­меняются лечебные средства, дающие значительный клиничес­кий эффект. К ним относятся несколько классов препаратов (азидотимидин, ламивудин, невирапин и др.), нарушающих ге­нетические механизмы размножения ВИЧ и сдерживающих развитие инфекций.

Эти лекарства в значительной мере изменили течение ВИЧ-инфекции. Комбинированное применение препаратов ин-гибирует репродукцию ВИЧ до уровня резкого ограничения жиз­ненных циклов его воспроизводства, что снижает риск возникно­вения мутаций, а следовательно, и вероятность возникновения новых устойчивых к терапии и вакцине вариантов вируса. При проведении такой терапии даже при существенном снижении числа С04-Т-клеток наблюдается положительный эффект: ис­чезают признаки болезни, восстанавливается иммунитет.

При этом чрезвычайно важно и другое обстоятельство: лече­ние приводит не только к улучшению состояния ВИЧ-инфициро­ванных, но и оказывает противоэпидемический эффект. Воздей­ствие современными препаратами на вирус значительно сни­жает его способность пенетрировать здоровые CD-маркерные клетки, а также передачу от человека человеку всеми известны­ми путями. Это наглядно иллюстрируется следующим фактом. Назначение современных препаратов ВИЧ-инфицированной женщине во время беременности и в усиленном варианте в родах, а также ребенку в первые дни жизни позволяет снизить риск пе­редачи ВИЧ с 25-50 % до 0-5 %.

В Европейском регионе и Северной Америке в середине 90-х годов XX столетия удалось значительно снизить темпы распространения ВИЧ-инфекции, что напрямую связывается с внедрением современных методов терапии.

Все это заставляет рассматривать ВИЧ-инфекцию уже не как безнадежное смертельное заболевание, а как хроническую болезнь, требующую постоянного поддерживающего лечения. Напрашивается аналогия с диабетом: как и при диабете, свое­временно начатое постоянное лечение позволяет сохранять полную работоспособность людей с ВИЧ. Каждый инфициро­ванный ребенок при современном лечении может прожить столь- ко же лет, сколько и обычный человек.

Из сказанного можно видеть, что полноценное лечение всех больных ВИЧ-инфекцией — важнейший фактор государствен-

288

ного решения проблемы этой инфекции. Как же обстоит дело с этим в России?

Для глобального решения вопросов лечения и профилакти­ки ВИЧ/СПИД в России необходима Федеральная целевая программа борьбы с этими состояниями. Формально такая программа в России существует давно: Федеральная целевая программа по предупреждению распространения заболеваний СПИДом в Российской Федерации была принята на 1993— 1995 гг. и продлена постановлением Правительства Российской Федерации № 540 от 1 мая 1996 г. до 2001 г., а затем в составе Федеральной целевой программы "Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера" продлена до 2006 г.

К сожалению, пока все эти программы в основном оста­ются на бумаге. Об этом красноречиво свидетельствует ряд фактов. Так, в решении коллегии МЗ РФ от 28. 01. 2003 г. за­писано: "Уровень выявляемое™ ВИЧ-инфекции среди бере­менных за последние 6 лет возрос более чем в 450 раз". Это именно в те годы, когда будто бы выполнялась эта федеральная программа.

Казалось бы, хорошо, что уровень выявляемое™ воз­рос — значит, лучше стали работать службы диагностики. Однако едва ли у нас качество диагностики стало в 450 раз луч­ше. Скорее всего резко возросло число случаев инфицирования людей, т. е. речь идет о резком увеличении заболеваемости в тот же период, а это свидетельствует о том, что Федеральная программа предупреждения заболевания практически не работает, что вполне естественно при наличии нижеследующих фактов.

