Дополнительная литература / Шамов Биомедицинская этика / Биомедиц. этика 3

134

135

тра здравоохранения РФ и президента Российской Академии медицинских наук № 100/30 от 2 апреля 2001 г. Эта инструкция в полном объеме приводится в главе "Трансплантация органов и(или) тканей человека" данного учебника.

Прочитав инструкцию, можно понять, насколько трудное это дело — установление смерти мозга. Едва ли в 10 % всех от­делений реанимации и интенсивной терапии России есть усло­вия для выполнения данной инструкции. Во всех же остальных учреждениях эта смерть устанавливается, так сказать, "на гла­зок" — по электроэнцефалографии, после чего по согласова­нию с родственниками или без этого прекращаются реанима­ционные мероприятия.

Нельзя не видеть несостоятельности таких действий. Хотя, действительно, во многих случаях после прекращения деятель­ности высших отделов мозга (прямая электроэнцефалографи­ческая линия) следует смерть всего организма или выживший остается глубоким инвалидом на всю жизнь, все же бывают и исключения из этого правила. Кроме того, гуманен ли такой подход к проблеме лечения безнадежных больных, когда оно прекращается только потому, что выживший человек может оказаться в последующем неполноценным.

Не до конца решен также следующий вопрос: кто должен констатировать наступление смерти. В параграфе 6.1 вышеука­занной инструкции регламентирован состав комиссии, которая должна констатировать мозговую смерть. Однако выполни­мость данной инструкции на практике вызывает чрезвычайное сомнение.

В США в штатах Канзас, Мэриленд, Нью-Мексико, Вир­джиния для констатации смерти требуется заключение лечаще­го врача, второго врача — невропатолога или нейрохирурга ли­бо специалиста по электроэнцефалографии, которые и удосто­веряют прекращение деятельности мозга, а также безуспеш­ность попыток восстановить деятельность дыхательной и кро­веносной систем. При этом выдвигается требование о том, чтобы о смерти было объявлено до отключения приборов, поддерживающих дыхание.

Все же в целом ряде других штатов суды выступают за то, чтобы в констатации смерти участвовали также и юристы, что законно оградит врачей от возможных конфликтных ситуаций.

Нельзя не упомянуть и о позиции церкви в вопросе эйтана­зии. 3 мая 1999 г. Этический комитет Московского патриархата Русской православной церкви принял заявление по данному вопросу. Это заявление приводится ниже:

«Возникновение проблемы эйтаназии в нашем обществе не­посредственно связано с "мировоззренческим плюрализмом", признающим существование разных типов ценностных ориен­тации, включая позицию, допускающую убийство и "право че­ловека на смерть". По мнению сторонников легализации эйта-

назии, это "право" должно быть защищено законом и включать соответствующее организационное обеспечение с использова­нием возможностей современной фармакологии и социального института здравоохранения. Церковно-общественный Совет по биомедицинской этике Московского патриархата считает необходимым в связи с этим заявить следующее.

Признавая ценность жизни каждого человека, его свободу и достоинство как уникальные свойства личности, созданной по образу и подобию Божию, православные священнослужители, ученые, врачи считают недопустимым реализацию любых по­пыток легализации эйтаназии как действия по намеренному умерщвлению безнадежно больных людей, рассматривая эйта­назию как особую форму убийства (по решению врачей или со­гласию родственников), либо самоубийства (по просьбе паци­ента), либо сочетание того и другого. Совет выступает против эйтаназии в любой форме, поскольку ее применение неизбеж­но приведет: а) к криминализации медицины и потере социаль­ного доверия к институту здравоохранения; б) к поруганию бесценного дара человеческой жизни; в) к умалению достоин­ства врача и извращению смысла его профессионального долга; г) к снижению темпов развития медицинского знания, в час­тности разработок методов реанимации, обезболивающих пре­паратов, средств для лечения неизлечимых заболеваний и т. п.; д) к распространению в обществе принципов цинизма, ни­гилизма и нравственной деградации в целом, что неизбежно при отказе от соблюдения заповеди "не убий".

Квалифицированный врач должен учитывать, что просьба больного об ускорении его смерти может быть обусловлена со­стоянием депрессии, лишающим его возможности правильно оценивать свое положение. Нельзя забывать и об особенностях человеческой личности, до последней минуты жизни обладаю­щей свободой выбора и правом на изменение решения.

В свете этих факторов Совет считает эйтаназию неприемле­мой в нравственном отношении и категорически возражает против рассмотрения законодательных проектов, пытающихся юридически оформить возможность ее применения и тем са­мым внедрить в общественное сознание допустимость убийства или самоубийства с помощью медицины».

