НИТРАТЫ
роль нитратных рецепторов играют SH-группы. Соединяясь с SН-группами, нитраты проникают через мембрану гладкомышечных клеток с образованием нестойкого соединения - S-нитрозотиола. Путем гидролиза оно дислоцирует с образованием N0. N0 фактически идентично эндотелий расслабляющему фактору (ЭНРФ) - эндогенному веществу, вырабатываемому в эндотелии сосудов с мощной вазодилататорной активностью.
Нитраты относятся к группе периферических вазодилататоров, и прежде всего, - венодилататоров, снижают преднагрузку на миокард, ОПСС и САД= постнагрузки, обладают прямым коронародилатирующим эффектом.
Побочные действия:
1.Головная боль - самое частое побочное действие нитратов, механизм его - дилатация церебральных вен приводит к нарушению оттока и повышению внутричерепного давления, возможен прием под язык молсидомина (корватона).
2.Ортостатические коллапсы, которые более выражены у больных с выраженным атеросклерозом аорты и в результате - со сниженной чувствительностью барорецепторов дуги аорты, а также при патологии вен нижних конечностей.
3.Тахикардия рефлекторного генеза за счет рефлекторной активации симпатической нервной системы в ответ на падение АД.
4.Метгемоглобинемия (при длительном приеме )
Противопоказания:
1.Глаукома.
2.Повышение внутричерепного давления.
3.Инсульт.
4.Склонность к ортостатическим коллапсам.
5.Тяжелые анемии.
6.Стеноз аорты.
7.Идиопатический гипертрофический субаорталъный стеноз (ИГСС).
8.Митральный стеноз.
9.Перикардиты.
Причиной для противопоказаний по последним пунктам (6-9) является резкое нарушение гемодинамики на фоне приема нитратов: снижение сердечного выброса вплоть до развития обморочных состояний в результате снижения давления наполнения желудочков
Классификация нитратов: I.нитроглицерин:
1.Короткого действия: нитроглицерин для сублингвального приема, капли Вотчала.
2.Умеренно-пролонгированного действия: сустак, нитронг, сутанит, нитромазь, нитрогранулонг.
3.Пролонгированные препараты: нитродерм, нитродиски.
П.изосорбида динитрат
1.Короткого действия: изокет-спрей.
2.Обычного действия: изосорбида динитрат (нитросорбид, изокет), изо-
сорбида-5-мононитрат (мономак, монизид, изомонат).
З. Умеренно-пролонгированного действия: изокет-ретард, изомонатре- тард, динитросорбилонг, изомак-ретард, одикард-ретард,
1.формы изосорбида динитрата являются эталонными препаратами в
группе нитратов - это наиболее эффективные формы нитратов. Именно им отдается предпочтение , когда назначаются нитраты.
2.Периферическая артериолодилатация более выражена, и, следовательно, они обладают более выраженным гипотензивным эффектом. Поэтому более осторожно следует назначать при гипотонии.
3.Обладают более выраженным положительным инотропным эффектом в связи с большим влиянием на постнагрузку в сравнении с препаратами нитроглицерина.
синдром "отрицательного последействия". Необходимо за 2 часа до окончания их действия назначить препараты др группы .
