Добавил:
enni
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:1 курс стомат / гистология / 2 семестр темы / гиста 15
.pdf
СТРОЕНИЕ ЗУБОВ. СТРУКТУРНЫЕ ОСНОВЫ
ПРОНИЦАЕМОСТИ И ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ ДЕНТИНА,
ВОЗРАСТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ДЕНТИНА
СТРУКТУРНЫЕ ОСНОВЫ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ ДЕНТИНА
Дентин является одной из наиболее чувствительных тканей организма, это дает
основание предполагать, что он очень богато иннервирован. Однако в наружных и
средних отделах дентина нервные волокна отсутствуют. Вместе с тем различные по
своей природе воздействия на дентин (температурные, механические, химические,
электрические) вызывают болевые ощущения. Вследствие конвергенции афферентных
волокон пульпы и волокон, идущих от других структур стенки полости рта, эти болевые
ощущения трудно локализуются. Наибольшей чувствительностью дентин обладает в
области дентино-эмалевой границы и вблизи пульпы. Чувствительность дентина к
различным воздействиям объясняется тремя гипотезами.
1. Рецепторная гипотеза основывается на том, что сами одонтобласты являются
клетками, воспринимающими раздражение своими отростками и передающими его
на нервные волокна в дентинной трубочке или в периферических участках пульпы. В
качестве аргумента в пользу этой гипотезы ссылаются на происхождение
одонтобластов из нервного гребня и указывают на то, что отростки этих клеток
располагаются практически во всех дентинных трубочках и доходят до области
дентино-эмалевого соединения. Однако считается, что одонтобласты не способны
генерировать потенциалы действия, а в области контактов их отростков с нервными
волокнами пульпы типичные синаптические окончания не обнаружены.
2. Гипотеза непосредственной нервной стимуляции основана на представлении о
том, что восприятие раздражения осуществляется нервными окончаниями в зоне
максимальной чувствительности дентина - области дентино-эмалевого соединения.
Однако большинство исследователей отрицают присутствие нервных окончаний в этой
зоне, а имеющиеся данные свидетельствуют о проникновении нервных волокон в
дентинные трубочки на глубину всего лишь от 100 до 200 мкм.
3. Гидродинамическая гипотеза в настоящее время считается наиболее
обоснованной, поскольку она наилучшим образом объясняет данные многочисленных
клинических и экспериментальных наблюдений. Согласно этой гипотезе различные
воздействия на дентинные трубочки (температурные, механические, высушивание,
аппликация гипертонических растворов) обусловливают быстрые ударные
перемещения дентинной жидкости, которые вызывают раздражение свободных
нервных окончаний в пульпе в области границы с дентином. Резкому перемещению
жидкости по дентинным трубочкам под влиянием указанных факторов способствует их
очень малый диаметр (значительно меньший, чем, например, размер эритроцита),
обусловливающий выраженный физический эффект капиллярности. Установлено при
этом, что ток дентинной жидкости, направленный изнутри кнаружи, вызывает
большее раздражение чувствительных нервных окончаний и более выраженную
болевую реакцию, чем ориентированный снаружи внутрь.
Характерно, что резкие перепады температуры зуба (при его охлаждении или
нагревании) способны вызвать гидродинамическую стимуляцию чувствительных
нервов пульпы и болевую реакцию даже в полностью здоровом зубе. При воспалении
пульпы может происходить повышение чувствительности (сенсибилизация)
расположенных в ней болевых рецепторов (ноцицепторов), в результате чего
температурная чувствительность зуба существенно возрастет.
Таким образом, дентинные трубочки служат своеобразным гидравлическим
связующим звеном между обнаженной поверхностью дентина и нервными
окончаниями, расположенными в пульпе или в области пульпарных концов трубочек.
Высказывается мнение, что чувствительность дентина играет полезную роль,
поскольку она предупреждает о возникновении сообщения между обнаженным
дентином и пульпой.
В связи с приведенными данными очевидно, что чувствительность дентина
обусловливается его проницаемостью. В частности, способность нервных окончаний
реагировать на раздражение зависит от толщины дентина: при гидродинамической
стимуляции тонкий дентин обладает большей чувствительностью, чем толстый.