Нельзя не видеть разумности положений "Заявления ..." в теоретическом аспекте.

К сожалению, реальная жизнь сегодня заставляет врачей, самих больных или их родственников прибегать к пассивной эйтаназии. О причинах этого я говорил выше.

Относительно эйтаназии нельзя не видеть еще одной сторо­ны проблемы. Во многих странах мира выпускники при окон­чании медицинских вузов продолжают принимать клятву Гип­пократа. Нет сомнения, что эта клятва противоречит разреше­нию активной эйтаназии. Следовательно, в тех странах, где

136

137

официально разрешают активную или пассивную эйтаназию, надо отменить ритуал клятвы или убрать из нее слова об отказе врача от эйтаназии, которые я привожу в качестве эпиграфа к данной главе.

Ятротаназия

Термин "ятротаназия" происходит от слов "иатрос" — врач и "танатос" — смерть — явление, близкое к активной эйтана­зии первого типа, т. е. совершаемой врачом по собственной инициативе. Введение больному врачом смертельной дозы ле­карства, даже с благой целью избавления того от тяжких стра­даний, не может не быть аморальным. В то же время во второй половине XX столетия в Америке было распространено гораздо более аморальное умерщвление людей. Речь идет о так назы­ваемом крионировании.

В 1967 г. в Лос-Анджелесе 73-летний профессор психологии Джеймс Бедфорд был признан больным раком легкого. К этому времени в Америке функционировало несколько так называе­мых крионических обществ, т. е. организаций, которые предла­гали больным их "замораживание" и сохранение в таком виде на бесконечно долгий срок. В основе идеи этих обществ — вера в то, что когда-либо человек овладеет секретом излечения рака и других неизлечимых ныне болезней или сможет омолажи­вать людей. Поэтому такие общества предлагали замораживать больных или даже просто старых людей и сохранять их в таком состоянии до наступления века, когда этим людям может быть оказана соответствующая помощь.

Джеймс Бедфорд оказался первым человеком, согласив­шимся на операцию. Он был переведен на управляемое дыха­ние, помешен в сухой лед. Затем включили аппарат искус­ственного кровообращения и откачали всю кровь, а вместо нее ввели охлажденную жидкость. После полной замены крови охлаждающим раствором прервали дыхание, и тело поместили в стальную капсулу, где постоянно поддерживалась температу­ра -96 °С.

Это было смелым (скорее, безумным) началом. В человечес­кой среде во все времена находились люди, готовые последовать за любым новым "пророком", сулящим им бессмертие — эту да­же не призрачную химеру. Стоит только начать, и такое начало положил Джеймс Бедфорд.

Вскоре нашлись и последователи. Меньше чем за 2 года чис­ло замороженно-захороненных достигло десяти. Тело другого крионированного американца, Стивена Джея Мендеела, было погружено в холодильную камеру с температурой абсолютного нуля -273 °С.

Чтобы стала ясна аморальность вышеуказанных акций вра-

чей и других организаторов крионических обществ, обратимся к научным фактам.

Идея замораживания не нова. Она давно муссируется в на­учной фантастике и экспериментально изучается на различных биологических объектах — бактериях, холоднокровных и теп­локровных животных. Замораживанию людей посвящена гро­тескно-сатирическая киноповесть Л.М. Леонова "Бегство мис­тера Мак-Кинли", которая в свое время довольно долго шла на наших экранах.

Каковы же достижения науки в вопросах замораживания живых объектов? Забегая вперед, можно ответить: при совре­менном состоянии науки и практики замораживания крупных теплокровных существ, не говоря о человеке, нет ни одного шанса на успех.

Не будем голословны. В научном мире известны поражаю­щие воображение факты оживления некоторых организмов после замораживания. Советские ученые Н.Н. Щербак и Н.Н. Ковалюк извлекли изо льда, с глубины 11 м, окоченевше­го тритона и осторожно попробовали его оживить. Успех пре­взошел все ожидания — тритон ожил.

Точный срок пребывания тритона в замороженном состоя­нии чрезвычайно трудно определить. Не исключено, что он ис­числяется даже годами или десятилетиями. Но вот более точ­ные данные. Грин и его сотрудники показали, что некоторые бактерии оживают через 8 лет хранения их в жидком азоте.

Такие результаты исследований говорят о возможности вос­становления жизнедеятельности бактерий и холоднокровных после замораживания и размораживания. К сожалению, ре­зультаты экспериментов с теплокровными животными оказа­лись абсолютно неутешительными.

