Добавил:
enni
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:1 курс стомат / оопп / оопп7
.pdf
Ожоги, отморожения.
1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯ ОЖОГОВ.
Последствия термических повреждений представляют серьезную медицинскую,
социальную и экономическую проблему. Усилия ученых многих стран направлены на
улучшение результатов лечения ожогов, их профилактику, на снижение летальности в
случае обширных поражений. Огромное значение в лечении и выздоровлении
пострадавших имеет своевременно и правильно проведенная первая помощь.
Именно она может стать решающим фактором, определяющим и дальнейшую тактику
лечения, и исход болезни.
Ожог – это повреждение кожных покровов, слизистых оболочек, глубже лежащих
тканей, которое вызывается воздействием высокой температуры, химических
веществ, электричества или лучевой энергией.
На степень повреждения влияет площадь пораженных тканей, а также то, насколько
вглубь организма прошел повреждающий фактор.
Классификация ожогов
Ожоги классифицируются:
1.По обстоятельствам получения ожога: производственные, бытовые, военного
времени.
2.По этиологическому признаку: термические, химические, электрические, лучевые.
3.По локализации: функционально активных частей тела (конечности), неподвижных
частей тела (туловище), лица, волосистой части головы, верхних дыхательных путей,
промежности.
4.По глубине поражения тканей: I–IV степени ожога. Ожог 1-й степени
характеризуется покраснением и небольшим отеком кожных покровов. Обычно
выздоровление в этих случаях наступает на четвертые или пятые сутки. Ожог 2-й
степени – появление на покрасневшей коже пузырей, которые могут образоваться не
сразу. Ожоговые пузыри наполнены прозрачной желтоватой жидкостью, при их
разрыве обнажается ярко-красная болезненная поверхность росткового слоя кожи.
Заживление, если к ране присоединилась инфекция, происходит в течение десяти-
пятнадцати дней без образования рубца. Ожог 3-й степени (3А и 3Б)
– омертвение кожи с образованием струпа серого или черного цвета. Ожог 4-й
степени – омертвление и даже обугливание не только кожи, но и глубжележащих
тканей – мышц, сухожилий и даже костей. Омертвевшие ткани частично
расплавляются и отторгаются в течение нескольких недель. Заживление протекает
очень медленно. На месте глубоких ожогов часто образуются грубые рубцы, которые
при ожоге лица, шеи и суставов ведут к обезображиванию. На шее и в области
суставов при этом, как правило, образуются рубцовые контрактуры.
К особым формам ожогов относятся:
- лучевые ожоги (солнечные, рентгеновские и др.)
- ожоги электрическим током.
Площадь поражения в медицинской
среде измеряют в процентах от общей
площади кожи (рис. 1). Тело в месте
ожога при тяжелых степенях поражения
становится нечувствительным. Нередко
действительную глубину термического
воздействия можно выявить только
через пять – семь суток после
происшествия. Это связано с тем, что к
уже разрушенным тканям
присоединяются новые, страдающие от
нехватки питания.
В случае поражения больше 10 – 15% поверхности тела, у пациента развивается
ожоговая болезнь. Тяжесть ее течения зависит от того, затронуты ли органы дыхания, а
также каково общее состояние пациента. Если же поражено больше 15% площади
тела, развивается ожоговый шок.
Ожог 1/3 поверхности тела и более часто заканчивается смертью.
В течении ожоговой болезни различают 4 стадии:
1)Ожоговый шок (первые 3 суток) – возникает при глубоких ожогах с площадью 15-
20% поверхности тела. По клиническому течению выделяют 3 степени ожогового шока:
Ожоговый шок I степени (при ожоге 15-20% поверхности тела) характеризуется
возбуждением, легкой тахикардией до 100 в минуту, возможно развитие олигоурии.
Ожоговый шок II степени (при повреждении 20-60% поверхности тела) характеризуется
заторможенностью, тахикардией до 120 в минуту, падением АД до 80 мм рт.ст.,
снижением диуреза вплоть до анурии.
