Наиболее распространенные фенотипы
S. pneumoniae
14-15-ч |
16-ч |
Кли |
|
Коститутивное |
|
|
|
метилирование |
R |
R |
R |
Индуцибельное |
|
|
|
метилирование |
R-I |
R-s |
R-s |
Эффлюкс R-I |
S |
S |
|
•Фенотипическая дифференцировка эффлюкса и индуцибельного метилирования в ряде случаев невозможна
Клиническая проблема
•При устойчивости связанной с эффлюксом можно назначать 16-членные макролиды или линкозамиды
•При устойчивости, связанной с индуцибельным метилированием назначение 16-членных макролидов и линкозамидов сопряжено с риском неудачи лечения
•Для дифференцировки двух механизмов необходимо ставить тест на индукцию (антагонизм эритромицина и клиндамицина)
Алгоритм диагностики и рекомендаций по лечению
ЭриS ЭриI-R
|
КлиндаS |
КлиндаI-R |
КлиндаS |
КлиндаS (нет |
|
|
|
(антагонизм) |
антагонизма) |
Фенотип |
Чувств |
MLSB |
MLSB |
14-15-ч |
|
|
Инд., конст |
Инд., |
макролиды |
Вероятный |
нет |
erm |
erm |
mef |
генотип |
|
|
|
|
Лечение |
Все |
Макролиды и |
Макролиды и |
Исключить 14- |
|
макролиды |
линкозамиды |
линкозамиды |
15-членные |
|
|
исключить |
исключить |
макролиды |
Фенотипы и генотипы устойчивости к макролидам Staphylococcus spp
Вид |
Ген |
Фенотип |
|
|
|
Маркер |
14-15 |
16-Сli |
|
Метилирование erm MLSB, инд. R |
S |
|||
|
erm |
MLSB, конст R |
R |
|
Эффлюкс |
msrA |
MSB |
R |
S |
Редкие механизмы устойчивости
•Мутации в генах 23S рРНК
•Мутации в рибосомальных белках L4, L22
–Проявляются
различными
фенотипами
Клональность штаммов S. pneumoniae с двумя генами устойчивости к макролидам
NГод
135 |
2003 |
32 |
2003 |
10 |
2004 |
20 |
2004 |
96 |
2005 |
8 |
2003 |
38 |
2005 |
Клональный комплекс распространенный в Южной Африке, Южной Корее и Японии
erm(B)+mef(E) 23F 2033
Клональный ermкомплекс, ermраспространенныйповсеместно
erm |
|
|
erm(B)+mef(E) |
19F |
320 |
CCb Фенотип резистентности
81 Pen, Tet, Chl
81 Pen, Tet, Chl, Sxt, Lev
81 Pen, Tet, Chl, Sxt
81 Pen, Tet, Chl
81 Pen, Tet, Chl, Sxt, Lev
271 Pen, Tet
271 Pen, Tet, Sxt
ST – тип по мулитилокусному секвенированию СС – клональный комплекс
ЧАСТОТА ВЫЯВЛЕНИЯ РЕЗИСТЕНТНЫХ ШТАММОВ S.PYOGENES В РОССИИ К РАЗНЫМ МАКРОЛИДАМ
Эритромицин*
Джозамицин
Москва Ярославль Томск Иркутск
*Маркер резистентности к другим 14-членным макролидам (кларитромицин, рокситромицин)
иазитромицину
С.В. Сидоренко и соавт., Клиническая фармакология и терапия, 2008; 17 (2)
Механизмы устойчивости S. pneumoniae в России
Клиническое применение макролидов
Дополнительные показания (резервные средства)
•Тонзиллофарингит, острый средний отит
•Угревая сыпь
•Гонорея (Азитро), сифилис (Эритро)
•Лайм-боррелиоз
•Профилактика менингококкового менингита (Спир)
•Оппортунистические инфекции у больных СПИДом (Азитро, Спир, Клар)
МАКРОЛИДЫ ПРИ НЕТЯЖЕЛЫХ РЕСПИРАТОРНЫХ ИНФЕКЦИЯХ
•Как правило, альтернатива пенициллинам:
-непереносимость
-“атипичная” этиология
•По клинической и микробиологической эффективности при нетяжелой ВП сопоставимы
спенициллинами и респираторными хинолонами
•При обострении ХОБЛ по бактериологической эффективности уступают амоксициллину/ клавуланату и респираторным хинолонам
1Чучалин А.Г. и соавт. Практические рекомендации по лечению, диагностике и профилактике ВП у взрослых, 2006 г.
2 Синопальников А.И., и соавт. Российский медицинский вестник 2006; № 12: 4-18 3 N.Maimon, e.a. Eur Respir J 2008; 31: 1068-76.
4Beghi, e.a. J Chemother 1995; 7: 146-52
5Дворецкий Л.И., и др. Справочник поликлинического врача 2007; 5: №2
Область, определяющая устойчивость к хинолонам ~ 40 аминокислот в каждой субъединице
Аминокислотные замены |
Кратность повышения |
|
gyrA |
parC |
МПК ципро. |
-------------------------------------------------------------------------- |
||
E.coli 81 |
- |
8 |
83 |
- |
32 |
83 + 87 |
80 |
>4 000 |
---------------------------------------------------------------------------------
S.pn. - |
137 |
2 |
- |
84 |
8 |
87 |
79 |
64 |