Глава XIV. Дом престарелых и его «жильцы»

«Старость должна быть не концом жизни, а ее венцом.»

(Andre Repond)

Что такое дом престарелых? - Психология старости. - Патологическая старость. - Старики и их родственники дома. - Старики в больнице. - Проблема больных со спутанностью сознания. - Лечение больных преклонного возраста. - Выросшие олигофрены. - Поведение в работе со слабоумными. - Атмосфера дома престарелых. Администрация дома престарелых. - Занятость и трудовая терапия в домах престарелых.

Дома престарелых играют большую роль в системе здравоохранения в Венгрии. Это такие учреждения, где получают уход и полное содержание люди, которые из-за преклонности своего возраста, болезни или семейных обстоятельств не в состоянии сами содержать себя. В самом названии этого учреждения фигурирует слово «дом». Это подчеркивает, что здесь обеспечивается не только материальная сторона жизни попавших сюда людей, а дома престарелых служат еще и той благородной цели, чтобы престарелые люди обрели здесь дом, были окружены любовью и заботой.

Существует много типов домов престарелых. Кроме обычных домов престарелых, куда помещают практически здоровых стариков, существуют еще дома для больных престарелых и, наконец, дома для престарелых, подверженных психическим заболеваниям. Соответственно профилю этих учреждений различаются и их задачи. В обычных домах престарелых в основном заботятся о здоровых стариках, в домах для больных престарелых на первый план выдвигаются задачи лечения, ухода за больными, а в домах престарелых психиатрического профиля речь идет о работе с психически больными людьми преклонного возраста.

Кто же живет в домах престарелых? Естественно, -- особенно это относится к обычным домам престарелых, -- старики, те люди, которые неспособны содержать себя, заботиться о себе и не имеют близких, на которых могли бы быть возложены эти обязанности. О них заботится государство. В этих домах престарелых старики обычно делятся на две группы (хотя провести границу между этими группами не всегда просто): на группу «нормальных» и на группу лиц с теми или иными патологическими отклонениями, страдающих главным образом склерозом сосудов или заболеваниями, сопровождающимися процессами деградации. Кроме стариков, в домах престарелых можно встретить и немалое количество взрослых и подростков, страдающих слабоумием. Есть здесь и хронические больные, как правило, с стагнирующим заболеванием или же с конечной формой прогрессирующего заболевания, например с хроническим деформирующим артритом, атрофией мышц, параличом конечностей и др. В каждом таком доме престарелых можно встретить и одного-двух больных с хроническим шизофреническим процессом, психопатов, эпилептиков, состарившихся хронических невротиков (см. рис. 1, 2, 15, 16, 17, 18). Ниже мы остановимся на до сих пор еще не освещавшихся проблемах, связанных со слабоумием у людей зрелого возраста и стариков, живущих в домах престарелых, а также на характерных для них особенностях и их положении в домах престарелых.

С ростом средней продолжительности жизни людей проблема старости выдвинулась на передний план по всему миру. Повышению верхней границы жизни человека способствовало развитие здравоохранения, медицинской науки, улучшение условий жизни. Множество исследователей самых различных профессий занимается изучением условий жизни стариков, физическими и психическими процессами, характерными для преклонного возраста, патологическими явлениями, одним словом: ищут тайну долголетия.

Познакомимся сначала с психологией т. н. нормальной, физиологичекой старости [211].

У стареющего человека постепенно слабеет зрение, слух, деятельность всех органов чувств. Растет число диоптрий очков, и те, кто раньше различали и писк комара, постепенно становятся способными реагировать лишь на более сильные звуки.

Постепенно пропадает живость, подвижность, интенсивно-деятельные люди становятся более пассивными.

Уменьшение жизненной энергии сказывается и на эмоциональной жизни этих людей. Много раз приходится наблюдать, как люди, прожившие бурную, эмоционально-напряженную жизнь, постепенно становятся все более «спокойными», находят радости в более узком кругу, или же жизнь их становится совсем безрадостной. Сужается и круг их чувств, свою любовь они сосредотачивают на узком семейном кругу, а то и на единственном внуке, становящемся для них средоточием всех радостей жизни.

Эти Процессы обеднения эмоциональной жизни могут носить и более тяжелую форму, в таких случаях внешний мир почти совсем не интересует человека, весь мир его чувств деградирует до физиологических процессов: еды, сна, отправления физических надобностей. Настроение также становится более постоянным, такие люди обычно спокойны, а в некоторых случаях отмечаются отклонения в каком-то определенном направлении: наблюдается подавленность или же, наоборот, возбужденность.

Приходится встречаться и с большой лабильностью настроения.

Старики могут быть подвержены мучительному, беспричинному беспокойству и страхам, быть мелочными, все свое внимание обращать на незначительные мелочи, на мизерные происшествия. Они постоянно заняты физической деятельностью своего организма, с возрастанием же беспокойства и тревоги часто у них возникают и ипохондрические состояния.