Чувствительность дентина связана и с плотностью расположения и проходимостью
дентинных трубочек: их сужение и обтура-ция при склерозировании дентина
вызывают снижение чувствительности. Напротив, кислотное протравливание
обнаженного дентина, разрушая смазанный слой и расширяя устья трубочек, резко
повышает чувствительность дентина к раздражителям.
Чувствительность дентина определяется также плотностью расположения нервных
окончаний (долей дентинных трубочек, содержащих нервные окончания), которая
варьирует в различных его участках. По причине меньшего содержания нервных
волокон дентин корня менее чувствителен, чем дентин коронки.
Структурные основы явления гиперчувствительности дентина. В соответствии с
принятым определением гиперчувствительность характеризуется возникновением
кратковременной острой боли при раздражении обнаженной поверхности дентина
различными факторами (температурными, механическими, осмотическими,
химическими и др.), причем эта боль не связана с другими дефектами или
заболеваниями зуба. Могут поражаться любые зубы, однако чаще всего - клыки и
первые премоляры, преимущественно на вестибулярных поверхностях. Как правило,
гиперчувствительность дентина связана с обнажением дентина в области шейки зуба,
который в норме покрыт тонким слоем цемента (или эмали). Этот слой легко
разрушается при рецессии десны, вследствие истирания (в особенности при
пользовании жесткими зубными щетками и абразивными зубными пастами, чистке
межзубных промежутков нитью и зубочистками) и эрозии (под действием кислот пищи
и напитков). Поскольку при этом обнажаются устья дентинных трубочек,
гиперчувствительность дентина объясняют происходящими в них
гидродинамическими явлениями, стимулирующими болевые нервные окончания.
Со временем повышенная чувствительность дентина может уменьшаться вследствие
снижения действия гидродинамических сил, например в результате постепенной
закупорки трубочек минеральными отложениями или образования репаративного
дентина в области пульпарных концов трубочек. С возрастом происходит естественное
снижение чувствительности дентина вследствие склерозирования его трубочек.
Клиническое значение: структурные основы лечения гиперчувствительности
дентина. Тактика лечения гиперчувствительных зубов также основана на
гидродинамической теории чувствительности и направлена:
1) на прекращение
доступа ротовой
среды к обнаженным
дентинным
трубочкам,
2) на блокирование
болевых нервных
окончаний
и 3) на уменьшение
диаметра
обнаженных
дентинных трубочек или их обтурацию.
Молекулярные и сигнальные пути болевой чувствительности одонтобластов.
НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты, 5-НТ - серотонин, NGF -
фактор роста нервов, SP - субстанция P, CGRP - пептид, связанный с геном
кальцитонина (нейропептид), ВК - вазоконстрикторы, PGs - простагландин S, NA -
норадреналин
ПЕРВИЧНЫЙ, ВТОРИЧНЫЙ И ТРЕТИЧНЫЙ ДЕНТИН
Согласно принятой классификации в зависимости от порядка развития, топографии и
структурно-функциональных особенностей дентин подразделяют на три типа:
первичный, вторичный и третичный.
Первичный дентин - дентин, связанный с развитием, образуется в период
формирования и прорезывания зуба, составляя основную часть этой ткани. Он
откладывается одонтобластами со средней скоростью 4-8 мкм/сут, причем периоды их
активности чередуются с периодами покоя. Эта периодичность отражается наличием в
дентине ростовых линий. Описаны два основных типа таких линий - контурные линии
Оуэна и ростовые линии Эбнера. Первые направлены перпендикулярно ходу
дентинных трубочек, но не всегда параллельны наружной поверхности дентина.
Ростовые линии Эбнера располагаются ближе друг к другу, чем контурные линии, с
периодичностью в коронке около 20 мкм. Между линиями Эбнера прослеживаются
более часто идущие линии с периодичностью 4 мкм. Предполагают, что последние
непосредственно соответствуют суточному ритму отложения органического матрикса
дентина, а линии Эбнера - более медленному.