Выполнение Федеральной целевой программы зависит от многих факторов. Среди них основным на сегодня считается фи­нансовый вопрос. По В.В. Покровскому, на лечение одного че­ловека в год требуется от 4 до 15 тыс. долл., в среднем пример­но 9000—9500 долл. США. Разумеется, что таких денег у прави­тельства России нет и никогда не будет. Следовательно, можно было бы сделать вывод об отсутствии перспектив в борьбе со СПИДом в России. Однако это не совсем так. Имеются доказа­тельства [Гонсальвес Г., 2004], что если использовать не ориги­нальные препараты, а дженерики, то стоимость годового лече­ния ВИЧ-инфицированного может равняться всего 316 долл. Это не просто теория, не просто слова, а практические дела. В Бразилии в 1996—2001 гг. дженериками было пролечено 125 тыс. человек, и получены потрясающие результаты.

К великому сожалению, есть большое сомнение, что этот опыт будет использован в России. Дело в следующем: дженери­ки становятся дешевыми только в том случае, если они произ­водятся в стране потребления. Следовательно, их производство необходимо наладить в России. Возникает серьезный вопрос, будет ли налажено это производство в нашей стране, и если да-

289

19-4787

же будет, то в какие сроки. Сроки, как известно, поджимают. Кроме того, согласятся ли наши фармацевтические компании производить дешевые препараты. Ведь для этого, помимо всего прочего, необходимо понимание проблемы, желание жертво­вать во имя больного человека, во имя страны. Что-то на на­шем горизонте пока не видно таких предпринимателей. То ли по этой причине, то ли по другим соображениям наши ведущие специалисты, ответственные за решение данной проблемы, официально даже не обсуждают вопрос о лечении ВИЧ-инфицированных дженериками. В.В. Покровский же го­ворит об этом со скепсисом.

К проблемам ВИЧ-инфекции, в значительной мере завися­щим от государства, относится также вопрос просвещения граждан страны: здоровых, инфицированных ВИЧ и больных СПИДом. Дело в том, что любые планы лечения могут оказать­ся несостоятельными, если не будет просвещенно действовать сам больной. К настоящему времени доказано, что лечение должно быть ранним и добросовестным, и тогда жизнь зара­женных людей существенно продлится. Однако, как уже гово­рилось выше, на ранних стадиях болезни у большинства зара­женных может не быть клинически значимых проявлений. В связи с этим среди таких больных очень низок комплаенс. Известно, что у нас неаккуратно лечатся многие больные с са­мыми тяжелыми и ясными проявлениями тех или иных заболе­ваний. Яркий пример этого — артериальная гипертензия. Нес­мотря на явные и даже тяжелые клинические признаки, не­смотря на огромное число инсультов при кризах, наших людей не удается научить систематическому и непрерывному приему лекарств при этой болезни. Они прекращают прием лекарств, как только наступает некоторое улучшение. Будут ли аккуратно лечиться россияне, болеющими таким психотравмирующими заболеваниями, как ВИЧ-инфекция и СПИД?

Можно ли решить данную проблему? Да, пути значительно­го повышения комплаенса инфицированных и больных СПИДом в принципе известны. Давно доказано, что чем чаще врач посещает больного и чем тщательней он объясняет суть и значимость аккуратного лечения, тем выше комплаенс. Таким образом, проблема преодолима и во многом зависит от усердия врача.

Однако работа медицинского персонала с инфицированны­ми и больными — лишь незначительная часть проблемы. Го­раздо более важна просветительная работа по профилактике ВИЧ-инфекции на уровне всего государства. Необходима мно­госторонняя пропаганда — систематическое всеохватное осве­щение разных сторон проблемы ВИЧ-инфекции, особенно предотвращения заражения, во всех газетах, через телевидение, радио, через введение программ просвещения во всех средних и высших учебных заведениях, плакатную и текстовую рекламу

290

на производствах, в учреждениях, через городскую уличную рекламу, рекламу в метро и наземном транспорте и т. д.

Предпринимаемые на данный момент усилия правительства на просветительную работу с населением по профилактике ин­фекции в России больше похожи на попытку отмахнуться от проблемы. В 2002 г. на эти цели было выделено около 27 млн рублей, или 18 копеек на жителя РФ [Покровский В.В., 2004].