Д.Ф. Синицын в 1923 г. охладил щенка до температуры 2 °С на короткое время. Щенок после этого ожил, однако через 2 дня погиб при явлениях общей дезорганизации жизнедея­тельности организма.

Через 10 лет, в 1933 г., Н.В. Пучков охладил взрослую собаку до 3 °С, но ему так и не удалось вернуть ее к жизни. В 1934 г. Н.И. Калабухов охлаждал летучих и обычных мышей до -3,7 и —7,1 °С в течение 8—47 мин. Мыши погибли. Лютц в 1943— 1950 гг. охлаждал морских свинок от 15 до 0 °С, и лишь у незна­чительной части из них наблюдалось кратковременное восста­новление жизнедеятельности.

В последующие годы были получены более обнадеживаю­щие результаты. Оказалось, что если охлаждение крыс произ­водить через кровь (т. е. примерно так, как это делалось в слу­чае с Бедфордом и другими крионированными), то у неболь­шой части животных происходит временное восстановление жизнедеятельности.

Достигнутое учеными рекордное время обратимой холодо-

138

139

вой остановки жизнедеятельности живого теплокровного орга­низма при охлаждении даже всего лишь до -1—3 °С равнялось 4 ч. Достижение более чем неутешительное.

В чем причина неудач экспериментов по замораживанию теплокровных? Современные достижения науки позволяют замо­розить такой сложный, как тело животного или человека, объект лишь постепенно. При медленном замораживании вода, состав­ляющая более 90 % массы тела живого существа, превращается в лед, возникает процесс кристаллизации, вследствие которого зна­чительно расширяется объем любого объекта. Последнее ведет к разрыву и гибели клеток всех тканей и органов, поэтому невоз­можно "оживление" животных и тем более человека.

Единственный способ преодоления этого препятст­вия — глубокое и полное мгновенное замораживание подопыт­ного объекта, при котором вода, минуя стадию льда, переходит в стекловидную массу, что не сопровождается увеличением объема и повреждением клеток организма.

Однако до настоящего времени мгновенное замораживание удается осуществить лишь на малых живых объектах — бакте­риях, эритроцитах, яйцеклетках, сперматозоидах и т. д. Не бы­ло никаких оснований считать, что удалось осуществить мгно­венное замораживание Д. Бедфорда и его последователей и тем более говорить о возможности их оживления.

Врачи, участвовавшие в операции замораживания людей, понимали бесперспективность своей затеи. Об этом красноре­чиво свидетельствуют их высказывания: "Да, сейчас мы пока не знаем, как разморозить этих людей, но разве не может так случиться, что через 100 или 200 лет люди сумеют это сделать".

Подобные рассуждения не более чем демагогия. Любому здравомыслящему врачу, да и не только врачу, ясно, что ни че­рез 100, ни через 1000 лет крионированные люди не могут быть оживлены, так как буквально все клетки их организма разорва­ны образовавшимся льдом, и никто и никогда не сможет вернуть их в нормальное состояние.

Родственники обманутых аферистами людей тоже это поня­ли и потребовали расследования состояния крионированных. Как и можно было ожидать, при попытках оживления никто из них не подал признаков жизни. Последовал грандиозный скан-дат с присуждением выплаты огромных компенсационных сумм и т. д. Однако говорят, что и по сей день в Америке проводят крионирование.

Я думаю, что в этой ситуации действия врачей нельзя квали­фицировать иначе как ятротаназию. Создание крионических об­ществ есть не что иное, как исходящее от врачей предложение о лишении жизни, пусть и безнадежных больных. Да еще связан­ное с громадными расходами.

Почему возникают подобные явления? Почему люди легко­верны и идут на подобные безумные поступки?

Во-первых, в связи с последними достижениями (полет че­ловека на Луну, генно-инженерные технологии, экстракорпо-рачьное оплодотворение, клонирование животных и т. д.) люди верят в безграничные возможности науки, в том числе и ме­дицинской.

Во-вторых, вере способствуют безграмотные, рассчитанные на сенсацию публикации в печати, такие, например, как ни­жеизложенная.

Газета "Советская Россия" от 9 октября 1983 г. на полном серьезе опубликовала следующую заметку: "На домашней фер­ме жительницы Шотландии Ирэн Маккаллок обитало 18 кур. Недавно к ним добавилась еще одна. Домохозяйка приобрела ее в магазине, где торгуют ... мороженой битой птицей. Когда она раскрыла упаковку, среди тушек оказалась одна неощипан­ная курица. Как она попала в партию мороженых товарок, так и осталось загадкой для работников торговли. Сердобольная миссис Маккаллок решила спасти бедняжку. Дома она сделала курице теплые примочки и растирания. Припарки подейство­вали. Размороженную несушку назвали Эсмеральдой и посе­лили в курятнике".