В-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ
I.Некардиоселективные (В1 и В2- рецепторы)
1.Без собственной симпатомиметической активности: пропранолол (анаприлин, обзидан,индерал)
надолол
тимолол
2. Имеющие собственную симпатомиметическую активность
окспренолол ( транзикор )
пиндалол
II. Кардиоселективные (только на В1 - рецепторы)
1- Без собственной симпатомиметической активности
талинолол метапролол (беталок)
атенолол (тенолол, тенормин, бетакард)
2. Имеющие собственную симпатомиметическую активность ацебутолол
|
Побочные действия, |
||
-рецепторы сердца |
противопоказания |
||
|
|||
1. Отрицательный хронотропный эффект ( ЧСС) |
1. Брадикардия, |
|
|
Механизм: конкурентный антагонизм |
Синдром слабости сину- |
||
адреналину |
сового узла (ССУ) |
||
2. Отрицательный инотропный эффект |
2. Тяжелая степень сердеч- |
|
|
Механизм: антагонизм действию адреналина |
ной |
недостаточности, |
|
|
особенно резистентная к |
||
|
терапии (Н111 ст.) |
||
3.Отрицательный дромотропный эффект ( про- 3. A-V блокады водимости) на уровне A-V соединения, при
ИБС – также в левом желудочке (влияние на проводимость ишемизированного миокарда)
4.Отрицательный батмотропный эффект ( воз- 4.Показание: нарушение
|
|
будимости) |
|
|
|
|
ритма – желудочковые и |
|
|
|
|
|
|
|
|
наджелудочковые |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
5. |
Влияние на коронарный кровоток: |
снижается |
|
5. Противопоказание: |
|||
|
|
вследствие уменьшения работы сердца. |
|
Спонтанная |
(вазоспасти- |
|||
|
|
|
|
|
|
|
ческая) стенокардия |
|
|
|
-адреноблокаторы могут потенцировать |
|
|
|
|||
|
|
вазоспазм при исходном нарушении |
|
|
|
|
|
|
|
|
реактивности сосудистой стенки |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Внесердечные эффекты на 1-рецепторы: |
|
||||
6. |
|
|
|
|
|
6. Атерогенные сдвиги в |
||
1-рецепторы в адипоцитах (жировая ткань) |
|
липидном спектре крови |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
||
7. |
|
|
|
|
|
7. Снижение |
кислотности |
|
-рецепторы желудочно-кишечного тракта: |
|
желудочного сока |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
Блокада |
|
|
|
Побочные действия, |
||
|
|
2-рецепторов |
|
|
|
противопоказания |
||
|
|
|
|
|
|
|
||
|
1. |
ЦНС – седативный эффект, АД |
|
1. Снижение реактивности, внимания |
||||
|
2. |
Бронхи |
|
|
2. Бронхоспазм: бронхиальная астма, |
|||
|
|
|
|
|
обструктивный бронхит и др. об- |
|||
|
|
|
|
|
|
|
структивные заболевания легких |
|
3. |
Периферические сосуды: ОПСС |
3. |
ОПСС, спазм: |
облитерирующий |
||||
|
спазм при исходно измененной реак- |
|
эндоартериит, |
облитерирующий |
||||
|
тивности сосудистой стенки |
|
|
атеросклероз сосудов нижних ко- |
||||
|
|
|
|
|
|
|
нечностей, болезнь и с-м Рейно |
|
4. |
Поджелудочная железа: |
|
4. |
Сахарный диабет (СД) |
||||
|
Механизм: |
|
|
|
1. У нелеченных больных с СД – |
|||
|
1. |
|
|
|
|
|
гипергликемическая кома. |
|
|
Блокирует -рецепторы pancreas и |
|
2. На фоне терапии СД (инсули- |
|||||
|
|
тормозит выделение инсулина |
|
|||||
|
2. |
При введении инсулина - |
умень- |
|
ном, препаратами per os), при |
|||
|
|
шают |
скорость |
подъема |
сахара |
|
голодании – гипогликемия, мас- |
|
|
|
крови |
|
|
|
|
кировка ее симптомов. |
|
5. Почки: |
снижение активности рени- |
5. |
Показание: АГ |
|
||||
на плазмы |
|
|
|
|
|
|
||
|
крови, некоторое |
фильтрации |
|
|
|
|||
6. |
Матка: |
тонуса |
|
|
6. |
Угроза прерывания беременности |
||
7. |
Снижение агрегации и тромбоцитов |
7. |
Улучшение микроциркуляции |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
миокарда |
|
Рекомендации по курсовому лечению:
Классическим препаратом этой группы является пропранолол (анаприлин; обзидан, индерал), действует 5-6 часов.
Для В-адреноблокаторов характерен ярко выраженный синдром "отмены". Надолол (коргард) действует 24 часа.