Может наблюдаться (но не всегда!) и преобразование личности. Крайне обостряются свойства личности, иногда люди становятся как бы карикатурой на самих себя. Так, экономный в течение всей жизни человек на старости становится скупердяем. Замечательные фигуры таких скупцов создали Бен Джонсон, Мольер и Гоголь. Стеснительные, боязливые люди к старости становятся по бредовому недоверчивыми, разочарованными пессимистами, согласными на отказ от всего, ипохондриками, занятыми мыслями о своем здоровье.

Ксть и такие наблюдения, которые свидетельствуют о том, что в старости личность -начинает развиваться в направлении, прямо противоположном предыдущему. Прибегая к классификации Jung-a, можно сказать, что при таком процессе люди, которые в молодости относились к типу экстравертрированных (обращенность вне), на старости становятся интровертрированными (обращаются внутрь себя, уходят в себя), и наоборот. Особо подчеркивается влияние богатства личности в молодости и продуктивности жизни на гармоничность старости [211, 303]. Те, кто в молодости жили духовно богатой жизнью, часто находят настоящие сокровища в воспоминаниях о прожитом, что способствует гармоничности их жизни и в старости.

Хотя сфера мышления и интерес к новому становятся все уже и уже, рассудительность и избирательность мышления стариков имеют и свои преимущества. Старики часто гораздо лучше умеют разобраться в запутанных явлениях жизни, чем .молодые. В ходе жизни они «становятся мудрее... » При низком же уровне умственного развития в результате упадка духовных сил они могут вообще лишиться способности думать, в таких случаях наступает распад психической деятельности.

Можно встретиться и со случаями «впадания в детство». Часто в таких случаях говорят, что старики переживают «вторую детскую пору», «второе детство». На передний план выдвигаются инфантильные черты, от окружающей среды ожидается материнская защита, материнское внимание к ним.

По мере ослабления критичности в наиболее тяжелых случаях можно столкнуться даже с моральными эксцессами. Ранее компенсировавшиеся инстинкты, сексуальные силы теперь не находят никаких препятствий на своем пути. Тогда-то и можно встретиться с чрезмерной интенсивностью сексуальной жизни, с насилием над детьми и молодыми женщинами, даже со случаями гомосексуализма .

Описания психических особенностей, психологии старости иногда не лишены предубежденности, о стариках в таких случаях пишут скорее на основе их отрицательных качеств, забывая о мудрых, рассудительных, спокойных старцах, которые, как бы поднявшись над суетой повседневной жизни, взирают на нее с высот прожитого, гуманности и морали. Такие старики заслуживают глубокого уважения, могут служить примером. На основе богатого прошлого, богатого опыта они становятся замечательными учителями порученной их заботам молодежи, прекрасными ее наставниками.

Поведение стариков часто бывает очень тяжелым, они неспособны к восприятию нового, к приспособлению в новых условиях. Даже наиболее гибкие из них часто терпят поражение, если, забыв о своем возрасте, вступают в «соревнование» с молодыми, иногда подстегиваемые завистью к жизни, стремлением во всем следовать «слову современности...» Тяжелое чувство -- старческое одиночество. Молодежь уходит из семьи, становится самостоятельной, друзья и родные постепенно уходят из жизни. Престарелый человек остается один, обреченный на одиночество, которое нестерпимо мучит его. Многое зависит от того, насколько способен такой человек найти для себя соответствующее занятие, насколько он может приспособиться к жизни коллектива, найти в ней свое место.

Если он чувствует себя лишним, чувствует, что в нем нет никакой надобности, его подавленность, чувство одиночества становятся еще острее.

При патологической старости все вышеописанные явления претерпевают отклонение в патологическом направлении. Возникают эгоцентризм, изменения личности, эмоциональная атрофия, духовный упадок, деменция. Может появиться и патологическая страсть к собиранию абсолютно бесполезных предметов, такие старики собирают тряпки, газетную бумагу, камешки, прячут свои «сокровища» под подушкой. Могут возникнуть и тяжелые нарушения памяти, главным образом, в результате выпадения способности к запоминанию. Вначале еще удается вспомнить о старом, новейшие же события моментально выпадают из памяти, их место заполняет неограниченная фантазия. В результате нарушения способности к запоминанию нарушается и ночная ориентация, в больницах часто приходится наблюдать, как старики ночью по ошибке ложатся не на свою постель, попадают не в свою палату. В тяжелых, быстро прогрессирующих случаях они попросту деградируют до уровня вегетативных существ. Имеющийся невроз в старости может прогрессировать, поскольку неблагоприятные свойства этого возраста усугубляют картину болезни.

Проявляющиеся в старости физические заболевания -- сердечные болезни, склероз, опухоли, даже банальные инфекции на долгое время ухудшают состояние больных. Физические заболевания, как и психические потрясения одинаково могут вызвать взволнованность, беспокойство, замешательство и даже привести к декомпенсации [303]. Хорошо известны старческие ночные делирии. Спокойно ведущие себя днем, часто сонливые больные ночью становятся беспокойными, бредят. Бродят по палате, перекладывают вещи, «спорят» с соседями, продолжают когда-то незаконченный разговор с детьми и пр. Утром они не помнят о своем ночном беспокойстве.