Нуждается ли эта цифра в комментариях? Что может более ярко характеризовать наплевательское отношение правителей нынешней России к проблеме ВИЧ/СПИД?

Все сказанное выше свидетельствует, что государственная часть проблемы ВИЧ-инфекции в России смыкается с этичес­кой. Здесь возникают такие вопросы, как вопрос о справедли­вом распределении ресурсов, о ненадлежащем оказании помо­щи инфицированным и больным, о слабом просвещении на­селения и т. д.

Необходимо также коснуться организационных вопросов лечения и профилактики этого недуга, имеющих прямое отно­шение к биомедицинской этике. В лечении пациента большую роль играют наблюдение за показателями иммунитета и коли­чеством вирусных клеток в крови (в организме), предупрежде­ние и выявление нежелательных побочных эффектов терапии, постоянная работа с зараженным по повышению его компла­енса, своевременное выявление резистентности ВИЧ к тера­пии, смена применяемых препаратов и ряд других моментов. Трудности организации такой работы во всех регионах РФ оче­видны. Без соответствующей государственной поддержки (фи­нансовые вложения как в оплату труда, так и в диагностику и лечение) медперсонал и врачи учреждений России, занимаю­щиеся СПИДом, вообще едва ли смогут самоотверженно зани­маться этим. Одними призывами к совести врача, его долгу в условиях современного общества "дикого капитализма" едва ли можно добиться большого успеха.

Сложны и неоднозначны вопросы обследования больных на ВИЧ-инфекцию и их учета. В свете современных тенденций считать приоритетными права пациента над правами общества становится актуальным вопрос, как проводить обследование людей на ВИЧ. Должно ли оно быть только добровольным, или от этого правила могут быть отступления? Можно ли обследо­вать на ВИЧ-инфекцию наркоманов, гомосексуалистов и про­ституток или других лиц из групп риска, не спрашивая на то их согласия?

"Федеральный закон о предупреждении распространения в РФ заболевания, вызванного вирусом иммунодефицита чело­века (ВИЧ-инфекции)", принятый Госдумой РФ 24 февраля 1995 г., в параграфе 8 гласит, что обследование должно быть только добровольным. Однако это положение тут же перечер­кивается параграфом 9, в котором указано, что обследование

291

19*

обязательно для работников отдельных профессий в соответ­ствии с утвержденным Правительством перечнем. Последний № 877 утвержден постановлением Правительства Российской Федерации 4 сентября 1995 г., и в нем отмечено, что обязатель­ному медицинскому освидетельствованию для выявления ВИЧ-инфекции при поступлении на работу и при периодичес­ких медицинских осмотрах подлежат следующие работники:

а) врачи, средний и младший медицинский персонал цен­ тров по профилактике и борьбе со СПИДом, учреждений здра­ воохранения, специализированных отделений и структурных подразделений учреждений здравоохранения, занятые непос­ редственным обследованием, диагностикой, лечением, обслу­ живанием, а также проведением судебно-медицинской экспер­ тизы и другой работы с лицами, инфицированными вирусом иммунодефицита человека, имеющие с ними непосредствен­ ный контакт;

б) врачи, средний и младший медицинский персонал лабо­ раторий (группы персонала лабораторий), которые осуще­ ствляют обследование населения на ВИЧ-инфекцию и иссле­ дование крови и биологических материалов, полученных от лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека;

в) научные работники, специалисты, служащие и рабочие научно-исследовательских учреждений, предприятий (произ­ водств) по изготовлению медицинских иммунобиологических препаратов и других организаций, работа которых связана с ма­ териалами, содержащими вирус иммунодефицита человека.

