Гипертонический криз — внезапное повышение систолического и/или диастолического АД, сопровождающееся признаками ухудшения мозгового, коронарного или почечного кровообращения, а также выраженной вегетативной симптоматикой. Гипертонический криз, как правило, развивается у нелеченых больных, при резком прекращении приёма антигипертензивных средств, а также может быть первым проявлением гипертонической болезни или симптоматической артериальной гипертензии у больных, не получающих адекватного лечения.
|
кризы по Ратнеру |
|
Особенности криза |
I тип |
I I тип |
Ведущий |
Адреналин |
Норадреналин |
патогенетический фактор |
|
|
Время появления |
Ранние стадии ГБ |
Поздние стадии ГБ |
Течение |
Лёгкое |
Более тяжёлое |
Развитие |
Быстрое |
Постепенное |
Гемодинамика |
Гиперкинетический тип: |
Гипокинетический тип: |
|
тахикардия |
нет тахикардии, |
|
высокий СВ |
Высокое ОПСС |
|
(высокое систолическое |
(высокое диастолическое |
|
АД), относительно низкое |
АД) |
|
ОПСС (большое |
|
|
пульсовое АД) |
|
АД |
Рост систолического АД |
Рост преимущест-венно |
|
(большое пульсовое АД) |
диастоличес-кого АД |
|
|
(низкое пульсовое АД) |
Ведущие клинические |
Головная боль, |
Сильная головная боль, |
проявления |
возбуждение, |
тошнота, рвота, |
|
|
|
|
дрожь, сердцебиение |
нарушение зрения |
Продолжительность |
Часы, минуты (изредка до |
От нескольких часов до |
|
суток) |
нескольких суток |
Осложнения |
Реже возникают |
Часто возникают: инсульт, |
|
|
транзиторные |
|
|
ишемические атаки, |
|
|
инфаркт миокарда, |
|
|
стенокардия, сердечная |
|
|
астма и отёк лёгкого, |
|
|
слепота |
|
Неосложнённый |
Осложнённый гипертонический криз |
|
|
|||
|
гипертонический криз |
||
|
|
||
|
Нежизнеугрожающий, |
Жизнеугрожающий, критический, |
|
Синонимы |
некритический, неотложный, в |
экстренный, в английской литературе |
|
|
английской литературе — urgency |
— emergency |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Пероральная терапия, |
Парентеральная терапия, быстрое |
|
|
постепенное снижения АД в |
снижение АД в течение 1 часа с |
|
|
течение нескольких часов (в |
последующей |
|
|
первые 2 часа снизить АД на 25% |
госпитализацией. Обычно стараются |
|
|
от исходного, далее в |
за короткий промежуток времени (от 30 |
|
Тактика |
последующие 2-6 часов |
до 60 минут) снизить среднее АД на |
|
стремиться к целевому АД |
25%, решение о целевом уровне АД |
||
|
|||
|
160/100). Госпитализация не |
принимают в зависимости от |
|
|
нужна. Полной нормализации АД |
обстоятельств (например, при ОНМК и |
|
|
добиваются в ходе плановой |
расслаивающей аневризме аорты |
|
|
терапии в течении нескольких |
цифры целевого АД будут абсолютно |
|
|
суток (24-48 часов). |
разными). |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Предоперационная и |
Острое нарушение мозгового |
|
|
послеоперационная артериальная |
кровообращения, субарахоноидальное |
|
|
гипертония. |
кровоизлияние, острая |
|
|
Стресс-индуцированная, боль- |
гипертоническая энцефалопатия. |
|
|
индуцированная, алкоголь- |
Острая левожелудочковая |
|
|
индуцированная артериальная |
недостаточность. |
|
|
гипертония. |
Острый коронарный синдром |
|
Клинические |
Некоторые случаи |
(нестабильная стенокардия, острый |
|
состояния |
катехоламиновой артериальной |
инфаркт миокарда). |
|
|
гипертонии (феохромоцитома; |
Расслаивающая аневризма аорты. |
|
|
синдром отмены клонидина; пища |
Эклампсия. |
|
|
или препарат, взаимодействующий |
Острая почечная недостаточность. |
|
|
с ингибиторами |
Посткоронарный артериальный |
|
|
моноаминоксидазы; инъекция или |
обходной анастомоз. |
|
|
приём внутрь симпатомиметиков, |
Некоторые случаи катехоламиновой |
|
|
включая кокаин). |
артериальной гипертезнии. |
|
|
|
|
|
|
|
|
диагностика
Во время гипертонического криза наблюдаются симптомы нарушения кровоснабжения органов и систем, чаще всего головного мозга и сердца:
•Повышение диастолического артериального давления выше 110-120 мм рт.ст.
