Расспрос Тетенев

что все методы клинического обследования, включая субъективное, физическое и параклиническое, надо изучать с позиции общей семиологии. Фрагментарное изучение болезней не развивает, а скорее, тормозит развитие научного клинического мышления.

На кафедре пропедевтики внутренних болезней Томского медицинского института, ныне Сибирского государственного медицинского университета, с 1980 года в программу были включены лекции и практические занятия по общей семиологии субъективного исследования. Так возникла необходимость создания учебного пособия по общей семиологии субъективного исследования больного. Возражения такому пониманию преподавания пропедевтики внутренних болезней состояли лишь в том, что в самом начале обучения студентам надлежало изучать большое количество заболеваний, входящих в семиологию основных жалоб и основных синдромов. Опыт показывает, что преподавание расспроса больного с позиции общей семиологии способствует более глубокому усвоению методики клинического обследования и развивает клиническое мышление.

5

беседы, не нужно спешить с заключением. Оценивать этот симптом нужно будет при исполнении второго этапа исследования (физическое обследование). Врач должен быть строго последовательным. Вспомним письмо И.П. Павлова молодежи, в котором он говорил, что последовательность в исследовании пациента – это защита от диагностической ошибки. Самодисциплина врача – это важнейшее условие для формирования клинического мышления.

Приведем пример: в кабинет к врачу входит пациент. Врач видит у пациента яркий признак – пучеглазие. Сразу же «по короткому замыканию» у него возникает гипотеза о тиреотоксикозе. Такой бросающийся в глаза симптом может открыть путь к постановке диагноза. Однако нужно смирить свой восторг о поставленном диагнозе «слету». Это всего-навсего пока только догадка. Категорически нельзя увлекаться такого рода «диагнозом». Догадка может серьезно помешать проведению расспроса. Нужно терпеливо заставлять себя методично, последовательно расспрашивать больного по программе, которая была усвоена и закреплена в процессе приобретения клинического образования. Более конкретно можно этот момент проиллюстрировать сложной ситуацией, например, что у нашего пациента не одно, а пять разных заболеваний, и они нам пока не известны. Какое из них определяет тяжесть состояния? Какое из них является основным? Если мы увлечемся гипотезой о тиреотоксикозе, то главное можем не заметить и следовательно, совершить серьезную ошибку. Таким образом, никогда не надо спешить выполнять физическое исследование больного, пока не проведен всесторонний расспрос.

Второе условие – исследователь (студент, врач, начинаю-

щий свою профессиональную деятельность, опытный врач) дол-

жен оперативно выяснить все сведения, касающееся возможных субъективных симптомов у больного.

Здесь исследователя подстерегает, пожалуй, самая большая сложность. За короткий промежуток времени он должен выявить жалобы больного по всем органам и системам. Совершенно ясно, что исследователь не сможет расспросить обо всех жалобах, представленных в специальной литературе. Такой подробный расспрос просто невозможен. Для решения этой задачи нужно усвоить важнейшие правила систематизации жалоб больного. К сожалению, такого рода искусству расспроса врачи учатся сами,

7

подражая своим коллегам и учителям. Объем знаний о субъективных проявлениях заболеваний внутренних органов постепенно нарастает от третьего к шестому курсу. Систематизация же расспроса у каждого студента складывается самостоятельно, фактически подсознательно, на основе знаний физиологии и патофизиологии, морфологии и патоморфологии и практически всех клинических дисциплин.

Подходы к систематизации жалоб в процессе беседы с пациентом I. Субъективные проявления болезни можно разделить на: 1) отражающие общее состояние пациента; 2) местный патологический процесс в организме.

1. Общая реакция организма на болезненный процесс может проявляться слабостью, недомоганием, лихорадкой.

2. Жалобы, характеризующие местные изменения в органах, очень разнообразны, и выделение их значительно приближает исследователя к диагнозу. Прежде всего, это боль со всеми ее особенностями и нарушение функции соответствующего органа, системы.

II. Патологический процесс может протекать остро, бурно, кратковременно и менее остро, завуалированно, продолжительно. Соответственно нужно рассматривать острое и хроническое течение болезни. Острое проявление заболевания может быть обострением хронического заболевания.

III. Заболевания, как правило, не бывают изолированными. Общая реакция организма – это не упрощенное функциональное отражение патологического процесса в какой-то системе, в какомто органе. Современная наука все в большей степени открывает тонкие механизмы патологического процесса на клеточном, биохимическом, молекулярном уровнях. Становятся известными механизмы поражения мембран, рецепторов, открывается понимание, что патологический процесс в организме генерализован. Вот почему нельзя ограничиваться оценкой состояния одного органа, одной системы. Даже хорошо собранный анамнез заболевания не гарантирует полноту обследования больного.

IV. У пациента, с которым беседовал врач, возможно не одно, а несколько заболеваний. Особенно это характерно для лиц среднего, пожилого и, еще в большей степени, старческого возраста. Поэтому врач должен поинтересоваться состоянием функций основных органов и систем, о которых не упоминалось при изуче-

8

нии анамнеза. Нужно спросить у пациента, нет ли у него затруднения дыхания, кашля, нет ли одышки и сердцебиения, выяснить состояние аппетита, опорожнения кишечника, мочевого пузыря, функций половых органов, качество сна. В практике врача бывает так, что пациент на вопрос о состоянии дыхания скажет, что у него все хорошо, что он наблюдается у пульмонолога и принимает ингаляционные стероиды (!?). А ведь о том, что у пациента кроме того заболевания, по поводу которого его обследовал врач, есть еще бронхиальная астма, врач не знал. Свое удивление доктордолжен скрыть. Очень часто современный уровень лечения заболеваний позволяет значительно улучшить качество жизни. Вот почему пациент не пожаловался на проявления у него бронхиальной астмы. Иногда может «случайно» выясниться, что у пациента имеются выраженные дизурические симптомы. Он привык к проявлениям дизурии и не посчитал нужным говорить об этом врачу, а может быть, просто забыл об этом в момент беседы.

Как спросить пациента, как вести с ним беседу, чтобы находить симптомы болезней в подобных ситуациях? Для этого нужны достаточные знания и деликатность. Знания берутся из специальной литературы, а деликатность развивается в процессе общения с интеллигентными людьми и чтения классической художественной литературы.

9