В результате эмоциональных нагрузок могут возникнуть нарушения мозгового кровообращения и, как их осложнения, размягчение мозга. Возникают расстройства речи, преходящие или стабильные параличи, небольшие эпилептические припадки. При тяжелом склерозе сосудов мозга, высоком кровяном давлении могут последовать размягчения мозга, кровоизлияния.

Изменения в настроении в этом возрасте, как правило, приводят к подавленности, к депрессивным, ипохондрическим состояниям. В таких случаях больные часто обвиняют себя в несовершенных ошибках и грехах, вспоминают о всех своих оплошностях. С патологической возбужденностью, приподнятостью настроения в старческом возрасте приходится встречаться значительно реже.

При параноидных картинах заболеваний часто отмечаются бредовые идеи. Больные постоянно заняты, например, мыслями о том, что посылаемые им письма, деньги, ценности до них не доходят, их воруют. Даже преклонный возраст не мешает им обвинять своего супруга (супругу) в неверности, безумно ревновать.

Патогенез заболеваний, связанных с сенильным возрастом, очень сложен. Проще всего, конечно, было бы объяснить их нарушениями деятельности головного мозга. В части случаев это действительно так и есть, особенно, когда наблюдаются определенные нарушения нервной системы отдельных органов, расстройства речи, параличи, совершенно очевидны процессы размягчения мозга. Многие авторы, однако, выявили (например [274]), что клиническая картина и картина, полученная при вскрытии, не всегда находятся в соответствии друг с другом. Правда, в преклонном возрасте отмечаются характерные изменения в тканях мозга, однако, иногда даже при значительных отклонениях мы не отмечаем никаких психиатрически устанавливаемых изменений. В других же случаях, наоборот, мы можем быть свидетелями тяжелой умственной деградации, в то время как сколько-нибудь значительных гистологических изменений отмечено не будет. Многие исследователи подчеркивают патогенетическую роль психических факторов: тяжелые изменения в старческом возрасте могут быть вызваны душевными потрясениями, потерей близких, более того, даже неожиданной отправкой на пенсию.

Некоторые авторы подчеркивают и роль наследственности, указывая на данные наследования долголетия. Есть наблюдения относительно однояйцевых близнецов, которые достигли одинаково высокого возраста.

Следует учитывать и преморбидные особенности личности, неврозы, имевшиеся в молодом возрасте, или другие патологические изменения, способствующие возникновению психических заболеваний в старческом возрасте.

В современной литературе [58] предполагают наличие многосторонних связей. Психические заболевания старческого возраста нельзя просто свести к одной-единственной причине; согласно и нашим наблюдениям, наряду с соматическим состоянием, с органическими расстройствами нервной системы следует учитывать и психические, биологические, социологические факторы, а также особенности преморбидной личности.

Можно сделать очень много в отношении поддержания душевного и физического здоровья людей преклонного возраста. Прежде всего этой цели. служит создание спокойной, мирной, семейной обстановки. Наиболее подходящим местом для деятельности стариков, отвечающей их способностям и потребностям, является привычная среда их жизни. Их здоровье во многом зависит от поведения окружающих, от их отношения к старикам, от способности понять их, умения уважать и любить их. В культурных, стоящих на высоком моральном уровне семьях, да и у более простых, но благожелательных людей можно наблюдать глубокую привязанность к старикам, часто в таких семьях обращаются к врачу с просьбой помочь им продлить жизнь их близких, в лоне семьи. Однако не раз, к сожалению, приходится быть свидетелями совсем противоположного отношения. Используются все возможности для того, чтобы избавиться от и без того чувствующего себя неприкаянным старого человека, и если поместить его в дом престарелых не удается, преувеличивая симптомы психического расстройства, всеми путями пытаются доказать, что это душевнобольной, чтобы поместить его в закрытое отделение. Однако здесь приходится задуматься, поскольку помещать стариков в закрытые отделения предлагается только в тех случаях, если спутанность их сознания и беспокойство настолько сильны, что лечение их в ходе пребывания в обычной среде невозможно, и если своим поведением они угрожают окружающим и своей собственной жизни [198, 199].

Приводимый ниже пример свидетельствует о той большой роли, которую играет соответствующий медицинский уход и хорошая окружающая среда в жизни людей преклонного возраста:

Муж 74-летней женщины получил тяжелое кровоизлияние в мозг и был положен в больницу; одиночество было невыносимым, а потому женщина переехала жить к дочери. Состояние ее было очень тяжелым; сильная заторможенность, депрессия. Она целый день безмолвно сидела или лежала. Уже в ходе первого обследования можно было установить, что больная в семье дочери окружена заботой, любовью и пониманием.

Мы начали укрепляющий курс лечения в целях поднятия настроения больной; между тем муж ее умер. Сообщить об этом ей было просто невозможно. Под влиянием курса лечения и соответствующего отношения в семье состояние, казавшееся безнадежным, постепенно начало улучшаться, было поднято настроение больной. Спустя шесть недель она настолько окрепла, что прекратились вообще все жалобы. Между тем она узнала и о смерти мужа, причем встретила эту печальную весть с полным смирением, безропотно.

Из всего вышесказанного видно, что работа в домах престарелых чревата множеством проблем и трудностей. Наиболее важно в ходе этой работы учитывать особенности личности престарелых людей [198, 199].