•Головная боль
•Одышка
•Боли в груди
•Неврологические нарушения (рвота, судороги, нарушение сознания, параличи) Гипертонический криз представляет опасность для больных с уже существующими болезнями сердца и головного мозга.
Особенности криза |
I тип |
I I тип |
Ведущий патогенетический |
Адреналин |
Норадреналин |
фактор |
|
|
Время появления |
Ранние стадии ГБ |
Поздние стадии ГБ |
Течение |
Лёгкое |
Более тяжёлое |
Развитие |
Быстрое |
Постепенное |
Гемодинамика |
Гиперкинетический тип: |
Гипокинетический тип: нет |
|
тахикардия |
тахикардии, |
|
высокий СВ |
Высокое ОПСС |
|
(высокое систолическое |
(высокое диастолическое |
|
АД), относительно низкое |
АД) |
|
ОПСС (большое |
|
|
пульсовое АД) |
|
АД |
Рост систолического АД |
Рост преимущест-венно |
|
(большое пульсовое АД) |
диастоличес-кого АД |
|
|
(низкое пульсовое АД) |
Ведущие клинические |
Головная боль, возбуждение, |
Сильная головная боль, |
проявления |
дрожь, сердцебиение |
тошнота, рвота, нарушение |
|
||
|
|
зрения |
Продолжительность |
Часы, минуты (изредка до |
От нескольких часов до |
|
суток) |
нескольких суток |
Осложнения |
Реже возникают |
Часто возникают: инсульт, |
|
|
транзиторные ишемические |
|
|
атаки, инфаркт миокарда, |
|
|
стенокардия, сердечная |
|
|
астма и отёк лёгкого, |
|
|
слепота |
Начальная цель лечения гипертонического криза – снижение АД не более чем на 25% в течение от нескольких минут до 2-х часов, а в течение последующих 2 – 6 часов – до 160/100 мм рт. ст. Иначе очень высок риск развития сосудистых катастроф.
АД следует контролировать с 15 –30 минутным интервалом. При увеличении его
более 180/12мм рт. ст. следует назначить перорально коротко действующее средство в адекватной дозе и с адекватной кратностью приёма. После стабилизации состояния больного назначают длительно действующий препарат.