3 Ожоговый шок III степени (при повреждении более 60% поверхности тела)
характеризуется крайне тяжелым состоянием: резкая заторможенность, пульс
нитевидный до 140 в минуту, АД снижается ниже 80 мм рт.ст., что ведет к снижению
кровоснабжения внутренних органов, ацидозу, гипоксии и анурии. Характерно
развитие острых язв ЖКТ (язвы Курлинга). Температура тела часто снижается до 36оС и
ниже.
2)Ожоговая токсемия (3-15 сутки) – характеризуется интоксикацией (тошнота,
бледность кожи, тахикардия, сердечная недостаточность, психозы), связанной с
накоплением в крови продуктов распада ожоговой раны.
3) Ожоговая септикотоксемия (наслаивается на стадию токсемии, начиная с 4-5-го
дня) – начинается с момента отторжения ожогового струпа, т.к. это создает условия
для развития инфекционных осложнений – нагноения раны, пневмонии, флегмоны и
т.п. У больных с обширными ожогами может развиться сепсис. Период
септикотоксемии длится обычно около 2 недель (пока не закроется ожоговая рана).
4)Выздоровление - после ликвидации ожоговой раны в течение некоторого времени
сохраняются различные нарушения: пиелонефрит, амилоидоз почек, быстрая
утомляемость, лабильность сердечно-сосудистой системы.
2. ТЕРМИЧЕСКИЕ И ХИМИЧЕСКИЕ ОЖОГИ, ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ.
Термические ожоги
Термические ожоги возникают от непосредственного воздействия на тело высокой
температуры (пламя, кипяток, горящие и горячие жидкости и др.). Тяжесть
повреждения зависит от высоты температуры, длительности воздействия, обширности
поражения и локализации ожога. Особенно тяжелые ожоги вызывают пламя и пар,
находящийся под давлением. В последнем случае возможны ожоги полости рта, носа,
трахеи и других органов, соприкасающихся с атмосферой. Чаще всего наблюдаются
ожоги рук, ног, глаза, реже – туловища и головы. Чем больше площадь ожога и чем
глубже поражение, тем большую опасность представляет он для жизни больного.
Первая помощь при термическом поражении:
1. Устранить источник тепла (огонь, горячую жидкость, пар).
2. Убрать ткань с пораженного места, при поражении первой или второй степени
нужно лить на место поражения прохладную воду на протяжении 5–10 минут. Если же
наблюдается обугливание ткани или открытая рана (третья и четвертая степень),
накладывается чистая влажная ткань.
3. Для обработки ожога рекомендуется использовать аэрозоли для наружного
применения с содержанием декспантенола, оказывающего заживляющее и
противовоспалительное действие. Препарат оказывает противовоспалительное
действие, улучшает регенерацию тканей, быстро абсорбируется (всасывается) кожей.
4. Снять все вещи, которые можно снять с пораженной части тела, в том числе
украшения, часы, ремни, если одежда прилипла к ране, ее нужно аккуратно обрезать
вокруг.
5. Вызвать скорую помощь.
Химические поражения: кислотами, щелочами, перекисью водорода
Поражение тканей при химическом ожоге осуществляется щелочами, кислотами,
едкими веществами, солями тяжелых металлов и иными агрессивными веществами.
Тяжесть поражения тканей зависит от того:
- каким образом вещество действует на ткани;
- сколько было пролито вещества и в какой концентрации;
- как долго оно воздействовало на ткани и насколько сильно их повредило.
Химические поражения также разделяются на четыре степени тяжести. Но чаще всего
взаимодействие с агрессивными средами вызывает третью и четвертую степень ожога.
При третьей степени вещество достигает глубоких слоев тканей до жировых прослоек.
На теле появляются волдыри с кровянистой жидкостью внутри, тело теряет
чувствительность. При четвертой степени ткани поражаются до самых костей.
Если на тело воздействовали кислоты или щелочи, на месте поражения формируется
твердая корка, называемая струпом.
После воздействия щелочей струп рыхлый, не имеющий четких очертаний, белесого
цвета, не жесткий. Так как щелочи глубже попадают в ткани, они разрушают их
сильнее, чем кислоты.