В дентине временных зубов (часто и первого постоянного моляра) хорошо
заметна неонатальная линия, которая разделяет дентин, образовавшийся до и после
рождения, и отражает замедление дентиногенеза в перинатальный период
длительностью около 15 суток. В эпонимических наименованиях отдельных линий
роста существуют значительные разночтения.
Вторичный дентин (регулярный, или физиологический, вторичный дентин) - часть
околопульпарно-го, образуется в сформированном зубе после прорезывания и
является продолжением первичного дентина. Вторичный дентин образуется примерно
в 10 раз медленнее, чем первичный. По сравнению с первичным дентином, вторичный
характеризуется несколько менее упорядоченным расположением дентинных
трубочек и коллагеновых фибрилл, более низкой степенью минерализации. Трубочки
вторичного дентина - менее многочисленные и более узкие; пересекая границу
первичного и вторичного дентина (демаркационную линию, линию покоя), в одних
участках они не меняют своего хода, а в других - S-образно изгибаются.
Клиническое значение: отложение вторичного дентина в коронке и корне
зуба. Отложение вторичного дентина приводит к изменению формы пульпарной
полости, а также размеров и локализации апикальных отверстий. При эндодонти-
ческом лечении в результате усиленного отложения вторичного дентина в зубах
пожилых людей затруднены доступ в пульпарную камеру и обнаружение коронковых
отверстий суженных корневых каналов. Вместе с тем усиленное отложение вторичного
дентина в области апикального отверстия препятствует утечке пломбировочных
материалов за его пределы и способствует его лучшей обтурации.
Третичный дентин (иррегулярный вторичный, заместительный
дентин) образуется в ответ на действие раздражающих факторов - кариеса, стирания,
абразии, эрозии, препарирования дентина и пломбировочных материалов.
Третичный дентин обычно резко отделен от вторичного выраженной границей -
гиперхромной полоской, известной как кальциотравматическая линия. Считается, что
ее образование свидетельствует о нарушении нормальной деятельности
одонтобластов по выработке и минерализации дентина (кальцио-травматической
реакции).
Быстрая выработка третичного дентина характерна для глубокого кариеса, при
котором раздражение одонтобластов микробными факторами и продуктами
разрушения дентина стимулирует их секреторную активность. Препарирование зуба,
необходимое для восстановления поврежденной кариесом поверхности зуба, также
является стимулом для одонтобластов, расположенных в соответствующей зоне
пульпы. Количество и структура третичного дентина зависят от природы,
интенсивности и длительности воздействия.
Выделяют две разновидности третичного дентина - реактивный третичный
дентин и репаративный третичный дентин.
1. Реактивный третичный дентин образуется при умеренном повреждающем
воздействии на первичный дентин, не вызывающем необратимых повреждений
отростков и тел одонтобластов, поэтому матрикс реактивного дентина вырабатывается
теми же одонтобластами, которые ранее участвовали в выработке первичного и
вторичного дентина и сохранили свою жизнеспособность после повреждения. При
образовании реактивного дентина скорость синтеза коллагена I типа одонтобластами в
околопульпарных участках нарастает одновременно с увеличением активности таких
ферментов, как щелочная фосфатаза и АТФаза. Эти ферменты необходимы для
выделения фосфатов и выработки энергии для быстрой минерализации образуемого
органического матрикса.
Клиническое значение: различия скорости реактивного дентиногенеза. Стимуляция
одонтобластов и скорость образования ими реактивного дентина тем выше, чем
ближе располагается участок повреждения дентина. Между тем, если этот участок
располагается слишком близко, то на одонтобласты через открытые многочисленные
крупные дентинные трубочки начинают оказывать резкое влияние вредные факторы
среды полости рта, вызывая их повреждение и гибель. Так происходит, например, при
глубоком препарировании дентина, когда толщина слоя «остаточного дентина» между
дном полости в дентине и пульпой равна менее 0,25 мм: количество сохранившихся
одонтобластов в два раза ниже, чем при толщине слоя выше 1 мм. Следовательно,
глубокое препарирование дентина вследствие гибели одонтобластов может снижать
скорость образования реактивного дентина.