Приведенные выше данные научных экспериментов свиде­тельствуют об абсурдности статьи, но ведь мало кому эти дан­ные известны. Читатели, к сожалению, верят таким басням, тем более что они помещены в такой авторитетной для своего времени газете, как "Советская Россия".

Не следует забывать и о том, что ятротаназии могут быть подвергнуты не только тяжелые больные, но и люди с врожден­ными или наследственными дефектами (тяжелые поражения мозга и т.д.). В этом аспекте проблема смыкается с действиями нацистских врачей, уничтожавших неполноценных людей.

Эйтаназия и ятротаназия затрагивают самые глубинные пласты человеческой морали, а мораль — явление социальное. Каждый из нас соотносит свое поведение, свои намерения, действия и даже внутреннюю оценку своих поступков с норма­ми морали. Врачи должны быть в этом отношении образцами соблюдения этических норм, а не инициаторами их нарушения корысти ради или по другой причине.

Выводы

1. Эйтаназия — одна из наиболее острых проблем биомеди­цинской этики, вопросы решения которой активно дискутиру­ются во всем мире.

2. В настоящее время многие вопросы проблемы эйтаназии решаются в пределах медицинского права, законодательно.

3. В правовом государстве любой его гражданин должен придерживаться принятых законов. Следовательно, все наши

140

141

врачи должны придерживаться статьи 45 "Основ законодат­ельства РФ об охране здоровья граждан", которая запрещает все виды эйтаназии.

4. При необходимости принятия решения о прекращении реа­нимационных мероприятий следует точно соблюдать положения вышеуказанной "Инструкции по определению смерти мозга".

5. Даже если бы закон разрешал в нашей стране эйтаназию, врач не имеет морального права применять активную эйтана­зию. Действия врачей типа Кеворкяна подлежат моральному осуждению и уголовному наказанию.

6. В ряде случаев в пассивной эйтаназии усматривается определенная доля милосердия. При выписке безнадежных больных из стационаров по требованию больного или его ро­ дственников необходимо на дому обеспечивать все необходи­ мые медицинские меры по поддержанию его жизни и облег­ чению страданий.

7. Действия врачей по крионированию людей должны быть уголовно наказуемы, как за умышленное убийство.

8. Нельзя забывать, что важнейшим кредо врача во все вре­мена было продление жизни, а не потворство смерти.

БОРТ И РЕПРОДУКТИВНЫЕ

ТЕХНОЛОГИИ

Я не вручу женщине абортивного пессария.

Клятва Гиппократа

Я буду поддерживать высшее

уважение к человеческой жизни

с момента ее зачатия; даже под

угрозой я не использую мои

знания в области медицины в

противовес законам человечности.

Женевская декларация врачей

Аборт

"Аборт — прерывание беременности до того, как плод стано­вится способным к существованию вне матки (т. е. до 28 нед)" ("2000 болезней от А до Я". - М., 1999, с. 1).

В принципе аборт относится к числу старейших проблем ме­дицинской этики, а также философии, юриспруденции и тео­логии. Это видно даже из того, что Гиппократ не одобрял абор­та, тогда как Аристотель считал аборт допустимым.

Различают аборты самопроизвольные и искусственные. Борьба мнений разворачивается именно вокруг искусственных абортов.

Искусственные аборты делятся на аборты по просьбе суп­ругов или женщины, по медицинским и социальным показа­ниям.

Аборт по просьбе делают, как правило, в пределах до 12 нед и в разъяснении своей сути не нуждается. Однако он становит­ся предметом горячего спора различных общественных и иных организаций.

Аборт по медицинским показаниям делают: 1. По состоя­нию здоровья матери, когда сохранение беременности угрожа­ет ей инвалидностью или лишением жизни. 2. Если установле­но, что зачатый ребенок несет в себе тяжелую генетическую па­тологию, которая сделает его пожизненным инвалидом и мо­жет привести к серьезным жизненным проблемам и для роди­телей, и для него самого (медико-генетические показания). Конкретный перечень медицинских показаний для искус-

143

ственного прерывания беременности определяется Министе­рством здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Этот вид аборта делается в те же сроки, но могут быть и исключения (до 22 нед).