После воздействия кислот струп жесткий и не мокрый, резко ограниченный. Чаще
всего такие повреждения неглубоки:
- при взаимодействии с серной кислотой кожа становится белой, постепенно
приобретая сероватый или коричневатый оттенок;
- при взаимодействии с соляной кислотой кожа становится желтой;
- при взаимодействии с уксусной кислотой оставляет грязно-белые пятна.
Если тело поражено перекисью водорода (неразбавленной),
поверхность поражения окрашивается в сероватый цвет.
Опасность химического поражения также зависит от площади соприкосновения тела и
реагента, чем она больше, тем большей опасности подвергается пострадавший.
Внимание! Особенностью химических повреждений является то, что даже после
удаления вещества с поверхности тела, оно все еще продолжает действовать
на ткани, так как уже впиталось в клетки и переносится дальше.
Первая помощь при химическом поражении:
1. Снять с пострадавшего участка тела одежду и любые аксессуары,
2. Пораженное место подержать под холодной проточной водой от 20 минут. В том же
случае, если с момента воздействия реагента прошло какое-то время, длительность
промывания должна составить 40 минут. Не следует обтирать пораженную
поверхность тряпочкой или бумажными полотенцами, это лишь усугубит воздействие
реагента. В том случае, если воздействие произошло сухим препаратом в порошке,
нужно смахнуть с тела крупинки реагента и лишь после этого промывать кожу. В
некоторых случаях воздействие воды может усугубить ситуацию, поэтому, желательно
знать, чем именно обжегся пострадавший.
3. Прикрыть поврежденный участок тела салфеткой, смоченной в холодной воде. Это
поможет уменьшить боль.
4. После чего снять салфетку и не туго обвязать пораженное место стерильным
бинтом.
Что при ожогах делать нельзя
1. Перед переносом пациента или его перевозкой следует обязательно проверить:
есть ли кроме ожогов еще и переломы, а также поражены ли органы дыхания.
2. Обрабатывать пораженную поверхность никакими подручными и народными
средствами, это может усугубить состояние.
3. Без обезболивания и стерильных бинтов пытаться очистить рану.
4. Накладывать повязки, если не знаешь, как это делается в конкретном случае. Так
как неправильно наложенная повязка провоцирует усиление отечности.
5. Использовать жгут, если для этого нет экстренных показаний. Ожоговая болезнь
усиливается, существует вероятность отмирания тканей и последующей ампутации.
6. Если пострадавших несколько, следует в первую очередь обращать внимание на
тех, кто находится без сознания или в состоянии шока, так как их состояние хуже тех,
кто может звать на помощь.
7. Не следует прокалывать образовавшиеся пузыри.
8. Не следует отдирать прилипшую к ранам одежду.
3. ОТМОРОЖЕНИЯ. КЛАССИФИКАЦИЯ И КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
Отморожение (обморожение) — повреждение тканей организма под воздействием
низких температур. В первую очередь агрессивному воздействию подвергаются
выступающие и недостаточно защищенные части тела: ушные раковины, нос, щеки,
кисти рук, стопы.
Человеческий организм обладает системой терморегуляции, препятствующей
термическому поражению тканей, но при действии ряда внешних факторов,
эффективность терморегуляции снижается, и возникают отморожения. Эти факторы
можно разделить на следующие основные группы:
1. Погодные условия. Возникновению отморожений способствуют влажность и ветер.
Зачастую возникновение подобных травм возможно при положительной температуре
воздуха, при сильном ветре и высокой влажности. Ветер и высокая влажность
усиливают теплоотдачу, снижают термоизолирующие свойства одежды и обуви.
2. Состояние теплоизоляции конечности. Тесная обувь, длительная неподвижность,
необходимость постоянного удерживания в руках какого-либо предмета, снижают
эффективность микроциркуляции, и как следствие способствуют возникновению
холодовых поражений.
3. Общее состояние организма. Ослабленный организм производит меньше тепла и,
как следствие, более подвержен холодовой травме. Причины, приводящие к
повышению уязвимости человека к холоду, самые разнообразные. Наиболее
распространенные — это травмы, кровопотеря, недостаток пищи, усталость и стресс.
4. Различные нарушения кровоснабжения. Развитию отморожений во многом
способствуют облитерирующие заболевания конечностей, различные системные
заболевания поражающие капилляры, и более крупные сосуды.