Часто работников домов престарелых совсем нелегко убедить в этом.

Уважение личности престарелых людей, заботливое отношение к ним основные условия работы с ними, для достижения этого предлагают, например, чтобы врачи обсуждали с сестрами возникающие проблемы .

Определенные требования должны предъявляться уже и к самому обращению к старикам, живущим в доме престарелых. Такие обращения, как «бабушка», «дедушка», «бабуся», «дедуся» и пр. часто обидны, полны презрения и могут задевать самолюбце больных.

Очень вредно, если, ссылаясь на необходимость оберегать их, старикам запрещают что бы то ни было делать, чтобы избежать аварии, несчастного случая. Все эти запреты неминуемо приводят к инактивации [5, 199].

Регрессивные проявления, проявления беспокойства и страхов у больных могут вызвать столкновения с сестрами, сиделками, неприязнь последних. Постоянные вопросы, любопытство стариков может быть очень неприятным. От таких больных часто стремятся освободиться, требуют их перевода из открытых отделений в закрытые, не учитывая, что, возможно, не совсем правильное поведение самих сестер повинно в тех патологических процессах и реакциях, что наблюдаются у больных .

Огромное психическое напряжение вызывает и факт недержания мочи и испражнений. Неаккуратность вызывает не только физические, но и душевные страдания. Такое унизительное положение требует от сестер большого такта, умения разделить с больным его вынужденные страдания, понять его. Уважение, забота наряду с осторожным выполнением различных физических мероприятий имеют для таких больных огромное значение и намного облегчают то унизительное положение, в котором они оказались в результате физического страдания.

Здесь также можно наблюдать и реакцию отрицания недуга. Описан такой случай, когда престарелый больной [337] объяснил факт недержания мочи так, что «сырость в кровати возникла от тумана, вследствие плохой погоды... ». В одном из домов престарелых пожилая больная, обычно очень аккуратная, ночью страдала недержанием мочи. Сестре, которая утром обнаружила это, старая женщина заявила: «Это не я, это ночная сестра...!» И как ни пытались убедить ее в обратном, все аргументы и обоснования она с возмущением отклоняла. Находчивая заведующая домом престарелых не растерялась и в присутствии больной попросила ночную сестру в следующий раз «лучше следить за собой». Мир был восстановлен, к тому же такого больше не случалось и с больной.

Ночные делирии требуют специального лечения. Однако соответствующее поведение персонала, стакан теплого чаю, молока, доброе слово часто значат гораздо больше, чем лекарства [4].

Хорошее отношение к больным, должный уход за ними имеют решающее значение [5, 33]. Алкоголь и большое количество успокаивающих средств вредны. Оглушение больных при приеме этих средств вредно влияет на их двигательную способность, в результате чего у стариков, и без того не отличающихся легкостью движений, чаще возникают несчастные случаи (перелом шейки бедренной кости!). Известно и вредное воздействие прикованности престарелых больных к постели. У больных, обреченных на бездействие и неподвижность ради предупреждения возможных несчастных случаев, значительно ухудшается общее состояние, в то время как больные, которым разрешено свободно двигаться, часто и безо всяких лекарств гораздо дольше сохраняют жизнеспособность и не предъявляют никаких жалоб.

Очень тщательно следует следить и за физическим состоянием престарелых больных. За спутанностью, беспокойством, подавленностью могут скрываться, например, сердечная декомпенсация, цистопиелит, начинающийся отек легких. Такое состояние больных может быть вызвано и психическими причинами, например, реакцией на смену врача, сестер [198].

Сейчас в нашем распоряжении имеются современные психотропные средства. Однако их дача требует большой продуманности и должна быть строго индивидуализированной. Тщательное наблюдение за физическим состоянием больных помогает во время заметить появление побочных действий этих лекарств и при необходимости отменить их .

Что касается психогигиены старости, то здесь мы сошлемся на вышесказанное, обратив особое внимание на спокойную обстановку, на непрерывность деятельности и в старости. Выход на пенсию должен быть психически соответственно подготовлен, он не должен явиться для человека неожиданностью [211].

Большое значение имеют и личные занятия с больными, в какой бы форме эти занятия ни проходили. Кроме современных лекарственных препаратов, в лечении больных огромную роль играет личный контакт, любовь и забота. Очень остроумно то сравнение [142], что если в повседневной жизни психотерапевт в ходе психотерапии выступает в качестве родителя больного (мать, отец), то в работе со стариками, наоборот, психотерапевту приходится играть роль ребенка по отношению к больному (родителю). Иное положение, если мы имеем дело с деградацией личности или даже проявлениями инфантилизма. Такие больные, проявляя чисто детские черты, требуют помощи, поддержки взрослых! У стариков часто используют и групповую психотерапию [196]. В специальных психиатрических учреждениях путем хорошего ухода за больными и психотерапевтических занятий достигнуты отличные результаты [264]. Профессиональное умение обращаться с престарелыми больными, соответствующие лекарства способствовали успокоению больных-психотиков, значительному восстановлению нарушений памяти, расстройств умственной деятельности.