2. Репаративный третичный дентин образуется после сильного повреждающего
воздействия на дентин, вызвавшего гибель ранее функционировавших одонтобластов,
его источником служит деятельность вновь возникших
одонтобластов (заместительных одонтобластов, или одонтобластов второго
поколения), которые развиваются при благоприятных условиях
из малодифференцированных клеток-предшественников пульпы и замещают собой
погибшие одонтобласты. Он включает следующий каскад процессов:
1) деление клеток-предшественников одонтобластов;
2) хемотаксис клеток-предшественников одонтобластов;
3) миграцию к периферии пульпы;
4) адгезию и морфофункциональную дифференцировку в одонтобласты;
5) активную выработку матрикса репаративного третичного дентина (см. рис. 8.8).
В начале этого процесса при поступлении клеток пульпы в зону некроза они
приобретают отростчатую форму и вырабатывают органический матрикс, состоящий
на 88 % из коллагена I типа и на 12 % - из коллагена III типа и фибронектина. Ткань,
образующаяся при минерализации этого матрикса,
называется фибродентином. Поскольку в этой ткани клетки нередко оказываются
окруженными матриксом, такой дентин напоминает кость (отчего его называют
также остеодентином), а содержащиеся в нем клетки - фибродентиноцитами или
остеодентиноцитами.
Формирование слоя фибродентина рассматривается некоторыми исследователями как
необходимое условие для прикрепления и дифференцировки клеток пульпы в
заместительные одонтобласты, образующие собственно репаративный дентин.
Последний обычно содержит трубочки, которые лежат под некоторым углом к
трубочкам ранее образованного дентина. В трубочках располагаются отростки
одонтобластов, а тела этих клеток (как правило, более короткие, чем у эмбриональных
одонтобластов) находятся в пульпе. Трубочки зачастую располагаются более редко и не
соединяются с ранее сформированными, в результате чего проницаемость дентина
резко снижается. Трубочки могут быть также разъединены слоем не содержащего
трубочек (атубулярного) дентина или фибродентина. Формирование такой ткани
может, в определенном смысле, играть положительную роль, ограничивая
поступление в пульпу токсичных веществ, микроорганизмов и их метаболитов.
СКЛЕРОЗИРОВАННЫЙ (ПРОЗРАЧНЫЙ) ДЕНТИН, МЕРТВЫЕ ПУТИ В ДЕНТИНЕ И
АМОРФНЫЙ (СМАЗАННЫЙ) СЛОЙ
Склерозированный (прозрачный) дентин образуется в результате прогрессивного
отложения перитубулярного дентина в дентинных трубочках, что вызывает их
постепенное сужение и полную облитерацию. Эти изменения могут быть связаны с
естественным процессом старения, в особенности в корневом дентине, где небольшие
участки склерозированного дентина выявляются вблизи апикального отверстия уже с
молодых лет («физиологическое» склерозирование, проявляется на третьем
десятилетии жизни), увеличиваясь с возрастом. Они могут также развиваться под
действием различных патологических процессов, например кариеса, истирания
(«патологическое» склерозирование). Начальные признаки склерозирования
отдельных дентинных трубочек выявлены в интактных премолярах людей в возрасте
18 лет.
Приобретение склерозированным дентином прозрачности обусловлено заполнением
его трубочек, расположенных в определенном участке, минерализованным
материалом, обладающим тем же коэффициентом преломления, что и остальной
дентин. Этот материал по своей ультраструктуре сходен с перитубулярным дентином.
Описаны два пути обызвествления содержимого дентинных трубочек:
- при первом минерализация начинается в периодонтобластическом пространстве и
лишь затем захватывает отросток одонтобласта,
- при втором - ее началом служит обызвествление отростка с последующей
минерализацией периодонтобластического пространства. Образование прозрачного
дентина начинается в апикальной области корня и медленно прогрессирует в
направлении коронки. По толщине слоя дентина оно распространяется от дентино-
эмалевого соединения в направлении пульпы.
