КЛАССИФИКАЦИЯ ДИУРЕТИКОВ

I.Клубочек:

Диметилксантины (эуфиллин)

II.Проксимальные извитые канальцы

ингибиторы карбоангидразы: диакарб (диамокс, фонурит)

III. Петля нефрона – осмотические диуретики: маннит, мочевина IV. Восходящая часть петли Генле:

а) кортикальный сегмент: тиазидные (дихлотиазид, циклометиазид, политиазид, бенурофлуазид); тиазидоподобные диуретики (клопамид, хлорталидон, индапамид); б) на всем протяжении восходящей петли Генле (фуросемид, этакрино-

вая кислота, буметанид, торасемид, пиретанид) – сильнодействующие. Дистальный каналец (диуретики К-сберегающего действия):

а) конкурентные антагонисты альдостерона (верошпирон, альдактон);

б) блокаторы пассивного транспорта Na через апикальную мембрану (триамтерен, амилорид);

По силе мочегонного эффекта:

Наиболее сильные диуретики – сильнодействующие.

Средней силы мочегонный эффект вызывают осмотические диуретики, тиазиды и тиазидоподобные диуретики.

Слабым мочегонным эффектом обладают калийсберегающие диуретики, ингибиторы карбангидразы и диметилксантины.

По влиянию на кислотно-щелочное равновесие Диуретики, вызвающие умеренный метаболический ацидоз – калийсберегаю-

щие диуретики.

Диуретики, вызывающие выраженный метаболический ацидоз – ингибиторы карбангидразы.

Диуретики, вызывающие умеренный метаболический алкалоз (сильнодействующие диуретики, тиазиды, тиазидоподобные диуретики).

По влиянию на экскрецию Са+:

- уменьшающие экскрецию Са+ (тиазиды); - увеличивающие экскрецию Са+ (сильнодействующие).

КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ДИУРЕТИКОВ

ХАРАКТЕРИСТИКА

I. Препараты 1 группы, увеличивающие клубочковую фильтрацию (эуфиллин)

Увеличение клубочковой фильтрации происходит под влияниеми различных препаратов: Сердечные гликозиды увеличивают клубочковую фильтрацию за счет кардиотонического действия и благоприятного влияния на гемодинамику. Однако действие сердечных гликозидов более сложное. Они влияют и на канальцевый транспорт натрия.

Ксантиновые производные (эуфиллин, теофиллин) увеличивают клубочковую фильтрацию. Мочегонное действие их обусловлено также уменьшением реабсорбции натрия и хлора в проксимальных отделах нефрона, хотя последний эффект выражен слабо.

П. Средства, действующие в области проксимальных извитых канальцев

Ингибиторы карбангидразы – диакарб (диамокс, фондрит, ацетазоламид). Механизм действия – угнетение активности карбангидразы. Углекислый газ, по-

ступающий в почечные эпителиальные клетки, под влиянием карбангидразы соединяется с водой, в результате чего образуется углекислота (Н2СО3). Она диссоциирует на «Н» и «НСО3». Ион водорода активно секретируется в просвет канальца, а НСО3 соединяется с натрием, поступающим из канальца, и в виде NaHCO3 поступает

вкровь.

Впросвете канальца после реабсорбции натрия оставшийся анион НСО3 соединяется с вышедшим ионом водорода, переводя его в углекислоту. Углекислота

диссоциирует на Н2О и СО2. Показания для назначения диакарба:

1) недостаточность кровообращения умеренная (ПА);

Осмотические диуретики:

маннит (маннитон), мочевина (карбамид)

При неэффективной мочегонной терапии использование комбинации маннитола с фуросемидом может дать положительный эффект. Недостатком осмотических диуретиков является трудно прогнозируемый диурез. Их не рекомендуется назначать при почечной и печеночной недостаточности.

ДИУРЕТИКИ, ДЕЙСТВУЮЩИЕ В ВОСХОДЯЩЕЙ ЧАСТИ ПЕТЛИ ГЕНЛЕ (в кортикальной части)

Сюда относятся тиазидные диуретики (гипотиазид, циклометиазид, политиазид, бенурофлуазид) и тиазидоподобные (оксодолин, клопамид, индапамид). В этом же отделе нефрона действуют мефрузид, ксипамид, метазолон. По структуре они не относятся к тиазидовым, но по эффекту к ним близки.

Они снижают реабсорбцию натрия в кортикальном сегменте нефрона, вызывая этим натрийурез и диурез.

Определенное значение в диуретическом эффекте имеет подавление карб-ан- гидразы в проксимальных канальцах, хотя выраженное значительно слабее.