Материальное снабжение в наших домах престарелых, как правило, отличное, живущие здесь получают хорошее питание, все удобства, возможность прогулок, свободного передвижения. О хорошем уходе в домах престарелых свидетельствует и то, что живущие здесь старики достигают очень большого возраста и обычно отличаются очень моложавой внешностью. Вопрос их занятости и вопрос об их участии с психологической стороны должны быть освещены особо, «й» В обычных домах престарелых реже, а в домах престарелых с психиет рическим профилем очень часто мы встречаемся с врожденным слабоумием у взрослые. С развитием медицинской науки увеличилось и число таких ольных поскольку раньше эти люди обычно не достигали взрослого возраста вследствие различных инфекций, заболеваний, крайне неблагоприятных социальных условий. Эти больные могут быть разделены в основном на две группы: причиной задержки умственного развития у больных одной Группы являются крайне неблагоприятные социальные условия жизни -- запущенность, отсутствие соответствующей заботы, обучения и пр. Другая группа -- это больные с более серьезной умственной отсталостью, объясняющейся органическими поражениями мозга, его повреждениями, в результате которых к тому же возникли еще и параличи, эпилепсия. Эти больные влачат жалкое существование.

Как правило, здесь идет речь о таких людях, которые остановились на каком-то этапе развития или страдали врожденной неполноценностью, были неспособны к нормальному развитию. К группе этих больных относятся и выполняющие простую работу, обычно хорошо приспосабливающиеся к окружающей обстановке больные со слабоумием в степени дебильности или легкой имбецильности. Серьезная умственная отсталость, возникшая на почве органических расстройств, наблюдается у идиотов, не умеющих говорить, ходить, или же у имбецилов, стоящих на очень низком уровне развития.

Очень часто слабоумные-безобидные, непосредственные личности, отличающиеся детскостью поведения. Они обычно отстают не только в умственном развитии, отстает в развитии и их личность, даже наиболее развитые из них не превосходят уровня развития 8-10-летних детей. Круг их интересов, их деятельности ограничивается, как правило, играми, сказками. Мир чувств их прост, непосредственен; как у детей с умственной отсталостью, так и у взрослых со слабоумием велика потребность в заботе и любви. Эту жажду заботы и любви удовлетворить очень просто: достаточно поглаживания по голове, ласкового слова, конфеты. Для не имеющих родных или не живущих с ними больных все это очень важно.

Запас слов при тяжелой имбецильности или идиотии очень беден, но если с больными работает такой персонал, который проявляет о них большую заботу, выполняет свое дело с любовью, то улучшается и речь больных. Одна из таких групп наших больных очень полюбила посетившего их психолога, тут же больные запомнили ее имя и старательно повторяли: «Анника, Анника...» (рис. 15, 16).

Рис. 15. Взрослая больная (олигофрения в степени имбенильности), едва способная издавать членораздельные звуки, прекрасно чувствует себя в доме престарелых психиатрического профиля среди книжек с картинками и множества игрушек. За время своего пребывания здесь она значительно продвинулась вперед в своем развитии

Рис. 16. Больной олигофренией, едва способный говорить, в одном из домов престарелых психиатрического профиля

Если в доме престарелых царит хорошая атмосфера, дух коллективизма, каждый больной имеет своезанятие, то покой обычно не нарушается. Если же среди персонала напряженные отношения, споры, если отношение к больным носит явные черты дилетантизма, то нередко можно наблюдать беспокойство, напряженность больных, более того, даже буйствование их.

Часть больных -- это обычно люди очень тихие, неактивные, с характерной для них торпидностью, другая часть -- более живые, более возбудимые и даже склонные к эмоциональным взрывам.

Если такие больные живут не в психиатрическом учреждении (а иногда даже и там), уход за ними представляет большие трудности. Несомненно, есть и такие больные, которых нельзя содержать ни в каких домах престарелых, даже с психиатрическим профилем, например, тяжелых идиотов с агрессивным поведением. Однако такие заявления, как «с ним невозможно справиться», «заберите его отсюда, потому что он волнует и остальных больных» и пр. обычно можно слышать там, где отсутствует профессиональный подход к больным; одной из причин тяжелого положения этих больных может явиться то, что не создали соответствующих условий для их приспособления к окружающей среде, не заботились о том, чтобы они были заняты, имели свои обязанности. В тех домах престарелых, где создана здоровая атмосфера, где обеспечена занятость больных, где нет недостатка в человечности в обращении со стариками, там нет и затруднений в отношении слабоумных больных, которых бывает немало и в коллективах обычных домов престарелых: часто они здесь даже пользуются особой любовью окружающих.

Нам довелось быть свидетелями изменений в жизни одного из домов престарелых, где вначале не было недостатка в напряженности отношений, спорах, несоответствующем обращении с больными. Введение систематической занятости больных, приход соответственно подготовленных сестер позволил снять замки и решетки с дверей и окон, создать спокойную, гармоничную обстановку.

В домах престарелых психиатрического профиля нередко можно встретиться с психически больными (рис. 17, 18). О них уже говорилось в соответствующей главе (см. главу VIII) .

