Этиология
I.Заболевания с поражением сердца:
1.ишемическая болезнь сердца, включая острый инфаркт миокарда;
2.миокардиты, перикардиты;
3.приобретённые и врождённые пороки сердца;
4.идиопатические кардиомиопатии;
5.дистрофии миокарда;
6.нейро-циркуляторная дистония;
II.Заболевания, протекающие без поражения миокарда.
1.интоксикаций (алкогольная, дигиталисная и т.д.);
2.электролитного дисбаланса (гипокалийемия, гипомагнийемия);
3.рефлекторного генеза – развитие висцеро-кардиальных рефлексов при заболеваниях желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь, гастрит, диафрагмальная грыжа), патологии бронхолегочного аппарата (пневмония, хронический бронхит.), патологии ЦНС (травмы, инсульты ).
Поскольку нарушения ритма являются следствием основного заболевания, то действия врача всегда должны быть направлены на причину - лечение основного заболевания, проведение дезинтоксикационной терапии, коррекция электролитного дисбаланса.
Показания к назначению антиаритмических препаратов:
1.клинически тяжёлые аритмии;
2.субъективно тяжёлые аритмии;
3.фибрилляция желудочков.
К клинически тяжёлым: мерцательную аритмию, трепетание предсердий, пароксизмальные наджелудочковые и желудочковые тахикардии, экстрасистолию высоких градаций 3-5 . Клинически нетяжёлые нарушения ритма, но протекающие с выраженными субъективными жалобами значительно снижающие «качество жизни» пациентов и сопровождающиеся чувством страха смерти, также требуют назначения антиаритмической терапии.
Пожизненная антиаритмическая терапия показана больным с фибрилляцией желудочков в анамнезе.
КЛАССИФИКАЦИЯ ЖЕЛУДОЧКОВЫХ АРИТМИЙ ПО ЛАУНУ И ВОЛЬФУ
Градации |
Экстрасистолия |
|
0 |
Нет экстрасистол |
|
1 |
«Редкие» |
экстрасистолы: |
|
- менее |
5 экстрасистол в 1 мин - аускультативно |
|
-реже, чем 1 экстрасистола : 10 норм. комплексов по ЭКГ |
|
|
- менее 30 монотопных экстрасистол за 1ч СМТ ЭКГ |
|
|
- менее и равно 1 экстрасистолы в 1 мин. при ВЭМ |
|
2 |
«Частые» экстрасистолы: |
|
|
- более 5 экстрасистол в 1 мин. |
|
|
- соотношение чаще, чем 1:10 по данным ЭКГ |
|
|
- более 30 экстрасистол за 1ч СМТ ЭКГ |
|
|
- 2 и более экстрасистол в 1 мин при ВЭМ |
|
3 а |
Многофокусные экстрасистолы |
|
3 б |
Бигемения |
|
4а |
Парные желудочковые экстрасистолы |
|
4б |
Желудочковая пароксизмальная тахикардия (подряд 3 и |
|
|
более экстрасистолы с частотой > 100 в мин. |
|
5 |
Ранние экстрасистолы (типа R/T) |
|
Причины а) нормальное или ненормальное возникновение импульсов; б) ненормальное проведение импульсов; в) одновременное нарушение возникновения (генерации) импульсов и проведения импульсов.