Вследствие того, что склерозирование дентина снижает его проницаемость,
ограничивая диффузию через него токсичных веществ, оно может продлить период
жизнеспособности пульпы, поэтому некоторые исследователи считают этот процесс
своеобразной защитной реакцией, способствующей предохранению пульпы от
раздражения и повреждения. Склерозирование трубочек приводит также
к снижению чувствительности зуба.
Мертвые пути в дентине. При гибели отростков одонтобластов на ограниченном
участке дентина вследствие кариеса, стирания зубов или в результате препарирования
зуба на его шлифах могут наблюдаться так называемые мертвые пути, которые в
проходящем свете имеют вид темных полос. Они соответствуют рядам дентинных
трубочек, идущим от дентино-эмалевой границы до пульпы, которые содержат
продукты распада отростков и газообразные вещества. У пульпарного конца такие
трубочки могут быть облитерированы вследствие отложения репаративного
иррегулярного дентина. Чувствительность дентина в области расположения мертвых
путей снижена.
Аморфный (смазанный) слой (в англоязычной литературе smear layer) образуется из
мелких микрокристаллических опилок дентина и эмали в ходе инструментальной
обработки кариозной полости. Толщина этого слоя (обычно 1-5 мкм) и его состав
могут варьировать в зависимости от использованных инструментов. Этот слой
покрывает дентин, не удаляется протиркой и промыванием и закупоривает устья
дентинных трубочек образующими его мелкими частицами (преимущественно смесью
гидроксиапатита и коллагена), благодаря чему снижается чувствительность дентина и
предотвращается проникновение в него бактерий.
По некоторым данным, смазанный слой может формироваться естественным путем,
например вследствие стирания дентина после утраты тонкого слоя цемента в
пришеечной области. Благодаря тому, что частицы смазанного слоя закупоривают
дентинные трубочки, чувствительность зубов с такими изменениями резко снижается.
Вещества, вызывающие эрозию, присутствующие в пище и напитках, или соляная
кислота желудочного сока (попадающая в полость рта при рефлюксе) легко разрушают
смазанный слой дентина, воздействуя также и на подлежащий дентин. Установлено,
что многие содержащие кислоты напитки в течение трех минут или даже быстрее
способны удалить смазанный слой и обнажить дентинные трубочки, следствием чего
будет повышенная чувствительность дентина.
Клиническое значение: смазанный слой и чувствительность зуба. Методики
обработки препарированных полостей и стоматологические материалы, которые не
требуют удаления смазанного слоя в ходе лечения, обусловливают меньшую болевую
чувствительность зуба после лечения, чем те, использование которых предполагает
удаление данного слоя. Это обусловлено защитными свойствами смазанного слоя,
присутствие которого, согласно проведенным оценкам, блокирует движение
дентинной жидкости по дентинным трубочкам более чем на 85 %.
СТРУКТУРНЫЕ ОСНОВЫ ПРОНИЦАЕМОСТИ ДЕНТИНА И КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ЕЕ
РАЗЛИЧИЙ
Различия проницаемости коронкового и корневого дентина. Поскольку дентинные
трубочки способны служить путями распространения микробов и различных веществ
внутри зуба, а раздражение трубочек обусловливает болевую чувствительность,
высокая плотность расположения дентинных трубочек в коронке зуба может
объяснить тот факт, почему бактерии распространяются в ней столь быстро, а
раздражители, воздействующие на нее, легко вызывают болевые ощущения.
Напротив, относительно низкая плотность расположения дентинных трубочек в корне,
в особенности его апикальной части, способствует высокой эффективности
эндодонтического лечения. Это обусловлено тем, что малое число дентинных трубочек
ограничивает область обитания микроорганизмов, способных выделять различные
ферменты, метаболиты и продукты разрушения тканей в периапикальную зону. И
поэтому, если в результате лечения достигается хорошая обтурация системы корневого
канала, остается очень мало участков, в которых могут сохраняться бактерии. При
эндодонтическом лечении следует также учитывать, что у молодых людей по
сравнению с пожилыми дентин апикальной области корня содержит большее число
дентинных трубочек, в которых могут находиться многочисленные микроорганизмы.