Рис. 17. Экспансивный больной, страдающий редким в наше время заболеванием: dementia paralitica, в одном из домов престарелых

Рис. 18. Несколько эйфоричная больная со старческим слабоумием, любимица жильцов одного из домов престарелых

Очень важной проблемой в домах престарелых является проблема приспособления вновь поступивших к новым условиям, нахождения ими своего места в новой среде. Вновь поступающие ждут и нуждаются в дружеском приеме. Им должно быть обеспечено не только физическое место в доме, они и духовно должны найти свое место здесь. Во многих домах престарелых проводят особую работу с новыми людьми, «вводят» их в новую среду, помогают найти свое место в ней, приспособиться к новым условиям. Человеку преклонного возраста это совсем нелегко. Новая среда, новые условия означают большую нагрузку для психики. Трудно из домашней обстановки, из семьи (или даже жалких остатков ее) попасть в большой коллектив, смириться с мыслью, что он станет отныне семьей. Все это может вызвать неуверенность, беспокойство, частыми формами проявления этого являются хвастовство. Новые больные хвастаются своим происхождением, высокими связями, «большими» делами: «Кем я была!...» «Из какой я семьи!»...

Дом престарелых -- коллектив. Его можно сравнить с большой семьей, где в благоприятных случаях господствует мир и гармония. Эта гармония может быть нарушена несоответствующим поведением отдельных больных. Есть и такие коллективы, где «множество проблем», «множество больных, которые не могут ужиться»... Опытный глаз сразу заметит, в чем причина дисгармонии; определить ее при недостатке опыта поможет длительное наблюдение за жизнью коллектива. Эта причина может скрываться в коллективе больных, в коллективе лечащего персонала, в руководстве, большие больных: больные уже и в в отсутствии необходимых знаний по психологии и пр. Часто трудности объясняются большой гетерогенностью контингента старики и страдающие олигофренией (в основном молодежь), с сенильными и какими-либо другими психозами (возможно, состоянии слабоумия) мешают друг другу, не могут ужиться.

Стычки и трения возникают между стариками и молодыми, активность и шумливость несовместима с любовью стариков к тишине и покою.

Большое влияние на атмосферу дома престарелых оказывает и настроенность лечащего персонала, руководства его. Бывает, что сестры умеют прекрасно обращаться со стариками, и это доминирует в их работе.

Иногда у таких сестер могут возникнуть столкновения с молодежью или взрослыми, страдающими слабоумием. Умение обращаться с ними, возможно, не так совершенно, а потому таких сестер страшно нервирует, например, «эта вот девушка», потому что «не выполняет того, о чем я ее прошу...» Часто столкновения возникают на почве эмоциональных, любовных, сексуальных проблем. Отсюда можно видеть, к каким различным столкновениям может привести гетерогенность состава больных, настроенность лечащего персонала, личные особенности, установки. В результате и возникает понятие «неуживчивых больных». Такие эпитеты больные получают прежде всего на основе неблагоприятных свойств личности: агрессивности, брюзгливости, обидчивости, задиристости. Психологические наблюдения над отдельными группами больных показали, что такие «неуживчивые» члены коллектива оказываются в изоляции, попадают в т. н. «крайнее положение в коллективе», между ними и окружением происходит постоянная борьба. Эта открытая борьба начинается с жалоб и заявлений, писем и донесений. В момент вспышки кризиса дом престарелых напоминает разворошенный муравейник. Прибывшие для «расследования жалоб» уже в дверях слышат обращенное к ним «. . .пожалуйста, уж поскорее, неопределенность положения уже невыносима. . .» Больные в один голос свидетельствуют против жалобщика, а от работников дома престарелых можно услышать и такое: «...душевнобольной, следует перевести отсюда!...»

Такой «неуживчивый» больной может реагировать на все происходящее двояко: он или жалуется на то, насколько несправедливы в отношении к нему или, -- что также нередко, -- ангельски улыбается и делает вид, что ни о чем не знает. Все в наибольшем порядке, он просто не понимает, чего от него хотят. Можно встретиться в таких случаях как с явлением полного отрицания, так и с некоторой диссимуляцией.

Выходы из такого положения различны. В любом коллективе домов престарелых могут быть больные, работать с которыми трудно, которые в большей или меньшей степени «неуживчивы». От атмосферы, царящей в доме престарелых, от состава коллектива больных, от обеспечения их занятости и не в последнюю очередь -- от руководителя учреждения зависит то, как будет решен вопрос относительно такого «проблематичного» члена коллектива. Можно привести множество примеров таких домов престарелых, где умело работают, «уживаются» со множеством «трудных» больных. При обострении положения желательно провести различные собеседования, провести внутреннюю перегруппировку больных, но после открытой вспышки кризиса на поверхность выходит и вопрос о «престиже», а потому тогда уже ждут «решения» сверху. Как правило, в таких случаях нет речи о том, чтобы поместить больного в психиатрическое учреждение, поскольку он не душевнобольной (хотя случается встречаться и с такими). Такая «военная» обстановка может быть ликвидирована переводом больного в другой дом престарелых.

Там ему будут предоставлены возможности начать все снова, возможно, что в новом окружении не останется и следа его «неуживчивости».