Аборт по социальным показаниям (также может произво­диться и в поздние сроки — до 22 нед). Социальные показания ранее были разрешены положением, утвержденным Прави­тельством Российской Федерации, на основе чего Минздравом РФ был издан приказ № 242 от 11.06.1996 г. о перечне показа­ний. К ним относятся: пребывание женщины или ее мужа в местах лишения свободы; смерть мужа во время беременности жены; инвалидность 1—2-й группы у мужа; безработные муж и жена; лишение или ограничение родительских прав судом; бе­ременность вне брака; расторжение брака во время беремен­ности; отсутствие жилья, проживание в частной квартире или общежитии; многодетность (три ребенка или более); наличие в семье ребенка-инвалида; наличие у беременной статуса бежен­ца или вынужденного переселенца; беременность в результате изнасилования; доход на одного члена семьи менее прожи­точного минимума. В 2005 г. этот перечень был существенно урезан Госдумой РФ.

Во многих странах мира имеются как сторонники, так и противники официального разрешения аборта.

Сторонники разрешения аборта приводят следующие сооб­ражения. Во-первых, медицинские показания. Указывается на неправомерность появления новой жизни за счет смерти или инвалидизации матери. Высокомилосердно это деяние и в том случае, когда оно предотвращает рождение тяжелобольных младенцев, которые бы сами мучились всю жизнь и обрекли на страдание родителей. Во-вторых, социальные показания. То, что государство и врачи идут навстречу людям, попавшим по тем или иным причинам в тяжелые жизненные ситуации, нель­зя рассматривать иначе, как милосердие высокой степени. По данным российских врачей, занимающихся вопросами аборта, 91,4 % женщин, идущих на аборт, причиной называют матери­альную необеспеченность. Можно ли не принимать в расчет эту ситуацию? В сегодняшней России разговоры о том, что, мол, надо поднимать эту самую материальную обеспечен­ность, — не более чем разговоры, ибо ясно, что в ближайшие десятилетия этого не произойдет.

В-третьих, нельзя отказать в наличии милосердия при про­изводстве аборта по просьбе. Если права личности всегда выше прав остальных, то и в данном случае права матери должны быть превыше прав всех остальных, в том числе и плода.

У сторонников абортов есть целый ряд вопросов к их про­тивникам. Если права личности выше прав общества, то этично ли и правомерно ли вмешательство общества в этот процесс, да еще и с запретительными целями? Этично ли то, что женщина

144

не имеет права решать свою судьбу, даже если это угрожает ее здоровью? Морально ли заставлять женщину вынашивать не­желательный плод? Могут ли общественность или религиозные деятели оказывать давление на права женщины самой распоря­жаться своей судьбой, во многих случаях не только здоровьем, но и всей последующей жизнью — службой, карьерой, даже ес­ли она совершила ошибку или забеременела вследствие изна­силования? Разве здесь права общества и Бога не ставятся выше прав личности?

Мы любим громко говорить о правах человека, о равнопра­вии полов в цивилизованном обществе. Активистка за права женщин на аборты Анжела Дэвис говорила примерно следую­щее: "...женщинам предоставляют право голосования, получе­ния образования, равной оплаты труда и др. Однако все они ничего не стоят, если у них нет права распоряжаться собствен­ным телом, если их судьбу в вопросах беременности будут решать другие люди".

Разумеется, что лучше дело не доводить до нежелательной беременности с последующим абортом. Лучше всего контроли­ровать рождаемость и все остальные вопросы нежелательной беременности путем грамотной контрацепции. Во всех странах и регионах многие женщины желают избежать беременности. Существует высокая потребность в проведении контрацепции, однако она не проводится, в том числе и по религиозным мотивам.

Как я уже говорил выше, есть противники и у аборта, и у них есть свои аргументы. Во-первых, есть противящиеся абор­там по соображениям возможного отрицательного воздействия аборта на организм женщины. Они видят в аборте потенциаль­ную возможность нанесения операцией большого вреда для здоровья женщины, вплоть до развития бесплодия.

Однако эта сторона вопроса является достаточно спорной. Да, наверное, аборт оказывает отрицательное влияние на орга­низм женщины, но это отрицательное влияние нередко об­условлено не самим абортом, а плохой работой медиков. В по­давляющем большинстве случаев аборты делаются с грубыми нарушениями достижений медицинской науки и положений о правилах производства абортов.

В чем заключается отрицательное воздействие аборта на организм матери? В первую очередь в возможности наступле­ния последующего бесплодия. Почему же оно возникает? Как правило, из-за следующего за абортом эндометриоза или вос­паления — метрита. А почему возникают эти заболевания? По той причине, что большинство женщин не получают соотве­тствующей предоперационной подготовки и послеоперацион­ного лечения.

Многими учеными в настоящее время рекомендуются сле­дующие действия до и в первые дни после аборта. Женщина в

145

10-4787