Патологическая физиология
С точки зрения патофизиологии при развитии обморожений принято различать четыре
перекрывающиеся фазы, следующих одна за другой:
1. Фаза "предварительного замораживания": предшествует кристаллизации
жидкости в тканях при температуре тканей от 3 до 10 °C. Изменения в тканях включают
вазоконстрикцию и повышенную проницаемость сосудистой стенки (рис.2).
Нарушение функции нервных рецепторов сопровождается сначала гиперестезией и
парестезией, а затем потерей кожной чувствительности.
2.Фаза " замораживания-оттаивания": характеризуется внеклеточной и / или
внутриклеточной кристаллизацией воды, что приводит к электролитным
сдвигам, дегидратации клеток и разрушению клеточных мембран. Кристаллизация
воды в коже осуществляется при температуре -4 °C (рис. 3). При отсутствии
кровообращения скорость падения температуры в тканях может достигать 0,5 °C
в минуту.
3.Фаза «сосудистого стаза»: характеризуется вазодилатацией и сужением
кровеносных сосудов, высвобождением плазмы в ткани и внутрисосудистым
свертыванием крови (рис. 4).
4.Фаза «поздних ишемических расстройств»: наступает на фоне прогрессирующей
ишемии тканей из-за выделения медиаторов воспаления, таких как тромбоксан А2,
простагландин F2-α, брадикинины и гистамин, вазоконстрикция артериол и венул,
реперфузионное повреждение тканей и тромбоз в более крупных сосудах (рис. 5).
Классификация и клинические проявления
I период (дореактивный, период гипотермии) продолжается от нескольких часов до 1
суток. Начальным признаком отморожения является появившаяся бледность кожи на
пострадавшем месте, которая сопровождается нарастающими болями и
покалываниями. Сначала интенсивность боли повышается, но при дальнейшем
воздействии холода она постепенно стихает. Пораженный участок тела немеет, на нем
теряется чувствительность. Если страдают конечности, нарушаются их функции. Так,
при отморожении пальцев, человек не может ими двигать. Кожные покровы
становятся плотными, холодными. Цвет кожи тоже приобретает признаки
отморожения. Она становиться голубоватой, желтой или белой с мертвенно-восковой
окраской.
II период (реактивный период) начинается с началом согревания. Наблюдается
потепление, покраснение поврежденных областей, возникает чувство жжения,
покалывания, появляется боль, ткани становятся отечными. Кожа пораженного участка
принимает оттенки от выраженной гиперемии до мраморного цвета. Выраженность
отека и цвет тканей не всегда являются показателем глубины поражения.
Принято различать четыре степени обморожения, которые различаются по глубине
повреждения тканей:
1 степень. Характеризуется эритемой, онемением кожи, отеком. Повреждение тканей
ограничено эпидермисом. Гибель тканей не происходит. Возможно остаточное
отслоение сухого эпидермиса (рис. 6). Пострадавший испытывает жгучие и
распирающие боли, нарушается чувствительность в замерзшей области, кожа отечная,
с мраморным рисунком. После разогрева бледность кожи сменяется покраснением,
может быть небольшая припухлость и шелушение кожи. Однако через несколько дней
наступает полное выздоровление.
2 степень. Характеризуется образованием везикул с прозрачным содержимым,
вокруг которых образуются эритема и отек (рис. 7). Больные жалуются на кожный
зуд, жжение, появление волдырей на коже в течение первых двух дней. В местах
обморожения -сохраняются интенсивные боли, а отек распространяется за
пределы пораженной области. Как правило, полное выздоровление происходит в
течение 3-4 недель.
3 степень. На фоне более глубокого повреждения тканей образуются везикулы
(пузыри) с геморрагическим (кровянистым) содержимым из-за повреждения
конечных сосудистых сетей дермы и нижележащего сосудистого сплетения (рис. 8).
Пациент страдает от невыносимой длительной боли. Кожные покровы в
окружающих зону поражения становятся багрово-синюшной окраски. Волдыри
образуются редко, отек выражен, выходит за пределы поражения кожи. Все виды
чувствительности отсутствуют. Происходит омертвление кожи и подкожного
жира. Мертвые ткани становятся черными, отделяются от жизнеспособных
тканей, где и возникают очаги нагноения. Образовавшийся дефект тканей
заживает по типу вторичного натяжения тканей в течение 40-60 суток.