В дистальных канальцах повышенное количество натрия обменивается на калий, Таким образом, происходит значительная потеря калия.

Но следует помнить, что пролонгированное действие политиазида, гигротона обуславливает более медленное, постепенное выведение калия. Потеря его успевает восполниться пищевым калием.

Эффект как тиазидных, так и тиазидоподобных диуретиков снижается при уменьшении скорости клубочковой фильтрации.

Выбор оптимального диуретика

При недостаточности кровообращения IА - тиазидной группы и калийсберегающей. Оптимальным средством может считаться триампур, не приводящий к значительным электролитным нарушениям.

В этой стадии возможна их комбинация. Назначение верошпирона при недостаточности кровообращения IА нецелесообразно, т.к. он дает диуретический эффект при наличии вторичного альдостеронизма.

Только при неэффективности указанной комбинации могут быть назначены сильнодействующие диуретики в малых дозах.

С тяжелой декомпенсацией (ПБ) показана комбинированная т, включающая как основной препарат – сильнодействующее мочегонное и дополнительно – К- сберегающее (в том числе и верошпирон). Показана также комбинированная терапия: тиазидные + калийсберегающие, но она м оказаться недостаточно эффективной.

При Ш стсильнодействующие диуретики в комбинации с калийсберегающими, возможно одновременное назначение третьего диуретика тиазидовой группы.

Активная терапия назначается ежедневно. Диурез при активной терапии должен превышать в 1,5-2 раза количество выпитой жидкости и составлять не более 2-2,5 л в сутки (при анасарке допустим диурез до 3 л).

При проведении активной терапии пациент может испытывать жажду-беседа.

При нед-ти кровообращения IA и ПБ задача активной терапии – снять декомпенсацию при Ш стадии – максимально улучшить состояние больного.

Значительное ограничение соли в пище может привести к побочным эффектам и к развитию рефрактерности к мочегонным.

После достижения терапевтического эффекта назначается поддерживающая т, при которой количество выделяемой мочи должно соответствовать количеству выпиваемой жидкости. Она проводится теми же диуретиками, что и активная терапия.

Прием диуретиков не ежедневный. При недостаточности кровообращения ПА они могут назначаться 1 раз в неделю, при IIБ – 2-3 раза в неделю, а при Ш степени – ежедневно. Больные с Ш степенью недостаточности кровообращения являются диуретикозависимыми.

Пациент, постоянно принимающий мочегонную терапию, должен находиться под наблюдением врача. При нарастании декомпенсации должна быть увеличена доза таблетированных препаратов внутрь. Назначение в этой ситуации лазикса нельзя считать правильным, так при отмене его в дальнейшем будет нарастать декомпенсация.

При установлении дозы поддерживающей терапии врач должен учитывать:

1.Тяжесть декомпенсации.

2.Дозу активной терапии.

Чем тяжелее степень расстройства кровообращения и выше доза активной терапии, тем больше должна быть доза поддерживающей терапии.

Абдоминальная пункция у больных с асцитом нежелательна. Следует добиваться эффекта назначением активных диуретиков.

. . Пациент же должен и дома вести учет количества выпитой жидкости и выделенной мочи и представлять эти данные врачу.

Лечение мочегонными старых пациентов (после 60 лет) проводится по общим принципам. Однако риск возникновения побочных эффектов у них больше. Поэтому у этих пациентов нельзя вызывать значительный диурез. При наличии угрозы тромбоэмболических осложнений диурез не должен превышать 1,5 литра в сутки. рекомендуют в таких ситуациях назначение диуретиков сочетать с антикоагулянтами.

Тактика при рефрактерности

О рефрактерности к мочегонным средствам можно говорить только в том случае, если нет клинического эффекта при назначении больших доз мочегонных пре-

паратов. Чаще она наблюдается у пациентов с Ш ст. декомпенсации, вынужденных ежедневно принимать диуретики.

Для преодоления рефрактерности к мочегонным может применяться различная тактика:

Замена одного сильнодействующего препарата (фуросемида) на другой (буфенокс) или их комбинация (совместно с калийсберегающими).

Назначение 3-х мочегонных: сильнодействующего + тиазидового + калийсберегающего (возможна комбинация с осмотическими диуретиками).

Назначение преднизолона до 15 мг в сутки в течение 7 дней. Преднизолон уменьшает чувствительность дистальных почечных канальцев к альдостерону, усиливая эффективность действия диуретиков.

резкое ограничение соли в пище может способствовать развитию рефрактерности к мочегонным.

Действие фуросемида может быть усилено одновременным назначением метозалона.

При рефрактерности к мочегонным можно дополнительно назначать ингибитора АПФ.