Кроме того, имеется приложение 5 к приказу МЗ РФ № 295 от 30.10.1995 г., где утвержден другой перечень лиц, подлежа­щих обязательному обследованию в целях улучшения качества диагностики ВИЧ-инфекции. В соответствии с данным пере­чнем обязательному обследованию подлежат:

— больные по клиническим показаниям: лихорадка более 1 мес; увеличение лимфатических узлов двух и более групп свыше 1 мес; диарея, длящаяся более 1 мес; необъяснимая по­теря массы тела на 10 % и более; затяжные и рецидивирующие пневмонии или пневмонии, не поддающиеся обычной тера­пии; затяжные и рецидивирующие гнойно-бактериальные, па­разитарные заболевания, сепсис; подострый энцефалит и сла­боумие у ранее здоровых лиц; ворсистая лейкоплакия языка; рецидивирующая пиодермия; хронические воспалительные за­болевания женской репродуктивной системы неясной этиоло­гии; подозрение или подтверждение диагноза заболевания, пе­редающегося половым путем; саркома Капоши; Т-клеточный лейкоз; легочный и нелегочный туберкулез; гепатит В, HbS-ан-тигеноносительство (при постановке диагноза и через 6 мес); заболевание, обусловленное цитомегаловирусом; генерализо­ванная или хроническая форма инфекции, обусловленная ви­русом простого герпеса; рецидивирующий опоясывающий ли-

шай у лиц моложе 60 лет; мононуклеоз (через 3 мес после нача­ла заболевания); пневмоцистоз (пневмония); токсоплазмоз (центральной нервной системы); криптококкоз (внелегочный); криптоспородиоз; изоспороз; гистоплазмоз; стронгилоидоз; кандидоз пищевода, бронхов, трахеи или легких; глубокие ми­козы, атипичные микобактериозы; прогрессирующая много­очаговая лейкоэнцефалопатия; анемии различного генеза; бе­ременность (в случае забора абортной и плацентарной крови для дальнейшего использования в качестве сырья для произ­водства иммунобиологических средств).

Не может быть никакого сомнения, что пункт 9 указанного выше федерального закона противоречит пункту 8, а прилагае­мые к пункту 9 перечни противоречат статье 2 "Конвенции Со­вета Европы о правах человека и биомедицине", которая гла­сит: "Интересы и благо отдельного человека превалируют над интересами общества", а также положениям той же Конвенции об охране частной жизни человека.

Если следовать букве этих законов, то никто не имеет права принуждать человека к обследованию на инфекции только по­тому, что он поступает на работу в учреждение по борьбе с ВИЧ-инфекцией и т. д. Не может быть такого права и в отно­шении больных, у которых имеются СПИД-индикаторные бо­лезни. Прежде чем брать кровь у таких людей, надо получить их добровольное информированное согласие. Иначе от положений о невмешательстве в частную жизнь и необходимости добро­вольного информированного согласия на обследование и лече­ние больных не останется ничего.

То же самое можно сказать и по поводу учета больных с ВИЧ/СПИДом. В настоящее время в соответствии с приказом МЗ РФ № 170 от 16.08.1995 г. в РФ производится учет всех ин­фицированных и больных. В этом документе еще в 1995 г. было выражено требование особой формы учета для таких больных. Однако до сих пор такая форма не разработана, и при выявле­нии инфицированных или больных в местные министерства, органы санэпиднадзора, федеральные округа и в Москву про­должают посылать форму учета № 58, где открытым текстом написаны фамилия, имя и отчество больного, его пол, возраст, адрес, место работы или учебы и т. д. Это грубейшее нарушение всяких этических норм и прав человека, вторжение в его лич­ную жизнь, нарушение положений законов о конфиденциаль­ности, врачебной тайне, ибо сведения становятся доступными большому числу людей, они фигурируют во множестве ком­пьютерных файлов, доступ к которым имеет масса людей, в том числе и не обязанных хранить врачебную тайну. В свете совре­менного отношения российского общества к ВИЧ-инфициро­ванным такая практика может иметь тяжкие последствия для инфицированного — данные могут быть разглашены намерен­но или без использования во зло. Нет никакого сомнения, что

292

293

данная форма учета должна быть немедленно пересмотрена, изменена на кодированную форму. Здесь свое веское слово давно должен был сказать этический комитет РФ, возглавляе­мый Ю.М. Лопухиным, однако этого, по-видимому, не было сделано.