Различия проницаемости поверхностного и глубокого дентина. Более высокая
плотность расположения и большие размеры дентинных трубочек вблизи пульпарной
полости, чем в направлении дентино-эмалевого соединения, имеют большое
клиническое значение.
- Во-первых, этим объясняется более высокая прочность периферического дентина по
сравнению с лежащим вблизи пульпы (поскольку в первом больший относительный
объем занят обызвествленным межклеточным веществом и меньший - дентинными
трубочками).
- Во-вторых, при глубоком препарировании дентина (глубокой полости) обнажается
большее количество дентинных трубочек и повреждается более значительное число
одонтобластов и их отростков, чем при поверхностном препарировании.
- В-третьих, поскольку воздействие на поверхность дентина потенциально вредных
факторов вызывает повреждение пульпы, а размеры и плотность расположения
дентинных трубочек нарастают от периферии вглубь дентина, то чем ближе к пульпе
оказываются микробы и их токсичные продукты (вследствие кариеса, стирания или
препарирования зуба) или разнообразные стоматологические материалы, тем
существенней (вследствие усиленной проницаемости дентина) диффузия этих веществ
в пульпу и их потенциальное повреждающее действие. Таким образом, при наличии в
дентине полости защищенность подлежащей пульпы определяется толщиной
сохранившегося над ней слоя «остаточного» дентина. При глубоких дефектах, когда
расстояние между «дном» полости в дентине и пульпой составляет менее 0,5 мм,
воздействие факторов среды полости рта на пульпу через открытые многочисленные
крупные дентинные трубочки почти столь же значительно, как и при ее
действительном обнажении. Между тем, при использовании различных лечебных
средств и пломбировочных материалов минимальная толщина слоя дентина, которая
способна защитить подлежащую пульпу от их токсического влияния и предотвратить
ее повреждение, может варьировать в достаточно широких пределах в зависимости от
природы этих веществ и особенностей дентина конкретного пациента, которые в
значительной мере определяются его возрастом.
Различия проницаемости дентина в зависимости от возраста пациента.
Проницаемость дентина уменьшается с возрастом вследствие непрерывного
отложения перитубулярного дентина, который вызывает массивную облитерацию
дентинных трубочек и появление прозрачного (склерозированного) дентина. Этот
процесс начинается в апикальной области корня и распространяется в сторону
коронки. Плотность расположения дентинных трубочек во всех отделах зуба при
старении существенно снижается. По некоторым данным, в естественных
физиологических условиях около 50 % дентинных трубочек с возрастом подвергаются
облитерации.
РЕЗЮМЕ ТЕМЫ
Дентин обладает очень высокой проницаемостью, поскольку дентинные трубочки
служат прямыми путями для этого. При повреждении эмали и обнажении дентина по
системе дентинных трубочек (ДТ) в сторону пульпы начинает распространяться
жидкость из ротовой полости, которая может содержать микроорганизмы и их
продукты, в т.ч. токсины.
Однако установлено, что бактерии не способны беспрепятственно проникать через
дентинные трубочки в пульпу, 99% бактерий задерживается в ДТ.
Сопротивление – из-за:
- сужений ДТ,
- неровностей стенок ДТ,
-присутствия отростка ОДБЛ и волокон и нерв. эл.
-тока дентинной жидкости от пульпы к эмали (т.е в сторону противоположную
движению бактерий).
Однако, вещества, выделяемые микроорганизмами, свободно распространяются по
ДТ, поэтому при кариесе реакция пульпы предшествует ее инфицированию.
Описанный механизм, обусловленный током дентинной жидкости не работает в зубах
с удаленной пульпой.
Различия проницаемости коронкового и корневого дентина.
Где проницаемость выше?
- плотность расположения ДТ.
- проходимость ДТ
- диаметр ДТ не влияет, т.к. имеется содержимое: отросток Т, кол. волокна,
пограничная пластинка
Плотность расположения ДТ в коронке существенно выше чем в корне, значит
проницаемость дентина коронки выше.
Относительно низкая плотность расположения ДТ в корне, особенно в апикальной его
части способствует высокой эффективности эндодонтического лечения.