Таблица 9. Антигипертензивные средства для купирования гипертонических кризов
Препарат |
Доза, способ |
Начало / про- |
Побочные |
Показания, |
|
введения |
должитель- |
эффекты |
Предостере- |
|
|
|
|
|
|
|
ность д-вия |
|
жения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Пероральные препараты |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Клонидин |
0,15-0,3 мг |
|
Сухость во рту, |
Осторжно: |
|
с/лингв. |
15 - 20 мин |
седативный |
АВ блокада 2-3 |
|
per os |
30 - 60 мин/ |
эффект |
степени, |
|
|
|
||
|
|
8 - 12 ч |
|
СССУ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
брадикардия |
|
|
|
|
|
Нифедипин |
5 - 20 мг |
|
Головная боль, |
Опасность |
|
с/лингв. |
5 - 10 мин |
тахикардия, |
чрезмерного |
|
непрогнози- |
|||
|
per os |
15 – 20 мин/ |
приливы, |
|
|
руемого сни- |
|||
|
головокружение, |
|||
|
|
4 - 6 ч |
||
|
|
стенокардия |
жения АД с |
|
|
|
|
усугублени-ем |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ишемии |
|
|
|
|
миокарда и/или |
|
|
|
|
мозга |
|
|
|
|
|
Каптоприл |
6,25 –50 мг |
15 – 60 мин/ |
Тяжёлая |
Опасность |
|
per os |
4 – 6 ч |
гипотония при |
неуправля-емой |
|
гипер- |
гипото-нии |
||
|
|
|
||
рениновом |
при |
состоянии |
гиповолемии |
Парентеральные препараты |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Нитропруссид |
0,25 – 10 |
Немедленно / |
Тошнота, |
Большинство |
|
натрия |
мкг/кг/мин |
2 - 5 мин |
рвота, |
неотложных |
|
|
|
состояний с |
|||
|
в/в кап. |
|
потливость, |
||
|
|
повышением |
|||
|
инфузия |
|
мышечные |
||
|
|
АД, связь с |
|||
|
|
|
подёргивания и |
||
|
|
|
повышением |
||
|
|
|
цианатная, |
||
|
|
|
внутри- |
||
|
|
|
тиоцианатная |
||
|
|
|
черепного |
||
|
|
|
интоксикация |
||
|
|
|
давления, |
||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
азотемией |
|
|
|
|
|
|
|
Нитроглицерин |
5 – 100 |
2 – 5 мин / |
Головная боль, |
Коронаро-генная |
|
|
мкг/мин, |
3 – 5 мин |
тошнота, |
ишемия |
|
|
метгемогло- |
||||
|
в/в кап. |
|
миокарда |
||
|
|
бинемия, |
|||
|
|
|
|
||
|
инфузия |
|
|
|
|
|
|
толерантность |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Эналаприлат |
1,25 – 5 мг |
15 – 30 мин / |
Вариабель-ность |
П:Острая ЛЖ |
|
|
каждые 6 ч |
6 ч |
ответа; |
недостаточ- |
|
|
|
||||
|
в/в |
|
Резкое падение |
ность; Избегать |
|
|
|
АД при гипер- |
при |
||
|
|
|
|||
|
|
|
ренинемии |
ОИМ |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
Гидралазина |
10 – 20 мг в/в |
10 – 20 мин |
Тахикардия, |
Эклампсия |
|
гидрохлорид |
кап. инфузия |
20 – 30 мин / |
головная боль |
|
|
|
|
|
|
||
|
50 мг в/м |
3 – 8 ч |
рвота, приливы, |
|
|
|
|
усиление |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
стенокардии |
|
|
|
|
|
|
|
|
Диазоксид |
50 - 300 мг |
2 |
– 4 мин/ |
Тошнота, |
Отсутствие |
|
в/в болюс, |
6 |
- 12 ч |
приливы, |
возможности |
|
тахикардия, |
интенсивного |
|||
|
можно |
|
|
||
|
|
|
стенокардия |
мониторировани |
|
|
повторно или |
|
|
||
|
|
|
снижение тонуса |
я |
|
|
15 – 30 |
|
|
||
|
|
|
матки |
|
|
|
мг/мин в/в |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
инфузия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Фентоламин |
5 – 15 мг в/в |
1 |
– 2 мин/ |
Тахикардия, |
Избыток |
|
|
3 |
– 10 мин |
приливы, |
катехолами-нов |
|
|
головная боль |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Фуросемид |
20 – 40 мг в/в |
5 |
мин / |
При частых |
|
|
или в/м |
2 |
– 3 ч |
назначениях |
|
|
|
снижение слуха, |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
выраженная |
|
|
|
|
|
потеря натрия |
|
|
|
|
|
|
|
Пентамин |
0,2 – 0,5 – |
5 |
– 15 мин/ |
Ортостатичес- |
Осторожно в |
|
0,75 мл в 20 |
3 |
– 4 ч |
кий коллапс, |
пожилом |
|
мл р-ра; в/м |
парез |
возрасте, при |
||
|
|
|
|||
|
0,3 –1,0 мл |
|
|
кишечника, |
ОИМ, в |
|
|
|
атония мочевого |
предродо-вом |
|
|
5% р-ра |
|
|
||
|
|
|
пузыря |
периоде, при |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
ХПН |
|
|
|
|
|
|
Клонидин |
0,1 - -,2 мг |
3 |
– 6 мин / |
Коллапс, |
Осторожно при |
|
в/в медленно; |
2 |
– 8 ч |
брадикардия |
сердеч-ной |
|
сухость во рту, |
недоста- |
|||
|
в/м 0,1 мг |
|
|
||
|
|
|
сонливость |
точности, |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
депрессии |
|
|
|
|
|
|
Примечание: в/в –внутривенное введение, СССУ – синдром слабости синусового узла, |
|||||
ОИМ -острый инфаркт миокарда, ЛЖ – левый желудочек, ХПН -хроническая почечная недостаточность.
