Кардиогенный шок — крайняя степень левожелудочковой недостаточности, характеризующаяся резким снижением сократительной способности миокарда (падением УО и МОС), которое не компенсируется повышением сосудистого сопротивления и приводит к неадекватному кровоснабжению всех
органов и тканей, прежде всего — жизненно важных органов. четыре механизма,
•Расстройство насосной функции
•Тяжелые нарушения ритма;
•Тампонада желудочков выпотом или кровотечением в сердечную сумку;
•Массивная ТЭЛА
•Артериальная гипотензия — сист АД менее 90 . или на 30 мм ниже обычного уровня в течение 30 мин и более.
•Нарушение периферической перфузии почек — олигурия, кожи — бледность, повышенная влажность
•ЦНС — загруженность, сопор.
•Отёк лёгких, как проявление левожелудочковой недостаточности.
При обследовании больного обнаруживают холодные конечности, нарушение сознания, артериальную гипотензию (среднее АД ниже 50-60 мм ), тахикардию, глухие тоны сердца, олигурию (менее 20 мл/час). При аускультации - влажные хрипы.
АД следует повышать до 90 мм рт.ст. и выше.
•Добутамин (селективный b1-адреномиметик с положительным инотропным эффектом и минимальным положительным хронотропным эффектом, то есть эффект увеличения ЧСС выражен незначительно) в дозе 2,5-10 мкг/кг/мин
•Допамин (обладает более выраженным положительным хронотропным эффектом
•Норэпинефрин Тромбоэмболии Массивные ТЭЛА ответственны в 10% случаев за летальность при
ИМ. Обычно ТЭЛА мелких ветвей в клинике не диагностируется. есколько реже (в 5 —10% случаев) эмболии из пристеночных тромбов ЛЖ (особенно при переднем ИМ) возникают в системе кровообращения большого круга почечные артерии -> артерии селезенки -» артерии мозга -> артерии нижних конечностей. Эти тромбоэмболические осложнения обычно возникают в первые 10 дней ИМ, их трудно распознать. Симптоматика зависит от места тромбоэмболии (тромбоза). в сосуды почек появляется триада: сильные, но не иррадиирующие боли в животе или пояснице (несколько часов), повышение АД, мочевой синдром (микрогематурия, лейкоцитурия и белок; могут быть и олигурия, азотемия). Вскоре вслед за болями в пояснице может появиться лка. в мезентериальные сосуды возникают признаки «острого живота»: сильная, разлитая боль неопределенной локализации, резкое вздутие живота, кровавый понос и парез кишечника (симптомы перитонита). Позднее развивается клиническая картина кишечной непроходимости и симптоматика нарастающей интоксикации. Артерий мозга : от легких неврологических до отека мозга с нарушением сознания и рвотой. нижних конечностей : нарастающая сильная боль в ноге, мраморность кожи, похолодание ног, снижение их
чувствительности, исчезновение пульса на бедренной артерии. Позднее - гангрена конечности.
Лечение немедленное назначение в/в струйно гепарина — 5000—10 000 ЕД, затем внутривенно капельно, постоянно с начальной скоростью 1000 ЕД/ч (до 30 000 ЕД/сут) под контролем АЧТВ, которое должно повыситься в 2 раза по сравнению с исходным уровнем (до 50—65 с). После 5-10 дней внутривенного введения гепарина назначают орально варфарин
ТЭЛА Массивная ТЭЛА проявляется острой правожелудочковой недостаточностью с развитием шока и системной гипотензии Могут быть одышка, тахикардия, обморок. При субмассивной ТЭЛА артериальная гипотензия отсутствует, а давление в малом круге кровообращения повышается умеренно. При этом обнаруживают признаки дисфункции правого желудочка сердца и/или повреждения миокарда, что свидетельствует о повышенном давлении в лёгочной артерии. При немассивной ТЭЛА симптомы отсутствуют и через несколько дней возникает инфаркт лёгкого, который проявляется болью в грудной клетке при дыхании (за счёт раздражения плевры), лихорадкой, кашлем и, иногда, кровохарканьем и выявляется рентгенологически (типичные треугольные тени).
При аускультации сердца обнаруживают усиление и акцент II тона над трёхстворчатым клапаном и лёгочной артерией, систолический шум в этих точках. Возможны расщепление II тона, ритм галопа, что считают плохим прогностическим признаком. В области инфаркта лёгкого выслушивают ослабление дыхания, влажные хрипы и шум трения плевры.
Лечение : антикоагулянты (гепарин в/в, фриксипарин, эноксапарин п/к с ориентировкой на АЧТВ), тромболитическая т (стрептокиназа, урокиназа, альтеплаза), тромбэктомия.
АНЕВРИЗМА СЕРДЦА — патологическое локальное выпячивание стенки сердца в месте ее истончения. В большинстве случаев аневризма сердца образуется в верхушке левого желудочка; особо выделяют аневризму межжелудочковой перегородки, выбухающую в полость прЖ, где давление крови меньше, чем в левом.