Различия в проницаемости поверхностного и глубокого дентина.
Более высокая плотность вблизи пульпарной камеры, чем вблизи Д/Э соединения.
Этим объясняется более высокая прочность периферического дентина
Плотность дентинных трубочек нарастает от периферии вглубь дентина,
соответственно нарастает степень проницаемости.
Различия проницаемости в зависимости от возраста.
Проницаемость с возрастом уменьшается вследствие непрерывного отложения
перитубулярного дентина, который вызывает масивную облитерацию ДТ и появление
склерозированного дентина.
По некоторым данным 50% дентинных трубочек подвергается облитерации.
Этот процесс начинается в апикальной области корня и распространяется к коронке.
Структурные основы чувствительности дентина
В наружных и средних отделах дентина нервные волокна отсутствуют.
Воздействия на дентин вызывают болевые ощущения.
Вследствие конвергенции афферентных волокон пульпы и волокон, идущих от других
структур полости рта, эти болевые ощущения трудно локализуются.
Наибольшая чувствительность у Д/Э границы? и вблизи пульпы.
Три гипотезы чувствительности.
1. Рецепторная
ОДБЛ – являются клетками, воспринимающими раздражение.
Аргументы за: - происхождение из нервного гребня,
- отростки практически во всех ДТ
- отростки доходят до Д/Э границы.
Аргументы против:
- считается, ОДБЛ не способны генерировать эл. импульс
- не обнаружены типичные синаптические контакты
- чувствительность Д сохраняется после разрушения слоя ОДБЛ.
2. Гипотеза непосредственной нервной стимуляции.
Нервные окончания в дентинных трубочках воспринимают раздражители.
Аргументы против:
- отрицание присутствия нервных окончаний в обл Д/Э границв
- нервны волокна проникают на глубину 100-200 мкм
- нервные волокна – эфферентные (воздействие местных анестетиков и
нейроактивных веществ не снижает и не повышает чувствительность).
3. Гидродинамическая.
Различные воздействия на дентинные трубочки (температурные, мех., гипертонич. р-
ры) обеспечивает быстрые ударные перемещения дентинной жидкости, которые
вызывают раздражение свободных нервных окончаний в пульпе – на границе с
дентином.
Резкому перемещению способствует – очень малый диаметр меньше, чем диаметр
эритроцита – выраженный эффект капиллярности.
Движение дентинной жидкости изнутри к наружи вызывает более сильное
раздражение нервных окончаний чем в обратном направлении, что объясняет
появление выраженных болевых ощущений при действии гипертонических растворов:
сладкого соленого кислого.
Резкие перепады температуры приводят к гидродинамической стимуляции и болевым
ощущениям в здоровых зубах. При воспалении пульпы чувствительность
температурная возрастает.
Феномен смещения тел ОДБЛ в дентинные трубочки при раздражении пульпы –
пример действия гидродинамических сил.
Согласно гидродинамической теории чувствительность дентина обуславливается его
проницаемостью (плотностью расп. ДТ, и их проходимостью).
- тонкий дентин – большая чувствительность
- в склерозированном дентине-- чувствительность снижена
- при кислотном пртравливании и разрушении смазанного слоя, расширении устья ДТ-
чувствительность резко возрастает.
- дентин корня менне чувствителен чем коронки.
Структурные основы гиперчувствительности дентина.
Гиперчувствительнсть 8-57% взрослого населения во всех странах. У пациентов с
парадонтитом гиперчувствительность в 60-98% случаев, так же является результатом
использования отбеливателей зубов.
Гиперчувствительность – возникновение кратковременной острой боли прии
раздражении обнаженной поверхности дентина, она не связана с дефектами и
заболеваниями зуба.
Объясняется открытыми устьями ДТ.
Поражаться могут все зубы, но чаще клыки и первые премоляры, преимущественно на
вестибулярной поверхности. Как правило обнажение дентина в области шейки зуба,
он покрыт тонким слоем цемента или эмали, он легко разрушается: при рецессии
десны, вследствие истирания, эрозии. Обнажаются устья дентинных трубочек.
С возрастом – склерозировани ДТ, следовательно – снижение гиперчевствительности.