Таблица 1. Механизмы аритмогенеза (по Waldo A.L., Wit A.L., 1993)
I.Нормальное и ненормальное возникновение импульсов
1.Автоматизм
А – Нормальный автоматизм:
1.Спонтанные аритмии, исходящие из синусового узла
2.Эктопические спонтанные ритмы
Б.Ненормальный механизм автоматизма
2.Триггерные ритмы:
1.Ранние следовые деполяризации (РСД)
2.Поздние следовые деполяризации (ПСД)
II. Ненормальное проведение импульсов
1.Блокада проведения
2.Однонаправленная блокада и ре-ентри (reentry)
3.Рефлексия (отражение)
III. Одновременное нарушение генерации и проведения импульса
1.Парасистолия
2.Блокада 4-й фазы деполяризации
Класс |
Локализация |
Эффективность |
Токсичность |
Проаритмическое |
|
|
|
|
|
|
действие |
I А |
П, |
Ж |
2+ |
3+ |
2+ |
I В |
Ж |
|
1+ |
1+ |
1+ |
I С |
П, |
Ж |
3+ |
1+ |
3+ |
II |
АВУ, Ж |
1+ |
1+ |
0 |
|
III |
П, |
Ж |
2+ |
1+ |
2+ |
|
|
|
(амио 4+) |
(амио 4+) |
(амио 1+) |
IV |
АВУ |
1+ |
1+ |
0 |
|
Антиаритмическая терапия при ИБС
В основе рекомендаций лежат данные, касающиеся влияния антиаритмических препаратов на «конечные точки» (на частоту внезапной смерти). Недьзя 1а и 1с
К препаратам, снижающим частоту внезапной смерти по механизму фибрилляции желудочков, относят β-адреноблокаторы без ССА (пропранолол,
4
надолол, метопралол, атенолол, бисопролол, небиволол), амиодарон, соталол. Недигидроперидиновые антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем) снижают «конечные точки» только у больных без сердечной недостаточности, при этом дилтиазем – у пациентов после перенесенного мелкоочагового инфаркта миокарда. Следует помнить, что антагонисты кальция эффективны в отношении наджелудочковых аритмий.
1. При ИБС + клинически и/или субъективно нетяжёлые аритмии: Показано назначение β-адреноблокаторов без ССА (+ статины, аспирин, коронарная реваскуляризация, препараты магния).
2. При ИБС + клинически и/или субъективно тяжёлые аритмии:
Показано назначение амиодарона (лучше применять малые дозы 100-200 мг/сут. в комбинации с β-адреноблокаторами без ССА).
3. При наличии противопоказаний к амиодарону или развитии побочных действий к препарату – показано назначение соталола.
Примечание: препараты I класса при хроническом приёме внутрь увеличивают летальность, поэтому не рекомендованы для широкого применения, являются препаратами резерва. Вопрос об их назначении может быть решён только в специализированном учреждении:
1.при отсутствии эффекта (амиодарона, соталола);
2.при отсутствии эффекта новых препаратов III класса - дофетилида, азимилида;
3.после индивидуально подбора препарата и дозы по данным ЭФИ, СМТ ЭКГ.
Следует учитывать, что при тяжёлых желудочковых аритмиях (желудочковые тахикардии) наряду с применением антиаритмических препаратов, могут быть применены:
1.Имплантация кардиовертера-дефибриллятора.
2.Аблация очага тахикардии.
3.Хирургическое устранение очага тахикардии.
Гипертрофическая кардиомиопатия
5
Показания к первичной профилактике желудочковых нарушений ритма (достаточно2-х признаков)
1.Семейный анамнез внезапной смерти.
2.Обмороки.
3.Толщина миокарда левого желудочка более 3 см.
4.Неустойчивая желудочковая тахикардия. Лечение:
1.Имплантация кардиовертера-дефибриллятора и/или амиодарон.
2.Препараты резерва - β-адреноблокаторы, верапамил, так как не доказано
их влияние на снижение частоты внезапной смерти.
Показания к вторичной профилактике желудочковых нарушений ритма:
1.Устойчивая желудочковая тахикардия.
2.Внезапная смерть в анамнезе. Лечение:
3.Имплантация кардиовертера-дефибриллятора.
Дилатационная кардиомиопатия
Показания к первичной профилактике внезапной смерти (достаточно наличие 2-х признаков):
1.Обмороки.
2.ФВ < 40%.
3.Желудочковая экстрасистолия.
4.Неустойчивая желудочковая тахикардия. Лечение:
1.Ингибиторы АПФ + β-адреноблокаторы (+блокаторы рецепторов альдостерона)
2.При отсутствии эффекта или клинически тяжёлых аритмиях – имплантация кардиовертера-дефибриллятора и /или амиодарон.
Показания к вторичной профилактике внезапной смерти:
1.Внезапная смерть в анамнезе.
2. Устойчивая желудочковая тахикардия.
6
Лечение:
1. Имплантация кардиовертера-дефибриллятора + ингибиторы АПФ + β- адреноблокаторы ( + блокаторы рецепторов альдостерона)
3. При недостаточности эффекта - добавить амиодарон.
7