Кроме того, в настоящее время может быть поставлена под сомнение сама обязательность учета всех заболевших. Обяза­тельность учета, по-видимому, обосновывается необходимос­тью ограничения распространения данной болезни, т. е. на­правлена на защиту общества. Мы уже неоднократно приводи­ли в данном учебнике положения Конвенции Совета Европы по правам человека и биомедицинской этике, статья 2 которой гласит: "Интересы и блага отдельного человека превалируют над интересами общества или науки", поэтому учет должен быть добровольным, а не обязательным. Больного надо спра­шивать, хочет он быть учтенным или нет. Правда, можно сослаться на то обстоятельство, что обязательный учет несет в себе также и "блага для отдельного человека" в виде ряда льгот, предусмотренных вышеуказанным федеральным законом № 38-ФЗ от 1995 г. (охрана прав больного и его семьи, социаль­ная пенсия и пособие для детей, бесплатное лечение, проезд в транспорте, внеочередное предоставление жилья и т. д.).

В то же время ни у кого не может быть сомнения, что най­дется значительное количество людей, которые не захотят ре­гистрироваться даже себе во благо. Как поется: "Я — бродяга, сам себе начальник. И свою свободу не продам ..." Встает воп­рос: как быть с такими людьми? Оставить их вне поля зрения общества и дать возможность и дальше плодить ВИЧ-инфици­рованных? Не очень ли это большая плата за сомнительный приоритет прав индивидуума над правами общества?

Эта ситуация еще раз свидетельствует, что не все хорошо в Совете Европы с положениями по правам человека. Ясно, что там, где категоричное соблюдение прав отдельного человека может приводить к тяжким последствиям для общества, права последнего должны превалировать над правами личности.

Разумеется, что в проблеме ВИЧ/СПИД не последнюю роль играют и вопросы наркомании, проституции, гомосексуализма. Однако их едва ли можно отнести к компетенции биомедицин­ской этики. Это вопросы государственного плана — политики, этики социума, общего права (в том числе и прав гомосексуа­листов и проституток) и т. д.

Выводы

1. ВИЧ-инфекция и СПИД — распространившиеся в конце правовых, этических и других проблем.

2. К проблемам биомедицинского плана относится отноше­ние общества к инфицированным и больным. Российское об­щество должно решать эту проблему в русле здравого смысла и милосердия — относиться к инфицированным и больным как к людям, попавшим в тяжкую беду, помогать им выйти из этой беды на основе взаимопонимания и терпимости.

3. В России к настоящему времени не проводится надлежа­щая работа по предупреждению ВИЧ-инфицирования, в час­тности широкое всеохватное просвещение населения, и по этой причине остается катастрофически высокой поражен-ность этой инфекцией. Кроме того, не проводится надлежащее лечение многих ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом, что грозит в ближайшие годы смертью миллионов людей. Государство обязано решить обе эти проблемы в срочном порядке.

4. Несовершенство законодательства по вопросам учета больных в России несет в себе угрозу нарушения конфиденци­- альности по вопросам заболевания, угрозу разглашения инфор­- мации, в том числе нарушения врачебной тайны. Такое поло­- жение диктует необходимость незамедлительного совершенст­- вования системы учета инфицированных и больных, устране­- ния путей возможного нарушения конфиденциальности по данному вопросу.

5. Статьи законодательств Европы в какой-то мере противо­- речат требованиям об обязательности регистрации всех ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом. Сложности, воз-­ никающие при этом, свидетельствуют, что не во всех случаях можно следовать рекомендациям Совета Европы о превалиро­- вании интересов отдельного человека над интересами общест­- ва. Отказ от обязательного учета больных с ВИЧ/СПИДом таит в себе слишком большую угрозу обществу. Между тем учет дает благоприятный эффект и самому больному в виде защиты его прав, социальной и иной помощи.

294