Структурные основы лечения гиперчувствительности:
1. прекращение доступа ротвой среды к обнаженным ДТ (использование коронок,
трансплантация десны)
2. блокирование болевых нервных окончаний (хлорид или нитрат калия в составе зуб.
паст)
3. уменьшение диаметра обнаженных ДТ или их обтураци- использование веществ,
образующих нерастворимые преципитаты, пропитывание ДТ пластическими смолами,
их закупоркой дентин-связывающими веществами. Разработаны нанобиостеклянные
соединения на основе кремния – служит нуклеаром растворенных в материале
фосфатов Са.
Первичный, вторичный, третичный дентин
Первичный дентин – в период формирования и прорезывания зуба.
Суточная скорость 4-8 мкм/сут.
Два типа ростовых линий: 1. контурные линии Оуэна
2. ростовые линии Эбнера – с периодичностью 20мкм – 5-8
суточный ритм.
В дентине временных зубов – неонатальная линия – замедление дентиногенеза в
течение 15 сут.
На границе первичного и вторичного – демаркационная линия покоя.
Вторичный дентин – регулярный, физиологический.
- в 10 раз медленнее
- менее упорядоченное расположение ДТ и волокон
- более низкая минерализация
- наиболее активно – на стенках и крыше пульпарной камеры
- с возрастом более медленно
- у женщин скорость ниже чем у мужчин.
Третичный дентин – иррегулярный вторичный, заместительный
1.Образуется локально – клетками, реагирующими на раздражение.
2.Отделен от вторичного гиперхромной кациотравматической линией
3.Вырабатывается более быстро, т.к. ОДБЛ стимулируются микробными фаторами, ,
продуктами разрушения дентина.
4.Неравномерно и слабо минерализован
5.Неправильный ход, или отсутствие ДТ
6.Наличие разнообразных включений
Выделяют две разновидности третичного дентина:
1.
реактивный
2.
репаративный
Реактивный третичный дентин:
- при умеренном воздействии на дентин, не вызывающем необратимых повреждений
ОДБЛ (отростков, тел) при препарировании.
- в его образовании участвуют те-же ОДБЛ, что и первич., вторичного дентина
- ДТ будут продолжаться в ДТ третичного дентина.
- в результате воздействия молекулярных сигналов, стимулирующих активность ОДБЛ:
увеличивается скорость синтеза коллагена I типа, нарастает активность ЩФ, АТФазы –
для быстрой минерализации.
Репаративный третичный дентин – при повреждении ОДБЛ и их гибели.
Является продуктом деятельности заместительных ОДБЛ, ОДБЛ второго поколения.
Репаративный дентиногенез каскад процессов:
1) деление клеток- предшественников ОДБЛ
2) хемотаксис клеток-предшественников ОДБЛ3
3) миграцию к периферии пульпы
4) адгезию и морфофункциональную дифференцировку в ОДБЛ
5) активную выработку матрикса, приобретают отростчатую фор
В начале клетки лулпы мигрируют в зону некроза приобретают отростчатую форму и
начинают вырабатывать матрикс из: 88% - коллаген I, 12% коллаген III типа и
фибронектин, такой матрикс при его минерализации называют фибродентином (или
остеодентином), он не содержит дентинные трубочки, менее минерализован, и слабо
структурирован.
Фибродентин – необходимое условие для прикрепления и диференцировки клеток
пульпы в заместительные ОДБЛ. Они морфологически сходны с эмбриональными
ОДБЛ, но не в полной мере способны воспроизводить нормальную структуру дентина.
В последнм ДТ лежат под некоторым углом к трубочкам, ранее образованного
дентина, более редко,, не соединяются с ранее сформированными, могут быть
разъединены слоем атубулярного днтина или фибродентина.
Ключевыми сигнальными молекулами, регулирующими процесс образования
третичного дентина те же, что контролируют дифференцировку ОДБЛ в ЗС: ТФР, ФРСЭ,
ИФР, ФРФ, ЭФР, КМБ, выделяются поврежденным дентином.
Соседние файлы в папке 2 семестр темы