Кардиоселективные препараты
Кардиоселективные препараты (талинолол, метопролол, атенолол) избирательно воздействуют только на В1-рецепторы сердца.
1.в меньшей степени снижают ЧСС ).
2.Не вызывают побочные действия, связанные с В -рецепторами: не вызывают бронхоспазма и ухудшений при заболеваниях нижних конечностей с клиникой перемежающей хромоты. уступают по выраженности
антиангинального эффекта классическим неселективным препаратам (пропранололу).
Атенолол
1 не уступает по эффекту пропранололу, сохраняя преимущества селективных препаратов.
2. Пролонгированный препарат - продолжительность действия 24 часа и выше.
В-адреноблокаторы с собственной симпатомиметической активностью
Препараты этой группы (окспренолол, пиндолол, ацебутолол) блокируя В и В рецепторы, частично стимулируют эти же рецепторы (то есть частично являются агонистами). Поэтому итоговый результат многих эффектов снижен.
Особенности действия:
1.Менее выражен отрицательный хронотропный эффект в покое, во время сна, но не при физической нагрузке и эмоциональном стрессе. Это более физиологично для больных с ИБС - приступы стенокардии возникает как раз при нагрузке.
2.Меньше выражен отрицательный инотропный аффект.
3.Препятствуют повышению ОПСС вследствие частичной стимуляции В - рецепторов в артериолах при ИБС и ГБ.
4.Не вызывают бронхоспазма.
5. Менее выражено отрицательное влияние на липидный спектр .Пиндолол их не вызывает.
6.Синдром "отмены" менее выражен.
7.Но уступают по антиангинальному, антиаритмическому эффектам классическим препаратам (пропранололу).
В-адреноблокаторы по данным исследований вызывают снижение частоты повторных инфарктов миокарда на 28% и снижение частоты внезапной смерти (по механизму фибрилляции желудочков) на 25% в течение года после перенесенного острого инфаркта миокарда.
АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ
их механизм действия - блокада входа кальция через медленные кальциевые каналы.Антагонисты кальция реагируют со специфическими рецепторами на мембране клеток гетерогенно: так нифедипин - уменьшает количество функционирующих Са-каналов, поэтому возможно развитие толерантности; верапамил - изменяет кинетику каналов после каждой деполяризации - и не вызывает привыкания. Антиангинальным эффектом обладают только препараты первых 3-х групп.
Классификация
Производные папаверина: верапамил (финоптин, изоптин), тиапамил Производные дигидропиридинов: нифедипин (адалат, коринфар, фенигидин, кардипин), нитрендипин, нимодипин, фелодипин и др. (похожи на нитраты) Производные бензотиазипина: дилтиазем (дилзем, кардил).(на в-блры) Прозиводные пиперазина: циннаризин (стугерон).
Другие антагонисты кальция: бепридил.
Побочные эффекты, противопоказания:
___________________________________________________________________
Нифедипин Верапамил Дилтиазем
___________________________________________________________________
головная боль, рефлектор- |
брадикардия, с-м ССУ |
реже |
ная тахикардия |
A-V блокада, с-м WPW |
брадикардия, |
Редко: катаракта, |
электро-механическая |
A-V блокада |
гиперплазия десен, |
диссоциация |
|
Общие побочные эффекты антагонистов кальция:
1.Претибиальные отеки (за счет нарушений микроциркуляции)
2.Мышечная слабость
3.Атонические запоры
4.Аллергические реакции
Есть пролонгированные формы: нифедипин-ретард, адалат-ретард, верапа- мил-ретард ; дилтиазем-ретард. Пролонгированные формы назначают 1-2 раза в день .Нифедипин — осторожно- из-за увеличения частоты обострений ИБС и частоты внезапной смерти (активация РААС).
СОВРеМЕННАЯ СТРАТЕГИЯ
антиангинальные препараты примерно в равной степени улучшают "качество жизни" больных с ИБС. Более важное значение в прогностическом плане имеет влияние препаратов на «конечные точки» (развитие прогрессирующей стенокардии, инфаркта миокарда, летальности, в том числе внезапной смерти).