4 степень. Поражение охватывает всю толщину кожи и распространяется на
подкожную клетчатку и нижележащие ткани с образованием множественного и
глубокого некроза (рис. 9). В первые дни он не сильно отличается от обморожения
третьей степени, однако боль может быть или очень интенсивной, или почти
отсутствовать. Самопроизвольное отторжение отмерших тканей
задерживается надолго, часто осложняется гнойной инфекцией. Развивается сухая
или влажная гангрена пораженного участка или анатомической области (органа).
4.ОКАЗАНИЕ ПЕРВОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОТМОРОЖЕНИЯХ.
Действия при оказании первой медицинской помощи различаются в зависимости от
степени отморожения, наличия общего охлаждения организма, возраста и
сопутствующих заболеваний.
При отморожении обычно применяют старые методы, которые порой еще больше
вредят организму – растирание шерстяной тканью, снегом. Это ни в коем случае
нельзя делать! Если глубоко промороженные ткани растирать тканью или
снегом, то нарушится целостность клеток промерзших участков кожи, что
приводит к раздражению, ссадинам, кровоподтекам, мокнущим ранам и нарывам.
Кроме того, нельзя опускать обмороженную конечность в теплую воду – даже
комнатной температуры. Это связано с тем, что промерзший слой быстро
оттает, в нем возобновятся кровоснабжение и другие биологические процессы, но в
более глубоких слоях промерзшей кожи более длительно сохраняется минусовая
температура, и этот участок как бы «отрежет» оттаявший верхний слой от
всего организма. Может произойти омертвение верхнего участка или всей
конечности.
Первая помощь состоит в прекращении охлаждения, согревании конечности,
восстановления кровообращения в поражённых холодом тканях и предупреждения
развития инфекции. Первое, что надо сделать при признаках отморожения —
доставить пострадавшего в ближайшее тёплое помещение, снять промёрзшую обувь,
носки, перчатки. Постепенно согревать сухим теплом. На пораженную поверхность
наложить специальную термоизолирующую повязку (повязка Голомидова) – вначале
пораженный участок бинтуют, затем укутывают толстым слоем ваты, поверх которой
необходимо наложить слой полиэтилена, клеенки; после чего пострадавший участок с
повязкой заворачивается в шерстяную ткань (шарф, платок, одеяло) (рис.10).
При отморожении I степени охлаждённые участки следует согреть до покраснения
тёплыми руками, лёгким массажем, а затем наложить ватно-марлевую повязку.
При отморожении II—IV степени быстрое согревание, массаж или растирание
делать не следует. Наложите на поражённую поверхность теплоизолирующую
повязку (слой марли, толстый слой ваты, вновь слой марли, а сверху клеёнку или
прорезиненную ткань). Поражённые конечности фиксируют с помощью подручных
средств (дощечка, кусок фанеры, плотный картон), накладывая и прибинтовывая
их поверх повязки. В качестве теплоизолирующего материала можно использовать
верхнюю одежду и прочее. Пострадавшим дают горячее питьё, горячую пищу, по
таблетке аспирина, анальгина.
Что запрещено делать при обморожении:
1. Давать пить спиртные напитки. Несмотря на то, что на фоне приема алкоголя
человек испытывает субъективное улучшение, степень переохлаждения обычно
усугубляется. Связано это с тем, что под действием спирта происходит
расширение периферических сосудов, и потеря тепла лишь усиливается.
2. Слишком быстро согревать пациента или растирать его, так как эти действия
увеличивают область некроза за счет механического повреждения и
распространения токсических веществ.
3. Вопреки распространенному мнению, не рекомендуется при обморожении
растирать кожу с использованием снега.
4. Вскрывать пузыри и обрабатывать их антисептиком, так как при этом
открываются входные ворота для инфекции.
Если вовремя оказать необходимую первую помощь при обморожении, а затем
доставить пациента в больницу, то можно спасти здоровье, а иногда и жизнь
пострадавшего.