Приложение

На рис. 14-1 приведена схема анализа нежелательных ре­зультатов лечения. Эта схема дает представление о различии между плохими исходами и врачебными ошибками. Плохие исходы делятся на неизбежные результаты и побочные эф­фекты лечения, а врачебные ошибки — на ошибки по неве­дению (отсутствие нужных знаний) и ошибки по недомыс­лию (неумение применить знания). Книга посвящена в ос­новном ошибкам по недомыслию — диагностическим (гл. 1—6), лечебным (гл. 7—12) и деонтологическим (гл. 13). В настоящем приложении мы приводим краткий список оши­бок, возникающих на разных этапах лечебно-диагностиче­ского процесса.

ДИАГНОСТИКА

Этапы: 1. Оценка симптомов

2.Постановка предварительного диагноза

3. Дифференциальная диагностика

4. Постановка клинического диагноза

5. Анализ причинно-следственных отношений

1. Оценка симптомов

Эвристическое правило: в центре внимания — основная жалоба больного

Причины ошибок:

Неспособность распознать истинную цель обращения к врачу

Неумение ясно определить понятия

Неумение критически оценить достоверность полученных сведений

Невнимание к невербальной информации

Нежелание пересмотреть свой выбор основной жалобы больного

2. Постановка предварительного диагноза

Эвристический прием: прием типизации

В процессе типизации естественным образом возникают догадки, зависящие от степени соответствия симптомов хрестоматийному описанию болезни

Причины ошибок:

Клиническая картина может быть неполной или атипичной

Подходящая болезнь не сразу приходит в голову:

— мы находим то, что ищем, и слышим то, что ожидаем услышать,

— мы не замечаем того, чего не хотим замечать,

— личные отношения с больными иногда мешают. Больной скрывает или отрицает симптомы

3. Дифференциальная диагностика

Эвристический прием: прием мобилизации памяти

Обдумывая ситуацию, врач подбирает возможные варианты диагноза, вспоминая болезни по категориям, по механизмам их развития, по органам, с которыми связаны симптомы, и по самим симптомам.

Причины ошибок:

«Симптомы-миражи» и «болезни-хамелеоны» Частые болезнь с атипичными симптомами Напрасный поиск «зебр» — редких болезней

4. Постановка клинического диагноза

Эвристический прием: прием проверки гипотез

Результаты диагностических тестов делают диагноз высоко вероятным, если они положительные, и исключают его, если они отрицательные

Причины ошибок:

Необоснованное назначение диагностических тестов

Неправильная оценка априорной вероятности болезни

Неполное использование отрицательных результатов

Неучтенная изменчивость нормы

Некритический подход к оценке суммы доказательств

Избыточное обследование из-за:

— неспособности ждать,

— стремления получить «исчерпывающую» информацию,

— боязни судебного иска,

— неумения вовремя остановиться. Неверное понимание самого понятия «болезнь»

5. Анализ причинно-следственных отношений

Эвристическое правило: правило экономии

Врач выстраивает в один логический ряд причину болезни, саму болезнь и ее симптомы

Причины ошибок:

Невозможность объяснить все имеющиеся симптомы выявленной болезнью

Наличие сразу нескольких болезней, в том числе с бессимптомным течением;

Неумение примириться с неопределенностью диагноза

ЛЕЧЕНИЕ

Этапы: 1. Клиническое прогнозирование

2. Оценка эффективности и рентабельности лечения

3. Оценка безопасности лечения

4. Выбор тактики лечения

5. Проведение лечебных мероприятий

6. Анализ результатов лечения