В-адреноблокаторы - это единственная на сегодняшний день группа препаратов, которая однозначно снижает частоту развития повторного инфаркта миокарда на 28% и частоту внезапной смерти на 25% . Но это справедливо в отношении В-блокаторов без собственной симпатомиметической активности (без ССА) - неселективным и селективным). Препараты с ССА не оказывают влияние на "конечные точки" (окспренолол, пиндолол), исключение - только селективный с ССА препарат ацебутолол , но его эффективность в этом плане в 2 раза ниже. Приоритет за ними.
Нитраты - улучшают "качество жизни" , но не влияют на процент осложнений и смертность при хроническом приеме препарата. (Применение в/венного капельного введения нитратов в острейшую стадию инфаркта миокарда с целью ограничения зоны инфаркта миокарда приводит к достоверному снижению процента осложнений и летальности в течение первых 2-х недель острого инфаркта ).
Антагонисты кальция улучшают "качество жизни" . Но при этом нифедипин увеличивает процент внезапной смерти при ИБС, что объясняют активацией ренин-ангиотензиновой системы в ответ на снижение АД. Верапамил снижает частоту осложнений и летальности, но это касается только пациентов без сердечной недостаточности. Дилтиазем - снижает частоту осложнений и ле-
тальности у еще более узкого контингента больных с ИБС - без сердечной недостаточности, перенесших мелкоочаговый инфаркт (но не крупноочаговый).
Считается, что при наличии таких препаратов как атенолол, В-адренобло- каторы могут быть включены в терапию до 85% больных с ИБС: они могут быть назначены в качестве базовой терапии (основной упор в дозах ложится на базовую терапию) или где только возможно их назначение и нет серьезных к ним противопоказаний - хотя бы в качестве дополнительной терапии в комбинации с препаратами других групп. Наиболее важные противопоказания -СД (высокий риск гипогликемических состояний со стертой симптоматикой) и бронхоспазм .
При отсутствии возможностей для назначений В-адреноблокаторов следует их заменить на верапамил, который тоже положительно влияет на "конечные точки". Но это касается только больных без сердечной недостаточности (а для дилтиазема - без сердечной недостаточности и без крупноочагового инфаркта миокарда).
Больным ХСН за базовую терапию должны быть взяты ингибиторы АПФ с нитратами, поскольку обе группы препаратов предназначены для терапии сердечной недостаточности при ИБС. При этом ингибиторы АПФ снижают процент внезапной смерти при сердечней недостаточности, проявляя антиаритмическое действие, а с другой стороны, - потенцируют антиангинальный эффект нитратов. При тяжелых функциональных классах стенокардии - антиангинальный эффект может быть усилен добавлением к терапии карведилола (селективный В1- адреноблокатор + -блокатор + мощный антиоксидант); добавление к терапии не селективного В-адрено-блокатора пропранолола (анаприлин, обзидан) возможно при Н1-Н11А реже – Н11В. Из всех антагонистов кальция при сердечной недостаточности можно назначить дополнительно амлодипин . Назначение других антагонистов кальция при сердечной недостаточности не желательно.
1. Метод титрования доз препаратов - постепенно повышение доз препарата, ориентируясь на достижение клинического антиангинального эффекта. Существуют количественные критерии клинического антиангинального эффекта:
частичный эффект - снижение приступов стенокардии и количества потребляемого нитроглицерина (в сутки, в неделю) чем на 50%;
полный эффект - исчезновение приступов стенокардии, или крайне редкое их возникновение (1-2 раза в месяц).
Сцелью подбора дозы сольной должен вести дневник
2.Метод парных велоэргометрий
3.Метод идентичных индивидуально подобранных нагрузок на тредмиле
4.Суточное (холтеровское) мониторирование ЭКГ (СМТ ЭКГ)
5.Оценка зон гипо- и акинезий с помощью метода эхокардиографии в сочетании с велоэргометрией.