На семинарских занятиях в домах престарелых было освещено немало сложных проблем. Так, например, и вопрос о питании больных. Наряду с известными вопросами о калорийности, с диететическими проблемами и вопросами гигиены очень важное значение имеют и связанные с этой сферой вопросы психологии обращения с больными. Немало проблем вызывает группа больных, постоянно критикующих питание, недовольных, «разборчивых» и вызывающих к тому же недовольство остальных. Для таких людей все плохо (самый вкусный суп -- «помои»). Некоторых из них можно сравнить с больными -- противниками любых лекарств, с агрессивными, асоциальными личностями, неспособными ужиться ни в каком коллективе. Среди таких больных мы встречаемся и с ипохондриками, которые получили свои «заболевания» от питания в доме престарелых. Естественно, могут иметь место индивидуальные вкусы и запросы, которые в зависимости от возможностей учреждения можно удовлетворить. Однако часто такое поведение больных по отношению к предоставляемому им в доме престарелых питанию является проявлением их обособленности, неспособности войти в жизнь коллектива, найти в нем свое место. В крайних случаях можно встретиться с боязнью отравления, с навязчивыми идеями. Есть старики, которые и в доме престарелых ведут отдельное «хозяйство», отдельно питаются, таким путем они пытаются сохранить самостоятельность, поскольку для них невыносима мысль о зависимости, об отказе от самостоятельной жизни. У живущих в домах престарелых может возникнуть и естественное желание, как и в былой своей жизни, пригласить кого-то в гости.

Хорошо известна страсть многих стариков к собиранию различных вещей. Под подушкой или в шкафчике они хранят тряпки, газетную бумагу, камешки, черепки, иногда свои «литературные» труды, рисунки, личные вещи, напоминающие им о прошлом, ложки и пр. Естественно, страсть к собиранию разных вещей может быть и самоцелью. Часто же в этом занятии скрываются ценные элементы личности. Одна женщина, собиравшая газетную бумагу, заявила, что «надеется когда-нибудь прочесть эти газеты...» Ничтожные осколки стекла, черепки хранят часто память о минувшем. Жильцы домов престарелых часто одаривают друг друга переписанными копиями «литературных» произведений или даже их оригиналами. Играют свою роль в возникновении страсти к собиранию вещей и различные факторы страха. Например, одна старушка собирала сухие булочки, выяснилось, что она боится войны. Другая собирает сухой хлеб и заплесневшие конфеты, надеясь, что этим спасет себя от голодной смерти, которой боится. Одна из жительниц дома престарелых собирала платье умерших стариков.

Тумбочка и сумка другой всегда были полны «сокровищ», добытых из мусорной корзины.

Немалые трудности возникают в домах престарелых в связи со стремлением его жильцов держать домашних животных. До тех пор, пока в некоторых психиатрических учреждениях, в институтах трудовой терапии занимаются разведением животных (такая деятельность характерна и для многих периферийных домов престарелых), не исключена возможность того, что будет возникать и личная привязанность к животным. Например, с трудностями приходится сталкиваться; даже в том, казалось бы, безобидном случае, когда у одной из жительниц дома престарелых есть кошка. Часть жильцов дома, те, кто любит животных, радуется этой маленькой радости, другая же часть, часто ссылаясь на негигиеничность, а иногда и боясь инфекции, протестует против содержания кошки в доме. Бывает, что на этой почве жильцы дома престарелых делятся на два на смерть враждующих лагеря: друзей и врагов кошек... В ходе многих бесед со стариками нам удалось узнать, что страсть к животным может иметь множество причин. Есть люди, которые не в состоянии приспособиться к новым условиям жизни в большом коллективе, они таким путем пытаются бороться с одиночеством. Для других домашние животные, их привязанность до некоторой степени восполняют недостаток в любви, заботе, теплоте. Есть и такие старики, которые в течение всей жизни держали домашних животных, и просто не способны отказаться от этого к старости. Наименее противоречит внутреннему распорядку домов престарелых любовь к птицам, поскольку никому не мешает кормление голубей или воробьев во дворе или на подоконнике.

При решении проблем, связанных с содержанием домашних животных, наряду с учетом местных обычаев и правил внутреннего распорядка необходимо и умение понять эту страсть к животным, к собиранию вещей.

Нам не раз приходилось быть свидетелями серьезных столкновений; однажды пожилая женщина впала в тяжелую депрессию из-за того, что «погубили ее единственную кошку». Другая больная подобным же образом реагировала на то, что сестра во время обеда выгнала кошку. С пониманием следует относиться и к страсти стариков к собиранию разных вещей. Здесь столкновения также чаще всего возникают на почве нарушения правил гигиены. В некоторых домах престарелых вдруг заявляют, что все ненужные грязные тряпки будут сожжены. Кого же из стариков не задевает такая грубая расправа с их «сокровищами», «подарками», «художественными произведениями»? В случае необходимости в наведении порядка стариков следует должным образом подготовить, побеседовать с ними. При внимательном отношении и эта проблема может быть в большинстве случаев разрешена без особых осложнений .

