Хроническая фибрилляция предсердий – продолжающаяся более 48 ч. Такой временной показатель выбран на основании мнения, что через 48 ч вероятность формирования предсердных тромбов значительно возрастает, что требует терапии антикоагулянтами в течение 4 недель. быстрое нарастание декомпенсации сердечной недостаточности при тахисистолической форме.
Классификация Острая форма ФП – впервые возникшая ФП длительностью до суток.
Хроническая ФП – рецидивирующие и/или затяжные эпизоды аритмии Противопоказания к восстановлению синусового ритма Основное – наличие неорганизованного внутрисердечного тромба.
Относительные противопоказания:
1.Давность ФП более 3 лет.
2.Кардиомегалия (cor bovinum, атриомегалия > 4,5 см, аневризма левого желудочка).
3.Хроническая сердечная недостаточность III стадии.
4.Возраст старше 65 лет у больных с пороками сердца и 75 лет у больных ИБС.
5.Пороки сердца, подлежащие хирургической коррекции.
6.Малый срок с момента проведения хирургической коррекции порока сердца (менее 6 мес.).
7.Активность ревматического процесса II-IIIстепени.
8.Артериальная гипертония III степени.
9.Сопутствующий тиреотоксикоз (неустранённый).
10.Частые (1 раз в месяц и чаще) приступы ФП перед её настоящим эпизодом, требовавшие внутривенного введения антиаритмиков или электрической кардиоверсии.
11.Ожирение 3 степени.
12.Изолированная хроническая идиопатическая ФП у лиц, не имеющих расширения левого предсердия. Волны ff при этом едва различимы. Сохранить синусовый ритм крайне трудно.
13.Предшествующий появлению данного эпизода ФП синдром слабости синусового узла (ССУ) с выраженными клиническими проявлениями.
14.Брадикардитическая форма ФП с редкими желудочковыми ответами, в особенности у пожилых больных, не принимавших дигиталис, верапамил или β-адреноблокаторы. У многих из них после восстановления синусового ритма появляется выраженная синусовая брадикардия, как проявление синдрома ССУ. ФП здесь предпочтительно сохранить, так как она в этом случае является как бы «самоизлечением» больного.
Восстановление ритма осуществляется с помощью следующих методов:
1.С помощью медикаментозных средств: основные препараты -
амиодарон, хинидин (часто в сочетании с верапамилом), новокаинамид, флекаинид, соталол. Эффективность реально не превышает 40-50%.
2.Электрическая кардиоверсия (нанесение электрического разряда, синхронизированного с зубцом R на ЭКГ, гарантирующее непопадание электрического стимула на уязвимый период). Эффективность до 90% при длительности ФП до двух лет и 50% - более 5 лет.
Подготовка к ЭИТ (или медикаментозной терапии) :
1.Непрямые антикоагулянты (варфарин) 3 недели до и 4 недели после
медикаментозной или электрической кардиоверсии под контролем МНО (международное нормализованное отношение) – 2,0-3,0 (у лиц >60 лет –2,0).
Антитромботическую терапию следует проводить под контролем чреспищеводной эхокардиографии до восстановления предсердной сократимости.
Фармакологический контроль ЧСС.
При наличии противопоказаний для восстановления синусового ритма перед врачом стоит задача контроля частоты сердечных сокращений (ЧСС), то есть перевод тахисистолической формы в нормосистолическую форму ФП. Обычно рекомендуется поддерживать ЧСС в диапазоне от 60 до 80 в минуту в покое и от 90 до 115 в минуту при умеренной физической нагрузке.
Фармакологический контроль |
ЧСС при тахисистолической форме ФП |
3
достигается главным образом посредством замедления атриовентрикулярного (АВ) проведения с помощью препаратов β-адреноблокаторов, сердечных
гликозидов и недигидропиридиновых антагонистов кальция (верапамил, дилтиазем).
β-адреноблокаторы
Назначение β-адреноблокаторов (пропранолола, атенолола, надолола, метопролола) особенно эффективно при высоком симпатическом тонусе. Наиболее высокий эффект выявлен у надолола и атенолола. Атенолол при ФП обеспечивает лучший контроль за ЧСС при физической нагрузке, чем дигоксин. Для избежания снижения ТФН у больных с ФП методика назначения β- адреноблокаторов должна быть как и при сердечной недостаточности – с низких доз с последующим титрованием доз
Дигоксин
Препарат давно показал свою эффективность в качестве средства контроля за ЧСС, особенно при наличии сердечной недостаточности. Однако при физической нагрузке адекватного урежения ЧСС не происходит.
Дедигидропиридиновые антагонисты кальция
Верапамил и дилтиазем наиболее часто применяют для контроля ЧСС (в покое и при нагрузке) при хронической ФП. Однако их нельзя использовать при систолической дисфункции левого желудочка.
Другие антиаритмические препараты
Высоко эффективен амиодарон, который рассматривается как препарат резерва при неэффективности предыдущей терапии, ввиду высокой частоты побочных действий при длительной терапии.
Эффект пропафенона недостаточно предсказуем – при замедлении предсердного ритма возможно ускорение АВ проведения, поэтому рекомендуют комбинацию пропафенона с другими препаратами.
Комбинированная терапия антиаритмиками
Комбинация дигоксина с пиндололом (или атенололом) лучше контролирует ЧСС при физической нагрузке, чем с верапамилом или дилтиаземом.
4
Нефармакологический контроль ЧСС
1.Аблация АВ узла и имплантация электрокардиостимулятора (ЭКС)
показана при отсутствии эффекта при фармакологическом контроле за ЧСС с нарастанием систолической дисфункции левого желудочка.
2.Модификация АВ соединения радиочастотным током с разрушением заднего предсердного входа в АВ узел и уменьшением ЧСС. Метод показан небольшой группе больных ФП с очень высокой ЧСС.
Профилактика тромбоэмболий При хронической ФП для непрерывной профилактики тромбоэмболий
применяют монотерапию варфарином (непрямой антикоагулянт),
аспирином, или их комбинацией.
5