Форма бланка листка, подтверждающего получение в аптечном учреждении лекарственных средств на льготных условиях

КАРТА УЧЕТА ЛЬГОТНОГО ОТПУСКА ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Ф.И.О. гражданина, имеющего льготный статус ______________________

Основание для лекарственного бесплатного/с 50-процентной скидкой

со стоимости обеспечения лекарственными средствами <*> ___________

__________________________________________________________________

номер амбулаторной карты __________ серия и номер полиса ОМС _____

Наимено- вание лекарст- венного средства	Серия и но- мер реце- пта	Наиме- нова- ние ЛПУ, выдав- шего ре- цепт, или его штамп	Ф.И.О. врача, выдав- шего рецепт	Дози- ров- ка, коли- чест- во выда- нного лека- рст- вен- ного сред- ства	Стои- мость лека- рст- вен- ного сред- ства	Дата от- пус- ка	Наиме- нова- ние аптеч- ного учреж- дения или его штамп	Ф.И.О. работни- ка ап- течного учрежде- ния, его подпись	Подпись получа- теля
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

--------------------------------

<*> В качестве основания для льготного отпуска лекарственных средств указывается законодательный акт, утвердивший эту льготу, или шифр льготной категории согласно территориальному перечню шифров категорий и групп населения, имеющих льготный статус.

Настоящий бланк выдается лечебно-профилактическим учреждением, которое обеспечивает гражданина бесплатной медицинской помощью в рамках территориальной программы государственных гарантий.

Бланк действителен в течение одного календарного года, по истечении которого подлежит возврату в выдавшее его лечебно-профилактическое учреждение и замене на новый.