Об атмосфере, господствующей в том или ином доме престарелых, можно судить уже по оборудованию, обстановке: теплота, домашний уют или официальная, холодная «элегантность», нерушимый порядок и стерильная чистота, педантизм, тяжелым грузом давящий на стариков, мучительная необходимость и формализм.

По атмосфере, царящей в доме престарелых, можно судить и об отношениях между заведующей домом престарелых, сестрами и больными.

Понимание между ними усиливает теплоту, домашность обстановки (рис. 19). Ссоры, террористические, диктаторские наклонности отдельных личностей наносят такой атмосфере большой вред. Своеобразной пародией стала работавшая в одном из домов престарелых (с тех пор уже в другом месте!) главная сестра, властолюбие которой стало поистине анахронизмом. Ее безраздельное господство в учреждении, грубость, субъективизм, непонимание больных, недружелюбие вызвали массу жалоб. Дошло до того, что старики при посещении их близкими должны были как рефрен после каждого сказанного ими предложения повторять: «всем этим мы обязаны дорогой старшей сестре, которая так добра к нам...» Руководитель дома престарелых - не просто администратор, он должен выполнять не только организационные и хозяйственные обязанности. Заведующая до некоторой степени является матерью так нуждающимся в теплоте и заботе. Ее плохое настроение, молчаливость, личные затруднения не остаются незамеченными, как и ее вопросы, проявляемый к больным интерес, улыбка. Старики должны иметь возможность обращаться к ней не только с физическими, но и с душевными проблемами.

Рис. 19. Заведующая одного из домов престарелых за дружеской партией в карты со своими подопечными

От ее психологического такта, от умения понять вверенных ее заботе людей зависит очень многое.

Много неприятностей было с одной больной, страдающей патологической идеей об обворовывании ее. Так, она несколько раз жалуется на то, что у нее крадут одеяло, его, якобы, уносят из комнаты в то время, когда больная находится внизу. Заведующая домом престарелых, возмущенная этой «клеветой), резко отчитывает больную, ведет ее в комнату и показывает, что одеяло на месте. На это бедная женщина отвечает: «Это не то одеяло, сменили ...» Заведующая чсеми силами стремится избавиться от больной, отправить ее в закрытое отделение, поскольку она постоянно клевещет на окружающих, «и письма ее крадут, и деньги не приносят». На самом деле единственный сын больной ни писем не пишет, ни денег не шлет. Обсудив данный случай, мы предложили курс лечения гиберналом и большее понимание болезненного состояния больной. Впоследствии никаких затруднений в связи с этой больной не было, было восстановлено и взаимопонимание между нею и окружающими.

Важную роль играют, помимо заведующей домом престарелых, и все остальные его работники. Очень важно, чтобы сестры, сиделки разбирались в тех проблемах, с которыми приходится встречаться при работе в доме престарелых. Соответствующего такта, профессионального подхода требуют различные патологические идеи у больных (например, об обкрадывании), поведение недовольных, проявления ревности, различные «любовные» истории, болтовня и сплетни в среде больных.

Нельзя забывать и о роли того, кто руководит обеспечением питания для больных. Интерес к больным, забота о них могут далеко выходить за рамки официальной деятельности, чем можно сделать для больных очень многое. Разнообразие пищи, любимые блюда, внимание к личным запросам отдельных больных, празднование именин и дней рождения, различных праздников и пр. и, наконец -- но не в последнюю очередь личная приветливость, имеют огромное значение.

Близкие, друзья и знакомые причиняют старикам, живущим в домах престарелых, много боли, нередко забывая о них, не проявляя к ним должного внимания. Если близкие систематически навещают стариков, заботятся о них, то тем самым во многом облегчают судьбу обреченных на одиночество людей. Если же этого нет, то необходимо сделать все возможное, чтобы восстановить нормальные отношения .

Очень важно, чтобы недостаток любви и заботы в необходимых случаях восполнялся в самом доме престарелых.

Завоевания XX века, радио, телевидение, кино, просмотр диафильмов -- сделали жизнь престарелых людей значительно более красочной.

Спектакль -- даже в том случае, если не все понимают, о чем идет речь, -- приятное времяпровождение. Во многих домах престарелых даже ведется определенная воспитательная работа, например в кукольных представлениях разыгрываются сцены из жизни дома престарелых, высмеиваются недостатки. Воспитание, критика в такой развлекательной форме охотно, даже с радостью принимаются стариками.

Сейчас уже все чаще возникает требование в трудовой терапии, в обеспечении определенной занятости живущих в домах престарелых. Чаще всего формами такого труда является оказание помощи на кухне, в сельскохозяйственных работах, в содержании скота, в работе по дому, в шитье, уборке (рис. 20). Этот труд очень полезен и ценен. Более глубокое, более методичное применение трудовой терапии, развитие определенной программы ее проведения -- задача будущего (рис. 21).

Рис. 20. Трудовая терапия. Больная, занятая вышиванием

Рис. 21. Первый урок физкультуры в доме престарелых психиатрического профиля

Забота и внимание к старикам, будь то в доме престарелых, в семье или в других учреждениях -- одинаково способствует тому, чтобы старость стала не концом, а венцом жизни [264].