1.Гипертоническая энцефалопатия
1.Нифедипин п/я (5-10-20мг) →
→клонидин 0,01% р-р 1-1,5 мл
или |
2. |
Дибазол в/в 0,5% р-р |
5-10 мл |
|
или |
3. |
Магния сульфат |
20-25% р-р |
|
|
|
10-20 мл |
в/в |
медленно |
дополнительно: |
Эуфиллин 2,4% р-р 10 |
мл в/в, |
|
Фуросемид 20-60 (до |
80 - 100) мг в/в |
(или Маннитол 15% в/в кап на 400 мл физ. р-ра) Диазепам- 10-20 мг в/в медленно Дексаметазон 4-8 мг в/в
2.Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК)
|
1. Магния сульфат 20-25% р-р 10-20 мл |
|
или |
2. |
Нифедипин п/я |
или |
3. |
Дибазол в/в |
допустимо введение: Дроперидол 0,25% р-р 2 мл Лабетолол 20 мг в/в
33. Острая сердечная недостаточность
1.НТГ (изосорбида динитрат) 0,01%
10 мл в 200 мл физ. р-ра (V= 6-8 кап/мин. 50-100 мкг/мин)
+ 2. Морфин 1% - 1 мл в/в дробно (> 60 лет - Промедол, так как морфин может вызвать угнетение дыхательного центра)
+ 3. Фуросемид 60-80 (до 200 мг) в/в
допустимо |
Пентамин 5% - 0,2-0,5-0,75 мл |
в20 мл физ. р-ра (Клонидин)
+Фуросемид
+Дроперидол
3.Острая коронарная недостаточность, инфаркт миокарда
1.НТГ (изосорбида динитрат)
+2. Морфин (Промедол,
|
Фентанил 0,005% р-р |
1,0 в/в |
+ |
Дроперидол 0,25% 2 - 4 мл в/в |
|
|
на физ. р-ре |
|
допустимо |
3. Обзидан 0,1% - 5 мл (при тахикардии) |
|
или |
Клонидин 0,01% - 1 мл |
в/в |
5.Расслаивающая аневризма аорты
1.Пропранолол по 1 мг каждые 3-5 мин до ЧСС=50-60 в 1 мин., до пульсового АД < 60мм рт.ст., или до d=0,15 мг/кг, или до побочных действий.
(или Верапамил 5-10 мг в/в ~ 2-3 мин (при необходимости - повторно через 5-10 мин 5 мг)
+ |
2. Натрия нитропруссид 50 мг в 400 мл |
|
физ. р-ра в/в кап. (0,3-0,6 мкг/кг в мин). |
|
(или Нифедипин п/я 10-20 мг |
|
разжевать) |
допустимо |
НТГ (изосорбида динитрат) |
|
Пентамин |
1.Выраженная вегетативная и психоэмоциональная окраска
1.Диазепам п/я
2.Пропранолол п/я