Пароксизмальная тахикардия - это внезапно начинающийся и так же внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 140-250 в минуту при сохранении в большинстве случаев правильного регулярного ритма.Чаще всего наблюдается у больных ИБС (стенокардия, после перенесенного инфаркта миокарда, кардиосклероз), а также при кардиомиопатиях, метаболических нарушениях, заболеваниях легких, нарушениях электролитного баланса, токсическом действии лекарственных средств (прежде всего гликозиды). Приступ пароксизмальной тахикардии может сопровождаться неприятными ощущениями в сердце, чувство толчка, сердцебиением, головокружением, шумом в голове, чувством сжимания сердца. Реже отмечается преходящая очаговая неврологическая симптоматика – афазия, гемипарезы. Течение пароксизма наджелудочковой тахикардии может протекать с явлениями вегетативной дисфункции: потливостью, тошнотой, метеоризмом, легким субфебрилитетом. По окончании приступа на протяжении нескольких часов отмечается полиурия с выделением большого количества светлой мочи низкой плотности (1,001-1,003).
Затянувшееся течение пароксизма тахикардии может вызывать падение артериального давления, развитие
слабости и обмороков.
Пароксизмальная тахикардия может развиваться у практически здоровых людей.Выделяют два механизма возникновения пароксизмальной тахикардии:
1. Механизм повторного входа волны возбуждения (re-entry);2. Повышение автоматизма клеток проводящей системы сердца - эктопических центров II и III порядка.
Классификация пароксизмальных тахикардии.
I.По локализации
1. Суправентрикулярная
а) Предсердная
б) Атриовентрикулярная
2. Желудочковая
II.По течению
1.Неустойчивая (до 30 с)
2.Стойкая (более 30 с)
ПАРОКСИЗМ РЕЦИПРОКНОЙ НЖТ
I ЭТАП: Ваготропные приёмы - односторонний массаж каротидного
синуса.
II ЭТАП:
НЖТ |
НЖТ при WPW |
изоптин 5-10 мг
|
в 10 мл физ. р-ра ~ 20 сек |
|
НЕЛЬЗЯ: |
или |
дилтиазем 20 мг в/в ~ 2 мин. |
|
изоптин, СГ |
или |
АТФ –2,0 |
|
дилтиазем, β - АБ |
|
(у 40% - побочные эффекты) |
|
НЕОБХОДИМО: |
или |
амиодарон 300-400 мг ~ 5 мин. |
|
амиодарон |
2 линия: |
новокаинамид |
||
|
|
|
пропафенон |
III ЭТАП: нет эффекта препаратов или развитие осложнений: учащающая ЭКС |
|||
или ЭИТ |
|
|
|
|
ПРОФИЛАКТИКА |
||
I линия: верапамил, атенолол, |
|
Деструкция аномальных |
|
|
|||
дилтиазем, амиодарон |
|
путей |
|
2 линия: препараты I А (хинидин, |
|
>65 лет, СН III ст: |
|
прокаинамид, дизопирамид) или |
|
амиодарон (соталол) |
|
I С подклассов(флекаинид,энкаинид, |
|
|
|
|
|
||
пропафенон, морицизин) |
|
|
|
ПАРОКСИЗМ ЖЕЛУДОЧКОВОЙ ТАХИКАРДИИ
Пульса нет:
Кардиоверсия – ЭИТ
1-й |
разряд |
200 |
Дж |
|
2-й |
разряд |
300 |
Дж |
|
3-й |
разряд |
360 |
Дж |
|
Пульс есть: |
|
|
|
|
Гемодинамика стабильна: |
Гемодинамика нестабильна: |
|||
Лидокаин |
|
|
ЭИТ синхронизированная |
|
|
|
|
|
|
100 мг и каждые 5 мин по 40 - |
100 – 200 Дж |
60 мг в/в медленно до d=225 мг Новокаинамид 1000 мг в/в в течение 10 мин.
Бретилий 10 мг/кг ~ 10 мин.
Показания для применения ЭИТ:
1. Неэффективность применения медикаментозной антиаритмической терапии.
2. Острая левожелудочковая недостаточность.
3.Аритмогенный шок.
4.Острая коронарная недостаточность.
Показания для применения ЧПЭС:
1. Неэффективность применения медикаментозной антиаритмической терапии.
2. Острая левожелудочковая недостаточность.
3.Аритмогенный шок.
4.Острая коронарная недостаточность.
5.Неэффективность применения ЭИТ.
Терапия тахикардии torsade de pointеs, возникающей во время физической нагрузки:
1.β-адреноблокаторы.
2.Антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем).
3.Хирургическое удаление левого звёздчатого ганглия.
Купирование тахикардии torsade de pointеs
1.Отмена препарата, вызвавшего тахикардию.
2.Калия хлорид 10-20 мл 4% р-ра в/в кап. в 300 мл 5% р-ра глюкозы.
3. Магния сульфат 10-20 мл 25% р-ра в 20 мл 5% р-ра глюкозы в/в за
за 1-2 мин.
Если нет эффекта - через 5-15 мин. повторить ту же дозу в/в струйно или в/в кап. 100 мл 25% р-ра в 400 мл физ. р-ра со скоростью 10-40 капель в мин.
4. Нет эффекта - учащающая предсердно-желудочковая ЭКС.
Немедикаментозное лечение нарушений ритма сердца
1.Хирургические вмешательства на открытом сердце (рассечение, криодеструкция или электротермовоздействие).
2.Катетерная (радиочастотная) деструкция (аблации).
3.ЧПЭС ЭКС (учащающая или конкурентная).
4.Электроимпульсная терапия (ЭИТ).
5.Имплантация постоянного электрокардиостимулятора (ЭКС).
6.Имплантация кардиовертера – дефибриллятора.
7.Операция реваскуляризации (АКШ, ангиопластика).
Внезапная "электрическая" смерть
•"Внутренняя тампонада сердца"
•Обморок ("тахикардитический нокдаун")
•Неожиданные падения, без потери сознания (полуобморочные
состояния)
•"Электрическая болезнь сердца" (электрическая нестабильность
миокарда)
•Сердечная астма, отек легких
•Кардиоцеребральный синдром (эпилептиформные судороги,
неврологические симтомы)
•Фибрилляция желудочков.