Наиболее частая причина аневризмы сердца — трансмуральный инфаркт миокарда в области передней стенки левЖ.
Различают острую и хр аневризму сердца. Острая аневризма сердца развивается в остром периоде ИМ, когда некротизированный участок размягчается и под влиянием повышенного во время систолы давления крови в левом желудочке выбухает кнаружи или (при поражении межжелудочковой перегородки) в полость правого желудочка. В процессе рубцевания инфаркта миокарда остраяаневризма может исчезнуть или сохраниться, превратившись в хроническую.
При этом уменьшается сердечный выброс, так как часть ударного объема попадает в полость аневризмы, и развивается сердечная недостаточность. Хроническая аневризма сердца в зависимости от обширности и глубины поражения миокарда может быть плоской (слегка выбухающей над поверхностью сердца), мешковидной и даже грибовидной. В полости аневризмы часто образуются тромбы, которые могут стать источником эмболий в БКК. .Аневризма стенки левЖ приводит к нарушению его сократительной функции, выраженность которого зависит от
размеров аневризмы и толщины ее стенки. При аневризме межжелудочковой перегородки нарушается насосная функция и правого желудочка, Клиника определяются размерами , локализацией и связанными с наличием
аневризмы осложнениями. Острая аневризма межжелудочковой перегородки проявляется симптомами правожелудочковой сердечной недостаточности (увеличение печени, отеки, гидроторакс, асцит). Больные с хронической аневризмой сердца могут в течение многих лет не предъявлять жалоб. Однако нередко хроническая аневризма служит причиной тяжелых нарушений сердечного ритма, в том числе желудочковой тахикардии . Жалобы больных с аневризмой левого желудочка сердца чаще всего соответствуют проявлениям его недостаточности, тромбоэмболиями.
Осмотр прилежащей к аневризме области грудной стенки при боковом освещении позволяет обнаружить при острой аневризме передней стенки левого желудочка патологическую пульсацию в межреберных промежутках. При аускультации выявляется систолический шум, нередко ритм галопа. Большое значение для уточнения диагноза аневризмы сердца имеет электрокардиография. Характерна так называемая монофазная кривая — застывшая электрокардиограмма,
длительное (более 6 нед) сохранение приподнятого сегмента ST (как правило, в сочетании с глубоким зубцом Q, снижающегося при обычном течении инфаркта миокарда, начиная с 3 — 5-го дня болезни). Размеры и строение аневризмы можно определить с помощью эхокардиографии, позволяющей выявить дискинезию (парадоксальные движения) стенки левого желудочка и ее истончение, пристеночный тромбоз.
Лечение больных с неосложненной плоской аневризмой сердца в исходе инфаркта миокарда предполагает в основном строгое ограничение физической активности. При появлении первых признаков сердечной недостаточности (тахикардия, одышка при ходьбе) ставится вопрос о необходимости и возможности
хирургического лечения (иссечение), При аневризме, осложненной тяжелыми аритмиями или пристеночным тромбозом и рецидивирующими тромбоэмболиями, а также при аневризме межжелудочковой перегородки хирургическое лечение может быть произведено по жизненным показаниям.
Синдром Дресслера - сочетание перикардита с плевритом, реже пневмонией и эозинофилией, суставными болями развивающееся на 3–4-й нед пле ИМ; обусловлено сенсибилизацией организма к деструктивно измененным белкам миокарда.
характеризуется Классической триадой перикардит, плеврит, пневмонит • Развивается постинфарктный синдром через 2–11 нед от начала ИМ (чаще без зубца Q) с появления боли в грудной клетке. Затем присоединяется лихорадка до 38–40 °С. В дальнейшем возникают гидроперикард и гидроторакс • Продолжительность от 3 сут до 3 нед.
Диагностика. Помогают рентгенологические и ЭхоКГ-методы исследования.
Лечение • назначение НПВС,ГК.
Острая сердечная недостаточность
1. НТГ (изосорбида динитрат) 0,01% 10 мл в 200 мл физ. р-ра (V= 6-8 кап/мин. 50-100 мкг/мин)
+ 2. Морфин 1% - 1 мл в/в дробно (> 60 лет - Промедол, так как морфин может вызвать угнетение дыхательного центра)
+3. Фуросемид 60-80 (до 200 мг) в/в
допустимо |
Пентамин 5% - 0,2-0,5-0,75 мл |
в20 мл физ. р-ра (Клонидин)
+Фуросемид
+Дроперидол
3.Острая коронарная недостаточность, инфаркт миокарда
1.НТГ (изосорбида динитрат)
+2. Морфин (Промедол,
Фентанил 0,005% р-р 1,0 в/в
+Дроперидол 0,25% 2 - 4 мл в/в
на физ. р-ре допустимо 3. Обзидан 0,1% - 5 мл (при тахикардии)
или Клонидин 0,01% - 1 мл в/в