План исследования больного.. Расспрос при заболеваниях системы дыхания

При ведении истории болезни врачи и студенты должны сохранять врачебную тайну

Схема истории болезни

Рассуждения врача излагаются в форме:

•предварительного диагноза

•плана дифференциального диагноза

•обоснованного диагноза

•этапного эпикриза при изменении состояния больного (улучшение, ухудшение); изменении диагноза; завершении этапа лечения

•заключительного эпикриза

Перед написанием этапного заключительного эпикриза проводится полное обследование больного:

•субъективное

•физическое

•параклиническое

Вистории болезни регистрируются только изменения статуса.

Anamnesis

(греч. слово - воспоминание)

Субъективное исследование (условное понятие),

это изучение того, как пациент ощущает, воспринимает проявления патологического процесса.

Как вести расспрос пациента

•нужно представиться

•уточнить, с кем разговариваете

•успокоить пациента

•конфиденциальность

беседы

•языковой барьер

•пациент должен занимать удобное положение

•наблюдение за пациентом

Виды жалоб больного при заболеваниях внутренних органов

1. Основные.

Они характеризуют основное заболевание.

a)Предъявленные

b)Выявленные

2.Дополнительные.

Они характеризуют сопутствующее заболевание.

a)Предъявленные

b)Выявленные

Основное заболевание

•Определяет тяжесть состояния больного на момент обследования

•Заболевание, по поводу которого пациент лечится, обследуется

(в стационаре, амбулатории)

История развития настоящего заболевания

(anamnesis morbi)

Главные требования в этом разделе:

1.Указать время появления каждой из жалоб, которые зафиксированы в предыдущем разделе.

2.Проследить, как эти жалобы изменялись ,что и как на них оказывало влияние до поступления в клинику.